FORMULIR PENDAFTARAN CALON SISWA BARUsmkn2sampit.sch.id/.../2014/04/Form-PSB-Prestasi.docx · Web...
2
Form PM. 7.5.1/L1 Rev.0 FORMULIR PENDAFTARAN CALON SISWA BARU TAHUN PELAJARAN 2014/2015 A. KETERANGAN PRIBADI 1. Nama : ....................................................... 2. JenisKelamin : ....................................................... 3. Tempat/ TanggalLahir : ....................................................... 4. Agama : ....................................................... 5. AlamatAsal : ....................................................... 6. AlamatSekarang : ....................................................... 7. No. Telepon/HP : ....................................................... B. PENDIDIKAN 1. Sekolah Asal : ....................................................... 2. Ijazah Terakhir : ....................................................... 3. Tanggal/ No. STK : ....................................................... 4. Alamat Sekolah : ....................................................... C. ORANG TUA 1. Nama Orang Tua : a. Ayah : .................................................................................... b. Ibu : .......................................................... .......................... 2. Pekerjaan Orang Tua : ....................................................... 3. Keadaan Orang Tua : a. Ayah : Masih Hidup/ Sudah Meninggal b. Ibu : Masih Hidup/ Sudah Meninggal 4. Alamat Orang Tua : ....................................................... 5. Nama Wali Siswa : ....................................................... 6. Alamat Wali : ....................................................... 7. No. Telepon/HP : ....................................................... D. SYARAT-SYARAT DAN YANG DILAMPIRKAN 1. Persyaratan Tetap : No Syarat-syarat Banyak Ada Tidak Ada 1 Surat Keterangan Aktif 1 Lembar 2. Foto copyPiagam penghargaan (Tk.Kabupaten/Provinsi/Nasional) 1 Lembar 3. Pas Photo ukuran3x4 Cmhitamputih 2 Lembar 4. Surat Keterangan Berbadan Sehat dari dokter/puskesmas/RSUD 1 Lembar 5. Foto copyRaportKelas1-3 (semester I –V) yang dilegalisir 1 Lembar 2. Test Fisik No. Keadaan Fisik Data Fisik Keterangan 1. Tato Ya Tidak 2. Tindik Ya Tidak 3. Tinggi Badan ... Cm. 4. Berat Badan ... Kg.
Transcript of FORMULIR PENDAFTARAN CALON SISWA BARUsmkn2sampit.sch.id/.../2014/04/Form-PSB-Prestasi.docx · Web...
Form PM. 7.5.1/L1 Rev.0
FORMULIR PENDAFTARAN CALON SISWA BARU
TAHUN PELAJARAN 2014/2015
A. KETERANGAN PRIBADI1. Nama : ....................................................................................................................................2. JenisKelamin : ....................................................................................................................................3. Tempat/ TanggalLahir : ....................................................................................................................................4. Agama : ....................................................................................................................................5. AlamatAsal : ....................................................................................................................................6. AlamatSekarang : ....................................................................................................................................7. No. Telepon/HP : ....................................................................................................................................
B. PENDIDIKAN1. Sekolah Asal : ....................................................................................................................................2. Ijazah Terakhir : ....................................................................................................................................3. Tanggal/ No. STK : ....................................................................................................................................4. Alamat Sekolah : ....................................................................................................................................
C. ORANG TUA1. Nama Orang Tua : a. Ayah : ....................................................................................
b. Ibu : ....................................................................................2. Pekerjaan Orang Tua : ....................................................................................................................................3. Keadaan Orang Tua : a. Ayah : Masih Hidup/ Sudah Meninggal
b. Ibu : Masih Hidup/ Sudah Meninggal4. Alamat Orang Tua : ....................................................................................................................................5. Nama Wali Siswa : ....................................................................................................................................6. Alamat Wali : ....................................................................................................................................7. No. Telepon/HP : ....................................................................................................................................
D. SYARAT-SYARAT DAN YANG DILAMPIRKAN1. Persyaratan Tetap :
No Syarat-syarat Banyak Ada Tidak Ada1 Surat Keterangan Aktif 1 Lembar
2. Foto copyPiagam penghargaan (Tk.Kabupaten/Provinsi/Nasional) 1 Lembar
3. Pas Photo ukuran3x4 Cmhitamputih 2 Lembar
4. Surat Keterangan Berbadan Sehat dari dokter/puskesmas/RSUD 1 Lembar
5. Foto copyRaportKelas1-3 (semester I –V) yang dilegalisir 1 Lembar
2. Test FisikNo. Keadaan Fisik Data Fisik Keterangan
1. Tato Ya Tidak
2. Tindik Ya Tidak
3. Tinggi Badan ... Cm.
4. Berat Badan ... Kg.
Catatan- Mengisi tabel/ Kolom ada/ tidak ada adalah panitia PSB- Mengisi Data Pribadi harus sesuai dengan ijazah / STK / SKHU SMP- Calon siswa hanya mengisi data bagian atas, tandatangan wali/ orangtua dan calon siswa
Sampit,……………………….Mengetahui,
Orang Tua/Wali Calon Siswa,
(………………………………) (……………………………..)
