FORMULIR LHKPN MODEL KPK-A FORMAT · PDF fileIsikan Informasi yang akan anda berikan pada...

1.

2.

3.

4.

FORMULIR LHKPN MODEL KPK-A FORMAT EXCEL

Formulir LHKPN A Format excel ini dibuat untuk mempermudah dan memberi pilihan kepada pengguna dalam pengisianformulir LHKPN KPK A.

Peringatan 'Macro' pada saat membuka file ini bukanlah macro virus tapi macro yang kami gunakan dalam menyiapkan formulirLHKPN KPK A Fomat Excel ini. Anda bisa memilih option enable macro pada saat membuka file excel ini, hal ini diperlukanagar anda dapat mempergunakan fitur combo box yang sudah kami persiapkan.

Dilarang mengganti isi dan format formulir ini, bila mengganti dengan sengaja akan dikenakan sanksi pemalsuan dokumennegara.

Isikan Informasi yang akan anda berikan pada kolom yang sudah tersedia ( …… atau ).4.

5.

6.

c. Pada layar Move or Copy Sheet (lihat gambar disamping kanan), check Create a copy;d. Pada 'List Box' pilih halaman dimana halaman baru akan ditempatkan.

Isikan Informasi yang akan anda berikan pada kolom yang sudah tersedia ( …… atau ).

Untuk menambahkan halaman maka perintah yang harus dijalankan adalah:a. Pastikan anda berada dalam halaman (worksheet) yang ingin ditambahkan;b. Command : Edit > Move or Copy Sheet;

7. Open File.

Jika anda tidak dapat menjalankan combo box (kotak pilihan) maka anda harus merubah securitylevel dari excel anda dengan cara sbb:1. Simpan (save) file ke dalam harddisk kerja;2. Buka file dari harddisk;3. Jalankan command : Tools > Option > Security > Macro Security;4. Pilih Low Security Level;5. Save File;6. Close File;

PENGANTAR

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 Tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi, menegaskan bahwaKPK berwenang melaksanakan langkah atau upaya pencegahan antara lain dengan melakukan pendaftaran dan pemeriksaan terhadapLaporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara. Berkaitan dengan itu, Undang-undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang PenyelenggaraNegara yang Bersih dan Bebas dan Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme, mengamanatkan pula bahwa setiap Penyelenggara Negara wajibmelaporkan dan mengumumkan Harta Kekayaannya sebelum dan setelah memangku jabatan serta bersedia diperiksa kekayaannya

sebelum, selama, dan setelah menjabat.

Pemeriksaan Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara yang disampaikan kepada Komisi Pemberantasan Korupsi bertujuanuntuk mewujudkan Penyelenggara Negara yang mentaati asas-asas umum Penyelenggara Negara yang bebas dari praktek korupsi,

kolusi, dan nepotisme, serta perbuatan tercela Iainnya. Oleh karena itu setiap Penyelenggara Negara dituntut untuk melaporkankekayaannya melalui formulir LHKPN yang diisi secara jujur, benar, dan lengkap.

Pimpinan KPK ingin menggugah seluruh komponen anak bangsa, untuk berperan serta secara aktif memberantas korupsi guna

kekayaannya melalui formulir LHKPN yang diisi secara jujur, benar, dan lengkap.

mewujudkan Indonesia bebas dari korupsi. Tanpa kebersamaan mustahil Komisi ini dapat menunaikan misinya.

Semoga cita-cita, harapan serta upaya kita bersama untuk mewujudkan Indonesia bebas dan Korupsi dapat segera terwujud.

PIMPINAN KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI

REPUBLIK INDONESIA

A ALembar untuk KPK Lembar untuk Penyelenggara Negara

Atas Nama : Atas Nama :

Jabatan : Jabatan :

Bidang : Bidang :

KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSIREPUBLIK INDONESIA

TANDA TERIMA PENYERAHAN FORMULIRLAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA

(MODEL KPK-A)

NURUL KUMTIANAWATI, S.H.

PANITERA PENGGANTI

YUDIKATIF

KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI

TANDA TERIMA PENYERAHAN FORMULIRLAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA

REPUBLIK INDONESIA

(MODEL KPK-A)


PANITERA PENGGANTI

YUDIKATIFBidang : Bidang :

Lembaga : Lembaga :

Tingkat : X Tingkat : X

Unit Kerja : Unit Kerja :

Jabatan : Jabatan :

Alamat Kantor : Alamat Kantor :

No. Telepon : No. Telepon :

PENGADILAN AGAMA NGANJUK

MAHKAMAH AGUNG REPUBILK INDONESIA

YUDIKATIF

Yang menerima,

*) Coret yang tidak perlu

Jabatan :

Pusat Daerah

GATOT SUBROTONGANJUK

(0358) 323744


Yang menyerahkan,

PANITERA PENGGANTI

Yang menerima, Yang menyerahkan,Nganjuk, 26-09-2016 Nganjuk, 26-09-2016

Pusat Daerah


NGANJUK

(0358) 323744


GATOT SUBROTO

YUDIKATIF


PANITERA PENGGANTINURUL KUMTIANAWATI, S.H.

