FORMULIR PENDAFTARAN

LOMBA HARI GIZI & PEKAN SARAPAN NASIONAL 2015

a. Nama Lengkap :…………………………………………………………….

b. Perlombaan : …………………………………………………………….

c. Jumlah Karya : …………………………………………………………….

d. Alamat :…………………………………………………………….

- Kota :…………………………………………………………….

- Kode Pos :……………………………………………………………

e. No. Telp/HP :…………………………………………………………….

f. Alamat e-mail :…………………………………………………………….

g. Status

(Lingkari salah satu) : 1. Pelajar

2. Mahasiswa

3. Umum

f. Asal Institusi : …………………………................………………...........

Saya menyatakan bahwa saya bermaksud untuk mendaftarkan diri dalam lomba Hari Gizi

& Pekan Sarapan Nasional 2015 ini. Saya bersedia mematuhi semua peraturan dalam

lomba Hari Gizi & Pekan Sarapan Nasional 2015. Informasi dalam pendaftaran ini saya isi

dengan sebenar-benarnya.

..............................,............................ 2015

(Nama lengkap)