FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA SERTIFIKASI Tugas tambahan : Kepala Madrasah Wakil Kepala Lainnya ......

download FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA SERTIFIKASI Tugas tambahan : Kepala Madrasah Wakil Kepala Lainnya ... BAGI GURU DAN PENGAWAS PAI DALAM JABATAN TAHUN 2013 Sebelum mengisi Formulir, ...

of 5

  • date post

    08-Feb-2018
  • Category

    Documents

  • view

    221
  • download

    4

Embed Size (px)

Transcript of FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA SERTIFIKASI Tugas tambahan : Kepala Madrasah Wakil Kepala Lainnya ......

  • FORM 2

    PROVINSI :

    KABUPATEN/KOTA (coret yang tidak sesuai) :

    1 Nama lengkap (sesuai ijazah) :

    2 Gelar akademik :

    3 Tempat, tgl lahir : . , / /

    4 Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan

    5 Nama gadis ibu kandung :

    6 NIP (bagi PNS) :

    7 NUPTK (harus diisi) :

    8 Nama SEKOLAH SATMINKAL :

    9 Alama SEKOLAH SATMINKAL

    a Jalan, RT/RW :

    b Kelurahan :

    c Kecamatan :

    d Kabuaten/Kota (coret yang tidak sesuai) :

    e Telepon/Faksimili :

    10 Pendidikan Terakhir

    a SLTA, Jurusan : Lulus Tahun Nama SLTA

    b D-1, Jurusan : Lulus Tahun Nama PT

    c D-2, Jurusan : Lulus Tahun Nama PT

    d D-3, Jurusan : Lulus Tahun Nama PT

    e S-1, Jurusan : Lulus Tahun Nama PT

    f S-2, Jurusan : Lulus Tahun Nama PT

    g S-3, Jurusan : Lulus Tahun Nama PT

    h Akta yang dimiliki . : II III IV

    11 Pertama Kali Menjadi Guru : Mulai / /

    12 Menjadi Guru pada SATMINKAL : Mulai / /

    13 Diangkat sebagai CPNS : Mulai / /

    14 Diangkat PNS : Mulai / /

    15 Golongan pangkat sekarang : /

    16 Status kepegawaian : PNS Kementerian Agama PNS Diknas PNS Pemda

    Non PNS

    17 Tugas tambahan : Kepala Madrasah Wakil Kepala Lainnya

    18 Beban mengajar per minggu : JTM pada satminkal JTM pada Sekolah lain

    19 Alamat rumah (sesuai KTP)

    a Jalan :

    b Kelurahan :

    c Kabupaten/Kota (coret yang tidak sesuai) :

    d Telepon :

    e Email :

    Mengetahui/menyetujui : Mengetahui/menyetujui : Guru/Calon Peserta

    Kasi PAIS Kepala Sekolah .

    Kantor Kemenag. .

    (..) (..) (..)

    Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap data yang tercantum, dan menyatakan dengan sebenarnya bahwa

    data yang tercantum dalam formulir ini adalah benar dan lengkap

    FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA SERTIFIKASI

    BAGI GURU DAN PENGAWAS PAI DALAM JABATAN TAHUN 2013

    Sebelum mengisi Formulir, bacalah PEDOMAN PENGISIAN secara seksama!PERHATIAN!

    .....