Jabatan :

No. Telepon : No. Telepon :


(0358) 323744 (0358) 323744


Halaman i

TIDAK DIPERJUALBELIKAN LHKPN MODEL KPK-A



FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARATANGGAL PELAPORAN :

Tgl. Bln. Thn.

2 6 0 9 2 0 1 6

LHKPN MODEL KPK-A

Halaman ii

1.

2.

PENYELENGGARA NEGARAYANG BERKEWAJIBAN MENGISI FORMULIR

LHKPN MODEL KPK-A

Formulir LHKPN Model KPK-A, diisi oleh Penyelenggara Negara yang berdasarkan Undang-Undang No. 28 tahun1999 tentang Penyelenggara Negara yang Bersih dan Bebas dari Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme dan atauPeraturan yang berlaku di lingkungan instansinya, berkewajiban untuk melaporkan dan mengumumkankekayaannya.

Formulir LHKPN Model KPK-A hanya diisi oleh Penyelenggara Negara, yang untuk pertama kalinya melaporkanHarta Kekayaannya.

2.

3. Bacalah Petunjuk Pengisian LHKPN Model KPK-A dengan teliti dan seksama sebelum mengisi formulir.

Formulir LHKPN Model KPK-A hanya diisi oleh Penyelenggara Negara, yang untuk pertama kalinya melaporkanHarta Kekayaannya.

LHKPN MODEL KPK-A

Halaman iii

COVER i

PENYELENGGARA NEGARA YANG BERKEWAJIBAN MENGISI FORMULIR LHKPN MODEL KPK-A ii

DAFTAR ISI iii

LEMBAR JABATAN iv

I. DATA PRIBADI 1

I.1. DATA PRIBADI 1

I.2. RIWAYAT JABATAN 2

II. DATA KELUARGA 3

II.1. DATA ISTRI/SUAMI 3

II.2. DATA ANAK YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN 4

II.3. DATA ANAK YANG TIDAK MENJADI TANGGUNGAN 5

III. HARTA KEKAYAAN 6

III.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) 6

III.2. HARTA BERGERAK 7

III.2.1. ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN LAINNYA 7

JumlahPENGANTAR Halaman

DAFTAR ISI

III.2.1. ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN LAINNYA 7

III.2.2. PERTERNAKAN, PERIKANAN, PERKEBUNAN, PERTANIAN, KEHUTANAN, PERTAMBANGAN DAN USAHA LAINNYA 8

III.2.3. HARTA BERGERAK LAINNYA 9

III.3. SURAT BERHARGA 10

III.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA 11

III.5. PIUTANG 12

III.6. HUTANG 13

IV. RINGKASAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA 14

V. PENGHASILAN PENYELENGGAR NEGARA 15

V.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER BULAN) 15

V.2. PENGHASILAN DARI KEKAYAAN YANG DIMILIKI (PER TAHUN) 15

V.3. PENGHASILAN DARI PROFESI/KEAHLIAN (PER TAHUN) 15

VI. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI PENYELENGGARA NEGARA 16

VI.1. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PEKERJAAN (PER BULAN) 16

VI.2. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PEROFESI/KEAHLIAN (PER TAHUN) 16

VII. PENGELUARAN 17

VIII. SURAT PERNYATAAN 18

IX. SURAT KUASA MENGUMUMKAN HARTA KEKAYAAN 19

X. SURAT KUASA 20

XI. LAMPIRAN SURAT KUASA 21

XII. SURAT KUASA PERSETUJUAN ATAS REKENING BERSAMA (JOINT ACCOUNT) 22XII. SURAT KUASA PERSETUJUAN ATAS REKENING BERSAMA (JOINT ACCOUNT) 22

XIII. SURAT PERNYATAAN TENTANG HARTA KEKAYAAN HIBAH/WARISAN/HADIAH 23

LHKPN MODEL KPK-A

Halaman iv


Pas FotoBerwarna

4 x 6Terbaru

TANGGAL PELAPORAN : 2 6 0 9 2 0 1 6

NOPEGNIPNRP NIPNRKLAINNYA


:

Eselon **) :

Tgl. Bln. Thn.

