FORMULIR PAKET KREATIF

Formulir 1

USULAN KEPALA KELUARGA MENJADI PENERIMA

PAKET KREATIF PENYULUH (PKP)

I. Identitas Kepala Keluarga (KK) FOTO

a. N a m a :

b. Jenis Kelamin : laki-laki perempuan

c. Tempat/Tanggal Lahir :

d. Alamat :

e. Jumlah Anggota Keluarga :

f. Penghasilan/bulan (Rp) :

g. Pengeluaran/bulan (Rp) :

II. Usaha

a. Jenis Usaha Produktif :

b. Putaran Usaha : hari minggu bulan musim

c. Rencana Biaya Usaha :

d. Perkiraan Hasil Usaha :

e. Sektor : Pertanian Perikanan Kehutanan

Bersama ini Kami mengusulkan untuk dapat melaksanakan Kegiatan Pengentasan Pelaku Utama (Petani) Miskin melalui Paket Kreatif Penyuluh (PKP) 2014, dan seluruh data yang diisi dinyatakan benar apa adanya (Fotocopy KTP terlampir).

Kepala Keluarga

ttd.

( )

Diketahui,

Kepala Desa/Lurah Kepala BP3K

ttd. ttd.

( ) ( )

Formulir 2

DATA DASAR PENYULUH PENDAMPING

KEGIATAN PENGENTASAN PELAKU UTAMA (PETANI) MISKIN

MELALUI PAKET KREATIF PENYULUH

FOTO

1. Nama Penyuluh Pendamping :

2. Tempat/Tanggal Lahir :

3. Jenis Kelamin :

4. Agama :

5. Status Pernikahan :

6. Status Penyuluh :

7. Sektor :

8. Alamat :

9. No. Telepon/HP :

10. Pendidikan Terakhir :

11. Wilayah Kerja :

12. KK yang didampingi :

No Nama Kepala Keluarga Alamat sesuai KTP Keterangan

1

2

3

4

5

6

.

13. Nomor Rekening :

14. Bank Penerima : BPD Cabang.........................

(Sertakan Fotokopi Buku Rekening)

Penyuluh Pendamping

Ttd.

( )

Formulir 3

RENCANA USAHA KELUARGAKEGIATAN PENGENTASAN PELAKU UTAMA (PETANI) MISKIN

MELALUI PAKET KREATIF PENYULUH

1. N a m a :

2. Jenis Kelamin : laki-laki perempuan

3. Tempat/Tanggal Lahir :

4. Alamat :

5. Jumlah Anggota Keluarga :

No Usaha Produktif Satuan Volume (Ha, Ekor, dll)

Nilai (Rp)

I. Budidaya (on-farm)1.1. Tanaman Pangan1.2. Hortikultura1.3. Peternakan1.4. Perkebunan 1.5. Perikanan1.6. Kehutanan

II. Non Budidaya (of-farm)2.1. Industri Rumah Tangga2.2. Pemasaran Hasil Skala Mikro (bakulan, dll)2.3. Usaha Lain Berbasis Pertanian, Perikanan dan Kehutanan

6. Jenis Usaha Produktif yang akan dilaksanakan (Penjelasan Tabel Diatas) adalah

:...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................7. Putaran Usaha : hari minggu bulan musim

8. Rencana Biaya Usaha :

9. Perkiraan Hasil Usaha :

10. Langkah-langkah kegiatan usaha tani yang akan dilakukan

......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Mengetahui, Penyuluh Pendamping

Kepala BP3K,

Ttd. Ttd

( .................... ) (.........................)

Mengetahui,

Kepala BP4K,

Ttd (......................)

Formulir 4

Nama Penyuluh Pendamping :Desa/Kelurahan :Kecamatan :Kabupaten/Kota :

REKAPITULASI RENCANA USAHA KELUARGA..................., ..................... 2014Kepada Yth.Kepala Sekretariat Badan Koordinasi Penyuluhan Provinsi Sulawesi Selatan

di –Makassar

Sesuai dengan Keputusan Gubernur Sulawesi Selatan Nomor ............. tanggal ............. tentang Penetapan Kepala Keluarga sebagai Penerima Paket Bahan Percontohan Kegiatan Pengentasan Pelaku Utama (Petani) Miskin melalui Paket Kreatif Penyuluh. Paket Bahan Percontohan senilai Rp 1.250.000 (Satu Juta Dua Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah) sesuai Rencana Usaha Keluarga terlampir dengan rekapitulasi kegiatan sebagai berikut :No Nama Kepala Keluarga Kegiatan Jumlah Unit Jumlah (Rupiah)1 12500002 12500003 12500004 12500005 12500006 1250000

Total 7500000

Selanjutnya kegiatan tersebut akan dilaksanakan sesuai dengan Mekanisme yang telah ditetapkan dalam Petunjuk Pelaksanaan Kegiatan Pengentasan Paket Kreatif Penyuluh (PKP). Dana Paket Percontohan tersebut agar dipindahbukukan ke rekening Penyuluh Pendamping sebagai berikut :Nama Penyuluh Pendamping : ............................ Yang berkedudukan di :

Desa/Kelurahan : ............................. Kecamatan : ............................. Kabupaten/Kota : ............................. Provinsi : Sulawesi Selatan

Pada Bank BPD Cabang : ............................. Dengan Nomor Rekening : .............................

