8/16/2019 Formulir Pendaftaran Workshop Jendela Sinema2

1/1

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama LengkapNama Panggilan

Tempat & Tgl Lahir 

Minat Utama

Minat Lainnya

 Alamat Terakhir 

 Alamat Kontak / Telp Rmah

!andphone

Pin ""

Twitter /

#a$ebook /

%A

 

mail

Membawa 'amera () Merek

*) jika tidak membawa,

  kosongkan saja

Type

*mlah

Menda+tarkan diri ,ebagai PESERTA WORKSHOP ‘NGEBUBURIT’ BIKIN FILM PENDEK FIKSI–

JENDELA SINEMA 2016  yang akan di,elenggarakan pada tanggal 25-26 Ju! 2016  di Ala "P

S-M 'itra .'itra #ilm & Telei,ion S$hool)0 1ed 2PP!U3 .,amping Pa,ar #e,tial)0 Lt "a,ement0 *l

!R Ra,na Said0 Kningan0 *akarta Selatan4

-engan ini ,aya menyatakan ber,edia +ilm pendek +ik,i ha,il work,hop ntk dipload di yotbe0

dan *endela Sinema pemilik hak $ipta +ilm pendek ter,ebt4

Kontrib,i kepe,ertaan ,ebe,ar R" 200#000$- .da at, rib rpiah):  Tran,+er melali "ank "'A0 No4Rek: 5678798685;0 a/n: Krniawan Todi

.bukti transfer dikirim melalui inbox FB Kurniawan Todi / SMS-! "#$ %&' &(& +( dan ditunjukkan saat

mengadiri workso). 

-emikian +ormlir penda+taran ini ,aya i,i dengan ,ebenar