:

:


FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA

:


19831010 200904 2 013

PANITERA PENGGANTI



Nama

Nopeg/NIP/NRP/NRK *)

Jabatan

Unit Kerja

Lembaga

:

NIP


**) Jika ada

LHKPN MODEL KPK-A

Halaman ke 1 dari 23

1. Nama Lengkap :

2. Nomor KTP :

3. Jenis Kelamin : 2

4. Tempat/Tgl. Lahir : / - -

5. Pendidikan Tertinggi : 5 1. SD 2. SLTP 3. SLTA 4. SM/D3 5. S1/D4 6. S2/SP1 7. S3/SP2

6. Agama : 1 1. Islam 2. Kristen Protestan 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha 6. Lainnya

7. Status Perkawinan : 3 1. Kawin 2. Tidak Kawin 3. Janda/Duda

8. NPWP :

9. Alamat Pekerjaan

I. DATA PRIBADI

2. Perempuan1. Laki-laki

JOMBANG

I.1. DATA PRIBADI


5305015010830007

19 10 1983

9. Alamat Pekerjaan

Jalan : Nomor :

Kabupaten/Kota *) : Provinsi :

No. Telepon : Negara : Kode Pos

No. Fax : Email :

10. Alamat Rumah

Jalan : /

Desa/Kelurahan *) : Kecamatan :

Kabupaten/Kota *) : Provinsi :

No. Telepon : Negara : Kode Pos

No. HP : Email :

No. Fax :

[email protected]

[email protected]

GATOT SUBROTO

NGANJUK

TENGARAN

JOMBANG

614181

PETERONGAN

JAWA TIMUR

INDONESIA

RT/RW 007 003

(0358) 323744

JAWA TIMUR

INDONESIA

Keterangan : 1. Nama tidak disingkat & dicantumkan gelar. 2. Dilampirkan salinan foto copy KTP.

3. Dilampirkan salinan foto copy NPWP. *) Coret yang tidak perlu.

LHKPN MODEL KPK-A


10 05Tgl. Bln. Tgl. Bln.


I.2. RIWAYAT JABATAN *)

No. Jabatan Nama Instansi Nomor Surat KeputusanPeriode Jabatan

Terhitung Mulai Tanggal Sampai Dengan( Tgl - Bln - Thn ) ( Tgl - Bln - Thn )

Thn. Thn.

1 2 3 4 5 6

1. STAF KEPEGAWAIAN PENGADILAN AGAMA SOE W23-A/544/KP.003/V/SK/2010 2010

2. JURUSITA PENGGANTI PENGADILAN AGAMA SOE W23-A6/276.a/KP.04.6/VIII/2010 2010Thn. Thn.

3. STAF KEUANGAN PENGADILAN AGAMA KUPANG W23-A/777/KP.04.5/VIII/SK/2011 201112 08Tgl. Bln. Tgl. Bln.




Tgl. Bln. Tgl. Bln.

Thn. Thn.3. STAF KEUANGAN PENGADILAN AGAMA KUPANG W23-A/777/KP.04.5/VIII/SK/2011 2011

Thn. Thn.

4. STAF KEUANGAN PENGADILAN AGAMA JOMBANG 14/SEK/MTs.06.1/2015 2015Thn. Thn.

5. JURUSITA PENGGANTI PENGADILAN AGAMA JOMBANG W13-A13/1828/KP.04.6/IV/SK/2016 2015

Thn. Thn.

6. PANITERA PENGGANTI PENGADILAN AGAMA NGANJUK 1721/DJA/KP.04.6/SK/06/2016 2016Thn. Thn.

7.

Keterangan :*) Lampirkan salinan foto copy SK jabatan terakhir

7.

LHKPN MODEL KPK-A


Jl. No.

RT. RW.

Kelurahan/Desa **)

Kecamatan

Kab./Kota **)

Tgl. Bln. Tgl. Bln. Provinsi

...............

1.

Thn. Thn.

II. DATA KELUARGA *)

II.1. DATA ISTRI/SUAMI **)

Nama Istri/Suami**)

dan Foto1

Tempat / Tanggal Lahir (Tgl-Bln-Thn)

Tempat / Tanggal Nikah(Tgl-Bln-Thn)No. Jabatan / Pekerjaan Alamat Rumah

2 3 4 5 6

Jumlah : orang ***)

Foto2 x 3

Negara

Kode Pos

No. Telepon

Jl. No.

RT. RW.