MENGETAHUI/ MENYETUJUI PENYULUH PENDAMPINGKepala BP3K............................................................. .....................................Pangkat............................. Pangkat.......................NIP. ................................... NIP................................

MENYETUJUIKepala Badan/Kantor/ Dinas Pelaksana Penyuluhan Kabupaten

..........................................Pangkat.............................NIP. ...................................

Formulir 5.LAPORAN PENYULUH PENDAMPING

KEGIATAN PENGENTASAN PELAKU UTAMA (PETANI) MISKIN MELALUI PAKET KREATIF PENYULUH TAHUN 2014

1. Nama Penyuluh :

2. Wilayah Kerja :Desa/Kelurahan..........................Kecamatan

3. Kabupaten/Kota :

4. Triwulan :

No Nama KK Usaha Produktif Perkembangan Kegiatan

Permasalahan

123456

Mengetahui Penyuluh Pendamping

Kepala BP3K

................................... ......................................

Pangkat Pangkat

NIP NIP

Mengetahui,

Kepala Badan/Kantor/Dinas Pelaksana Penyuluhan

Pangkat...................

NIP.........................

Lampiran 6. Laporan Akhir

OUTLINE LAPORAN AKHIR

Pengantar Kepala Bp4K

BAB. I PENDAHULUAN

LATAR BELAKANG

RUANG LINGKUP

BAB.II.PELAKSANAAN PAKET KREATIF PENYULUHAN

WILAYAH KERJA PENYULUH

KK YANG DIDAMPINGI/JENIS USAHA

MEKANISME PENDAMPINGAN (TEKNOLOGI)

REALISASI KEGIATAN FISIK/KEUANGAN

BAB.III. EVALUASI PKP

EVALUASI BULANAN/AKHIR TAHUN {Penghasilan dan Pengeluaran

perbulan tahun 2014}

BAB. IV PENUTUP

DAMPAK PELAKSANAAN KEGIATAN

SARAN -SARAN

LAMPIRAN

DOKUMENTASI FOTO

KUITANSI PEMBELIAN BAHAN PERCONTOHAN (UNTUK 6 KK)

TANDA TERIMA BAHAN PERCONTOHAN DARI PENYULUH KE 6 KK

(MENGETAHUI KEPALA BP3K)

Lampiran 7

Kegiatan: Pengentasan Pelaku Utama (Petani) Kelompok : Belanja Bahan Percontohan Miskin Melalui Paket Kreatif Penyuluh Tanggal :

(2.01.04.05.01) No. Buku :Kode Rekening:5.2.2.02.06

Tahun Anggaran : 2014

KWITANSINo : ..................................

Sudah Terima dari: Bendahara Pengeluaran DPA-SKPD

Sekretariat Badan Koordinasi Penyuluhan Provinsi Sulawesi Selatan

Uang Sejumlah : Rp. 7.500.000,-.

Untuk Pembayaran : Belanja Bahan Percontohan Paket Kreatif untuk 6 KK sebagai

berikut :

No Nama Kepala Keluarga Alamat sesuai KTP Kecamatan Kabupaten

1

2

3

4

5

6

Terbilang : Tujuh Juta Lima Ratus Ribu Rupiah

......................., ...............................2014

Mengetahui/Menyetujui, Yang menerima,Kepala BP4K (diparaf Kepala BP3K) Penyuluh Pendamping

................................... ..........................................NIP. ........................... ..........................................

Setuju dibayar, Telah Dibayar LunasPengguna Anggaran, Bendahara Pengeluaran

Dr.Ir. H. Achmar Manring, MS Andi Asni, S.Sos, MMNIP. 19570820 198303 1 026 NIP. 19691113 198903 2 001Lampiran.8

Kegiatan: Pengentasan Pelaku Utama (Petani) Kelompok : Belanja Jasa Kantor Miskin Melalui Paket Kreatif Penyuluh Tanggal :

(2.01.04.05.01) No. Buku :Kode Rekening :5.2.2.03.12


KWITANSINo : ..................................