Kelurahan/Desa **)

Kecamatan

Kab./Kota **)

Tgl. Bln. Tgl. Bln. Provinsi

Negara

Kode Pos

No. Telepon

2.

Thn. Thn.

1.

Foto2 x 3

No. Telepon

Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. ***) Isikan jumlah istri/suami yang dilaporkan.**) Coret yang tidak perlu.

2.

LHKPN MODEL KPK-A


Jl. No. 0

Nama Sekolah / Perguruan Tinggi :

RT. RW.

Kelurahan/Desa ***)

Kecamatan15 01 Alamat :Tgl. Bln. Kab./Kota ***)

Provinsi

No. Nama Anak / Jenis Kelamin /Status

Tempat / Tanggal Lahir(Tgl-Bln-Thn)

2013

2 3

NANDA CELVINCOH PRATAMAPUTRA KUPANG

II.2. DATA ANAK YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN *)

1. Thn.

7

Alamat RumahNama dan Alamat Sekolah /Perguruan Tinggi

0

1

Jumlah : 1 orang **)

3

54

TENGARAN

PETERONGAN

JOMBANG

JAWA TIMUR

INDONESIA

Foto2 x 3

Pria Pria NegaraWanitaKandung Kode PosTiri KandungAngkat No. Telepon

Jl. No.

Nama Sekolah / Perguruan Tinggi :

RT. RW.

Kelurahan/Desa ***)

KecamatanAlamat :

Tgl. Bln. Kab./Kota ***)

Provinsi

Negara

Pria Kode Pos

Tiri No. Telepon

Thn.2.

1.

INDONESIA

Foto2 x 3

Pria

Kandung

Tiri No. Telepon

Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan ***) Coret yang tidak perlu**) Isikan jumlah anak yang masih menjadi tanggungan yang dilaporkan

2.

LHKPN MODEL KPK-A


Jl. No.

RT. RW.

Kelurahan/Desa ***)

Kecamatan


Provinsi

Pria Negara

5

1.

1 2 3 4

Thn.

II.3. DATA ANAK YANG TIDAK MENJADI TANGGUNGAN *)

No. Nama Anak / Jenis Kelamin /Status

Tempat / Tanggal Lahir(Tgl-Bln-Thn) Pekerjaan dan Alamat Kantor Alamat Rumah

Jumlah : ............... orang **)

Foto2 x 3

Pria NegaraWanitaKandung Kode PosTiriAngkat No. Telepon

Jl. No.

RT. RW.

Kelurahan/Desa ***)

Kecamatan


Provinsi

Negara

Pria Kode Pos

Tiri No. Telepon

2. Thn.

1.

Foto2 x 3

Tiri No. Telepon

Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan ***) Coret yang tidak perlu**) Isikan jumlah anak yang tidak menjadi tanggungan yang dilaporkan

2.

LHKPN MODEL KPK-A


1234567

/

1. Yg Bersangkutan2. Isteri / Suami3. Anak4. Lainnya

Rp.

Rp.

s.d.

III. HARTA KEKAYAANIII.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)

Tanah

(m2)T =

Luas Tanah /Luas Bangunan /No. Surat Tanah

3

Rp.

Harga PerolehanNJOP Saat Pelaporan

(NJOP per m2 x Luas Tanah /Bangunan)

1 4 5 6 7

Dari

Asal UsulKekayaan 2)

Dari

TahunPerolehan

8

Jalan

s.d.

Lokasi / Alamat

2

RT/RW

No.Atas Nama /

Hubungan Keluarga 1)

B = (m2)

Rp.

1.

Kab./Kota *)

Provinsi

Negara

No. Surat Tanah

Kel./Desa *)

Kec. Bangunan

/

Keterangan : 1) Hubungan keluarga dengan Penyelenggara 2) Asal Usul kekayaan: *) Coret yang tidak perlu.1. Lampirkan salinan foto copy surat bukti kepemilikan. Negara: 1. Hasil Sendiri. 4. Hasil Sendiri dan Warisan. (Sertifikat / akte jual beli dan SPPT PBB terakhir pada masing-masing lokasi tanah). 1. Yang bersangkutan. 3. Anak. 2. Warisan. 5. Hasil Sendiri dan Hibah.

s.d.

Rp. Rp.

Rp.

s.d.

RT/RW

Kode Pos

Rp. 0

2. Jalan

Kel./Desa *)

Kec.

Kab./Kota *)

Negara

Provinsi No. Surat Tanah

(m2)

Rp.

Kode Pos

Sub Total / Total *)

Tanah

T = (m2)

Bangunan

Dari

s.d.

Dari

B =

1.

Negara

(Sertifikat / akte jual beli dan SPPT PBB terakhir pada masing-masing lokasi tanah). 1. Yang bersangkutan. 3. Anak. 2. Warisan. 5. Hasil Sendiri dan Hibah.2. Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. 2. Isteri / Suami. 4. Lainnya. 3. Hibah/Hadiah. 6. Warisan dan Hibah.

7. Hasil Sendiri, Warisan dan Hibah.

LHKPN MODEL KPK-A


1234567

Thn

Thn

Rp. Rp.

Rp.

Thn

3.

2. Rp.

Thn

1. Rp. Rp.

7 81 53 4 62

Nilai Perolehan Nilai Jual Saat PelaporanKode

Jenis 1)

III.2. HARTA BERGERAKIII.2.1. ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN LAINNYA

No. No. Polisi / Merek / Model / TahunPembuatan

Atas Nama /Hubungan Keluarga 2)


TahunPerolehan

Kode Jenis 1): 1. Kapal Laut 2. Pesawat Udara 3. Mobil 4. Sepeda Motor 5. Alat Transportasi Lainnya 6. Mesin Lainnya

Thn

Thn

Thn

Keterangan : 2) Hubungan keluarga dengan Penyelenggara 3) Asal Usul kekayaan:1. Lampirkan salinan foto copy surat bukti kepemilikan (BPKB dan STNK). Negara: 1. Hasil Sendiri. 4. Hasil Sendiri dan Warisan.

2. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. 1. Yang bersangkutan. 2. Warisan. 5. Hasil Sendiri dan Hibah.

2. Isteri / Suami. 3. Hibah/Hadiah. 6. Warisan dan Hibah.

1. Yg Bersangkutan*) Coret yang tidak perlu. 3. Anak. 7. Hasil Sendiri, Warisan dan Hibah.

2. Isteri / Suami 4. Lainnya.

3. Anak

5.

Rp. Rp.

Rp. Rp.

Rp. Rp.3.

Rp. 0Sub Total / Total *)

Thn

Thn

4.

Thn

3. Anak4. Lainnya

LHKPN MODEL KPK-A


Kode Jenis 1): 1. Perternakan (ekor) 2. Perikanan (ton/kg) 3. Perkebunan (ton/m3) 4. Pertanian (ton/m3) 5. Kehutanan (ton/m3) 6. Pertambangan (ton) 7. Usaha Lainnya

1234567


1. Milik2. Sewa3. Garapan4. Lainnya

TahunPerolehan

III.2.2. PETERNAKAN, PERIKANAN, PERKEBUNAN, PERTANIAN, KEHUTANAN, PERTAMBANGAN DAN USAHA LAINNYA *)

101 2 6 74 9

s.d.

No.Kode

Jenis 1)Atas Nama /

Hubungan Keluarga 3)Asal Usul

Kekayaan 4)Status Lahan /

Tempat Usaha 2)Nama Jenis Nilai Saat Pelaporan

Dari

1.

2.

Dari

/

Dari

/s.d.

3

Jumlah /Satuan

8

Lokasi / Negara

5

Rp.

Rp.

Keterangan : 2) Status Lahan: 3) Hubungan keluarga dengan Penyelenggara 4) Asal Usul kekayaan:1. Lampirkan salinan copy surat bukti kepemilikan. 1. Milik. Negara: 1. Hasil Sendiri. 4. Hasil Sendiri dan Warisan.2. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. 2. Sewa. 1. Yang bersangkutan. 2. Warisan. 5. Hasil Sendiri dan Hibah.

3. Garapan. 2. Isteri / Suami. 3. Hibah/Hadiah. 6. Warisan dan Hibah.*) Coret yang tidak perlu. 4. Lainnya. 3. Anak. 7. Hasil Sendiri, Warisan dan Hibah.

5.

Dari

/s.d.

3.

Dari

/4.

Rp. 0Sub Total / Total *)

s.d.

Dari

/s.d.

Rp.

Rp.

Rp.

3. Garapan. 2. Isteri / Suami. 3. Hibah/Hadiah. 6. Warisan dan Hibah.*) Coret yang tidak perlu. 4. Lainnya. 3. Anak. 7. Hasil Sendiri, Warisan dan Hibah.