Untuk Pembayaran : Belanja Transport Penyuluh Pendamping

Paket Kreatif Penyuluh Tahun 2014 Desa.............. Kecamatan...................Kabupaten............

(Rekapitulasi per bulan Terlampir)

Terbilang : Satu Juta Dua Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

......................., ...............................2014


................................... ..........................................NIP. ........................... ..........................................


Dr.Ir. H. Achmar Manring, MS Andi Asni, S.Sos, MMNIP. 19570820 198303 1 026 NIP. 19691113 198903 2 001

Lampiran Kuitansi Transportasi Penyuluh Pendamping

Rekapitulasi Transportasi per bulan Penyuluh Pendamping

Kegiatan Pengentasan Pelaku Utama Miskin Melalui Paket Kreatif Penyuluh

Nama Penyuluh Pendamping : Desa :Kecamatan :Kabupaten :

No Bulan Tahun 2014 Jumlah Yang Dibayarkan (Rp)

Tanda Tangan Keterangan

1 Maret 250.000,- 1.

2 April 250.000,- 2.

3 Mei 250.000,- 3.

4 Juni 250.000,- 4.

5 Juli 250.000,- 5.

J U M L A H

1.250.000,-

Lampiran.8.1

Kegiatan: Pengentasan Pelaku Utama (Petani) Kelompok : Belanja Jasa Kantor Miskin Melalui Paket Kreatif Penyuluh Tanggal :

(2.01.04.05.01) No. Buku :Kode Rekening :5.2.2.03.12


KWITANSINo : ..................................




Untuk Pembayaran : Belanja Transport Penyuluh Pendamping

Paket Kreatif Penyuluh Tahun 2014 Desa.............. Kecamatan...................Kabupaten............

(Rekapitulasi per bulan Terlampir)

Terbilang : Satu Juta Dua Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

......................., ...............................2014


................................... ..........................................NIP. ........................... ..........................................


Dr.Ir. H. Achmar Manring, MS Andi Asni, S.Sos, MMNIP. 19570820 198303 1 026 NIP. 19691113 198903 2 001

Lampiran Kuitansi Transportasi Penyuluh Pendamping

Rekapitulasi Transportasi per bulan Penyuluh Pendamping Kegiatan Pengentasan Pelaku Utama Miskin Melalui Paket Kreatif Penyuluh

Nama Penyuluh Pendamping : Desa :Kecamatan :Kabupaten :

No Bulan Tahun 2014 Jumlah Yang Dibayarkan (Rp)

Tanda Tangan Keterangan

6 Agustus 250.000.- 6.

7 September 250.000. 7.

8 Oktober 250.000. 8.

9 November 250.000. 9.

10 Desember 250.000. 10.

J U M LAH 1.250.000

Lampiran 9

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Pada hari ini ........... tanggal ................. Bulan ..................... Tahun ................., kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Dr. Ir.H.Achmar Manring, MSNIP : 19570820 198303 1 026Jabatan : Kepala Sekretariat Badan Koordinasi Penyuluhan

Provinsi Sulawesi SelatanAlamat : Jalan Dr.Ratulangi No. 47 A MakassarSelanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2. Nama : ...............................................Jabatan : Penyuluh Pendamping Desa..............Kecamatan..........Kabupaten......Alamat : ..............................................

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA telah membayar Dana Paket Bahan Percontohan Paket Kreatif Penyuluh kepada PIHAK KEDUA sebesar Rp. 7.500.000 (Tujuh Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) untuk 6 (enam) KK yakni :

No Nama Kepala Keluarga Alamat sesuai KTP

1

2

3

4

5

6

sesuai dengan Rencana Usaha Keluarga dan PIHAK KEDUA menerima pembayaran dari PIHAK PERTAMA sejumlah tersebut di atas.Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMAPenyuluh Pendamping Kepala Sekretariat Badan Koordinasi

Penyuluhan Provinsi Sulawesi Selatan

............................................. .................................................Pangkat............................... Pangkat..................................NIP....................................... NIP. .........................................

Lampiran 10.







PIHAK PERTAMA telah membayar Dana Transport Penyuluh Pendamping I Kegiatan Pengentasan Pelaku Utama (Petani) Miskin PIHAK KEDUA sebesar Rp. 1.250.000 (Satu Juta Dua Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah) dan PIHAK KEDUA menerima pembayaran dari PIHAK PERTAMA sejumlah tersebut di atas.Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.




Lampiran 10.a







PIHAK PERTAMA telah membayar Dana Transport Penyuluh Pendamping II Kegiatan Pengentasan Pelaku Utama (Petani) Miskin PIHAK KEDUA sebesar Rp. 1.250.000 (Satu Juta Dua Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah) dan PIHAK KEDUA menerima pembayaran dari PIHAK PERTAMA sejumlah tersebut di atas.Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.




Lampiran 11.

FAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

NamaNIPTempat Tanggal LahirPangkat/Gol Ruang Pekerjaan/Jabatan Alamat

::::::

…...................................................…...................................................….........................……………………….…................................................... ………………………………………............…...................................................

Dengan ini mengajukan FAKTA INTEGRITAS dengan landasan dan kesadaran saya sendiri dalam melaksanakan wewenang, Tugas Pokok dan Fungsi saya sebagai Penyuluh Pendamping Desa...........................Kecamatan ….................................., Kabupaten …........................Provinsi Sulawesi Selatan untuk :1. Bekerja dengan sungguh-sungguh, penuh rasa tanggung jawab dan berbuat yang terbaik

untuk kemajuan Sulawesi Selatan dengan mengerahkan semua kemampuan, potensi, keahlian serta kreatifitas yang saya miliki secara optimal sehingga dapat mewujudkan dan melaksanakan Kegiatan Pengentasan Pelaku Utama Miskin Melalui Paket Kreatif Penyuluhan.

2. Menghindarkan diri dari conflit of interest, dan berupaya untuk bersikap jujur, obyektif, transparan, akuntabel serta profesionalisme yang dapat bergerak cepat, cermat, akurat dalam menjalankan tugas dan pekerjaan sehari hari.

3. Memegang teguh dan berkomitmen tidak melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela apalagi merusak citra penyuluh.

4. Berupaya semaksimal mungkin untuk menjadi panutan dan suri tauladan dalam peningkatan penegakan hukum serta disiplin pada lingkungan kerja Balai Penyuluhan Pertanian, Perikanan dan Kehutanan

5. Berupaya menyamakan persepsi penyuluh dan SATU KORPS PENYULUH serta menempatkan penyuluh di garda depan dalam pembangunan pertanian, perikanan dan kehutanan

6. Patuh, taat dan setia serta loyal kepada Kepemimpinan Bapak DR. H. SYAHRUL YASIN LIMPO SH.,M.Si, MH. Sebagai Gubernur Sulawesi Selatan dan mendukung kepemimpinan saat ini dan kedepan demi kesinambungan Program Pemberdayaan Masyarakat khususnya pengentasan pelaku utama miskin. Demikian Fakta Integritas ini saya nyatakan dengan sebenarnya dan penuh kesadaran

serta tanpa paksaan dan penekanan dari pihak lain. Apabila di kemudian hari saya ingkar maka saya bersedia menanggung semua resiko dan sanksi yang terjadi.

….........., ………………..2014

LAMPIRAN 1. LAPORAN AKHIR

Mengetahui, Kepala Badan Pelaksana Penyuluhan Pertanian, Perikanan dan Kehutanan, Kabupaten Pinrang

…........................................................ NIP.....................................................

Yang Membuat,Penyuluh Pendamping

….............................................NIP...........................................

Menyaksikan,Kepala Sekretariat Badan Koordinasi Penyuluhan

Provinsi Sulawesi Selatan

DR.IR.H.ACHMAR MANRING.MSNip 19570820 198303 1 026

DOKUMENTASI FOTO


KUITANSI PEMBELIAN BAHAN PERCONTOHAN UNTUK 6 KK YANG MEMUAT :

NAMA BAHAN YANG DIBELI

HARGA PEMBELIAN

TGL PEMBELIAN

NAMA PENJUAL DAN TANDA TANGAN

NAMA TOKO (TEMPAT MEMBELI)

CAP/STEMPEL TOKO


TANDA TERIMA BAHAN PERCONTOHAN DARI PENYULUH PENDAMPING KE 6 KK

PENERIMA PAKET PERCONTOHAN

KEGIATAN PENGENTASAN PELAKU UTAMA MISKIN MELALUI PAKET KREATIF PENYULUH

TAHUN 2014

DESA :...........................

KECAMATAN :...........................

KABUPATEN :...........................

NO NAMA KEPALA KELUARGA

ALAMAT SESUAI KTP BAHAN PERCONTOHAN YANG DITERIMA

TGL TERIMA BAHAN

TANDA TANGAN

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

Mengetahui, Yang Menyerahkan,

Kepala Desa/Lurah Penyuluh Pendamping,

ttd ttd

(..............................) (.................................)

Mengetahui, Mengetahui,

Kepala BP3K, Kepala BP4K

ttd ttd

(................................) (......................................)

NIP............................ NIP...................................

email : [email protected]

[email protected]

FORMULIR PAKET KREATIF

Documents

Transcript of FORMULIR PAKET KREATIF