4. Lainnya.

LHKPN MODEL KPK-A


1 Kode Jenis 1): 1. Logam Mulia 2. Batu Mulia 3. Barang-barang Seni dan Antik 4. Benda Bergerak Lainnya

2 1.1. Emas Batangan 2.1. Intan 3.1. Barang-barang seni 4.1. Perabotan Rumah Tangga

3 1.2. Emas Perhiasan 2.2. Berlian 3.2. Barang-barang antik 4.2. Barang Elektronik

4 1.3. Platina Batangan 2.3. Batu Mulia Lainnya 4.3. Alat Musik / Olah Raga

5 1.4. Platina Perhiasan 4.4. Benda Bergerak lainnya

6 1.5. Logam Mulia Lainnya

7


1.1.1.2.1.3.1.4.1.5.2.1.

1.

Nilai Jual Saat Pelaporan

Dari

9

Rp.

s.d.

Harga Perolehan

8

Rp.

III.2.3. HARTA BERGERAK LAINNYA

1 2 3 4 5 6 7

No.Kode

Jenis 1)Nama HartaKekayaan


Asal UsulKekayaan 3) Jumlah / Satuan Tahun

Perolehan

/

Dari

2.1.2.2.2.3.3.1.3.2.4.1.4.2.4.3.4.4.

Keterangan : 2) Hubungan keluarga dengan Penyelenggara 3) Asal Usul kekayaan:Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. Negara: 1. Hasil Sendiri. 4. Hasil Sendiri dan Warisan.

1. Yang bersangkutan. 2. Warisan. 5. Hasil Sendiri dan Hibah. 2. Isteri / Suami. 3. Hibah/Hadiah. 6. Warisan dan Hibah.

2.

3.

4.

Rp.

Dari

0

/

Dari

s.d.

Rp.Rp.

s.d.

Rp.Rp.

s.d.

Rp.Rp.

Dari

/

/


2. Isteri / Suami. 3. Hibah/Hadiah. 6. Warisan dan Hibah.*) Coret yang tidak perlu. 3. Anak. 7. Hasil Sendiri, Warisan dan Hibah.

4. Lainnya.

LHKPN MODEL KPK-A


Kode Jenis 1): 1. Obligasi 2. Saham 3. Surat Berharga Lainnya

1. Rumah2. Bank/Deposit Box3. Lainnya


12

334455667

Negara

Lokasi Penyimpanan

Tempat 2)

Rp.

Rp.

Nilai Jual Saat Pelaporan 5)

US $

US $

Dari

Dari

2.s.d.

s.d.

Dari

1. Rp.

No. KodePenempatan



JumlahLembar /

% Kepemilikan

TahunInvestasi

III.3. SURAT BERHARGA

1 2 3 4 105 6 87

NamaPerusahaan /

Kustodian9

No.Kode

Jenis 1)

11

Rp.

US $

Keterangan : 2) Tempat Penyimpanan: 3) Hubungan keluarga dengan Penyelenggara 4) Asal Usul kekayaan:1. Lampirkan salinan copy surat bukti kepemilikan surat 1. Rumah. Negara: 1. Hasil Sendiri. 4. Hasil Sendiri dan Warisan. berharga (Akta pendirian / perubahan). 2. Bank Kustodian/Deposit Box. 1. Yang bersangkutan. 2. Warisan. 5. Hasil Sendiri dan Hibah.2. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. 3. Lainnya. 2. Isteri / Suami. 3. Hibah/Hadiah. 6. Warisan dan Hibah.

4.

5.

0

0


Rp.

Rp.

Rp.

US $

US $

US $

s.d.

Dari

s.d.

Dari

s.d.

Dari

3.

2. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. 3. Lainnya. 2. Isteri / Suami. 3. Hibah/Hadiah. 6. Warisan dan Hibah. 3. Anak. 7. Hasil Sendiri, Warisan dan Hibah.

* Coret yang tidak perlu. 4. Lainnya. 5) Isilah salah satu (Rp. / US $)

LHKPN MODEL KPK-A


Kode Jenis 1): 1. Uang Tunai 2. Deposito 3. Giro 4. Tabungan 5. Setara Kas Lainnya

1. Rumah2. Bank/Deposit Box3. Lainnya


12

334455667

Rp.

Rp.

US $

6 87 109

No.Kode

Jenis 1)

III.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA

Lokasi PenyimpananAtas Nama /

Hubungan Keluarga 3)Asal Usul

Kekayaan 4)Tahun Buka

Rekening

Nama Bank /Lembaga

PenyimpananSaldo Saat Pelaporan 5)

NegaraNomor Rekening

Tempat 2)

1 2 3 4

1.

2.

5

Rp.

US $

Rp.

US $

Keterangan : 2) Tempat Penyimpanan: 3) Hubungan keluarga dengan Penyelenggara 4) Asal Usul kekayaan:1. Lampirkan salinan copy surat bukti kepemilikan 1. Rumah Negara: 1. Hasil Sendiri. 4. Hasil Sendiri dan Warisan. (Rekening koran, deposito, giro dan buku tabungan). 2. Bank/Deposit Box. 1. Yang bersangkutan. 2. Warisan. 5. Hasil Sendiri dan Hibah.2. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. 3. Lainnya. 2. Isteri / Suami. 3. Hibah/Hadiah. 6. Warisan dan Hibah.


US $

5.

Rp.

0

0

Rp.

US $

Rp.

US $

3.

4.

2. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. 3. Lainnya. 2. Isteri / Suami. 3. Hibah/Hadiah. 6. Warisan dan Hibah. 3. Anak. 7. Hasil Sendiri, Warisan dan Hibah.

*) Coret yang tidak perlu. 4. Lainnya. 5) Isilah salah satu (Rp. / US $)

LHKPN MODEL KPK-A


12

1.

2.

3.

7

US $

Rp.

Rp.

Rp.

US $

US $

61 2 3 4 5

III.5. PIUTANG

No. Nama DebiturBentuk

Piutang 1)Tanggal Transaksi

(Tgl-Bln-Thn)Tanggal Jatuh Tempo

(Tgl-Bln-Thn) Bentuk Agunan yang diterima Nilai Piutang saat Pelaporan 2)

Keterangan : 1) Bentuk Piutang: 2) Isilah salah satu (Rp. / US $).1. Lampirkan salinan foto copy surat bukti piutang. 1. Uang.

2. Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. 2. Barang. *) Coret yang tidak perlu.

US $ 0

4.

5.

6.

US $

Rp.

US $

US $

Rp.

Sub Total / Total *) Rp. 0

Rp.

US $

2. Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. 2. Barang. *) Coret yang tidak perlu.

LHKPN MODEL KPK-A


12

3

Rp.

3.

US $

Rp.

2.

US $

7

Rp.

6

1.

US $

1 2 3 4 5

III.6. HUTANG

No. Nama KrediturBentuk

Hutang 1)Tanggal Transaksi

(Tgl-Bln-Thn)Tanggal Jatuh Tempo

(Tgl-Bln-Thn)Bentuk Harta Kekayaan yangdijaminkan / No. Kartu Kredit Nilai Hutang saat Pelaporan 2)

Keterangan : 1) Bentuk Piutang: 2) Isilah salah satu (Rp. / US $).1. Lampirkan salinan foto copy surat bukti hutang. 1. Uang.

2. Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 2. Kartu Kredit. *) Coret yang tidak perlu.

Sub Total / Total *) Rp. 0

US $ 0

Rp.

6.

US $

Rp.

5.

US $

Rp.

4.

US $

US $

2. Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 2. Kartu Kredit. *) Coret yang tidak perlu.

3. Barang.

LHKPN MODEL KPK-A


TANGGAL PELAPORAN 2 6 0 9 2 0 1 6

0

NAMA HARTA KEKAYAAN

0

Rp.

US $

Rp.

IV. RINGKASAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA

NOMOR

III.2. HARTA BERGERAK

Tanggal Bulan Tahun

TOTAL HARTA(Rp. / US $)

1 2 3

III.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)0

0US $

0Rp.III.3. SURAT BERHARGA

0

Rp.

US $

(-)

SUB TOTAL HARTA

TOTAL HARTA KEKAYAAN0

HUTANG

0

US $

Rp.

US $

Rp.

US $

Rp.

0

III.6.0

0

III.5. PIUTANG0

0

0

0

III.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA0

0

Rp.

Rp.

US $

III.3. SURAT BERHARGAUS $

TOTAL HARTA KEKAYAAN0US $

LHKPN MODEL KPK-A


12345 167 1. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.8

2. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.


Rp.

1 5

Rp.

Nama Harta Kekayaan yang Menimbulkan Penghasilan(III.1 s/d III.5) Nama Perusahaan / Badan Hukum / Perorangan Total Penghasilan Bersih

0

0

0

0

Jenis Penghasilan 1): 1. Sewa 2. Bunga Bank 3. Bunga Obligasi 4. Deviden 5. Jasa Giro 6. Surat Berharga Lainnya 7. Hasil Penjualan Produksi 8. Penghasilan Lainnya

7=(3+4+5)-(6)

V. PENGHASILAN PENYELENGGARA NEGARA *)

V.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER BULAN) **)

2 3 4

Penghasilan BersihGaji PokokNama Lembaga / Perusahaan Potongan-potonganNo. Tunjangan Jabatan Honorarium /Tunjangan Lain

2 3 4

5 6

Total

V.2. PENGHASILAN DARI KEKAYAAN YANG DIMILIKI (PER TAHUN) **)

No.Jenis Penghasilan

1)

1. 1 1

2 2

2. 1 1

2 2

3. 1 1

2 2

Rp.

1

1. 1 Rp.

2. 2 Rp.

3. 3 Rp.

2 3 4

Jenis Penghasilan1) Nama Perusahaan / Badan Hukum / Perorangan Total Penghasilan BersihNo.

0Total

V.3. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) **)

Rp.

Rp.

Jenis Penghasilan 1): 1. Jasa Profesi 2. Keahlian Lainnya 3. Pensiunan dari Jabatan Lain

Rp.

Total

3. 3 Rp.

Rp.

Keterangan: *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan. **) Penghasilan dalam mata uang asing dikonversikan kedalam mata uang rupiah (Rp).

Total 0

LHKPN MODEL KPK-A


123

1




Rp.

1 2 3 4

Total 0

VI.2. PENGHASILAN ISTRI / SUAMI **) DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) ***)


1) Nama Perusahaan / Badan Hukum / Perorangan Total Penghasilan Bersih

Jenis Penghasilan 1): 1. Jasa Profesi 2. Keahlian Lainnya 3. Pensiunan dari Jabatan Lain

0

0

0

2 3 4 5 6 7=(3+4+5)-(6)

VI. PENGHASILAN ISTRI / SUAMI PENYELENGGARA NEGARA *)

V.1. PENGHASILAN ISTRI / SUAMI **) DARI PEKERJAAN (PER BULAN) ***)

No. Nama Lembaga / Perusahaan Gaji Pokok Tunjangan Jabatan Honorarium /Tunjangan Lain Potongan-potongan Penghasilan Bersih

1

1. 1 Rp.

2. 2 Rp.

3. 3 Rp.

Rp.

Keterangan:*) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan.**) Coret yang tidak perlu.***) Penghasilan dalam mata uang asing dikonversikan kedalam mata uang rupiah (Rp).

Total 0

2 3 4


1) Nama Perusahaan / Badan Hukum / Perorangan Total Penghasilan Bersih

LHKPN MODEL KPK-A


1

1. Konsumsi Rumah Tangga 1. 4.

2. 5.

3. 6.

2. Transportasi 1. 4.

2. 5.

3. 6.

3. Pendidikan 1. 4.

2. 5.

3. 6.

4. Kesehatan 1. 4.

VII. PENGELUARAN *)

No. Pengeluaran Per Tahun

Rp.

US $

Nama Pengeluaran

2

Jenis Pengeluaran

3

Rp.

US $

4

Rp.

US $

Rp.4. Kesehatan 1. 4.

2. 5.

3. 6.

5. Rekreasi 1. 4.

2. 5.

3. 6.

6. PPH Pribadi 1. 4.

2. 5.

3. 6.

7. Pajak lainnya 1. 4.

2. 5.

3. 6.

8. Pengeluaran Lainnya 1. 4.

2. 5.

3. 6.

TOTAL PENGELUARAN0US $

Rp. 0

US $

Rp.

Rp.

US $

Rp.

Rp.

US $

Rp.

US $

US $

*) Isilah salah satu (Rp. / US $ )

TOTAL PENGELUARAN0US $

Rp. 0

LHKPN MODEL KPK-A


Yang bertanda tangan di bawah ini: -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Nama :Tempat/Tgl. Lahir :Jabatan/Pekerjaan :Nomor KTP/Passport :NPWP :Alamat :

Menyatakan bahwa :---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara, saya buat dengan sesungguhnya dansebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran saya sebagai Calon Penyelenggara Negara / Penyelenggara Negara / Mantan Penyelenggara Negara **),sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Negara Yang Bersih dan Bebas Dari Korupsi,Kolusi, dan Nepotisme, Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi dan Undang-Undang Nomor

VIII. SURAT PERNYATAAN *)

NURUL KUMTIANAWATI, S.H.JOMBANG, 19-10-1983PANITERA PENGGANTI - PENGADILAN AGAMA NGANJUK - MAHKAMAH AGUNG REPUBILK INDONESIA5305015010830007

Kolusi, dan Nepotisme, Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi dan Undang-Undang Nomor32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang berlaku -------------------------------------------------------------------------------------------

2. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya laporkan, demi tanggung jawab moral sebagai CalonPenyelenggara Negara/Penyelenggara Negara / Mantan Penyelenggara Negara **), dengan ini saya menyatakan:-------------------------------------------------------------------------a. Bersedia untuk tidak dicalonkan / tidak dipilih atau diberhentikan sebagai Calon Penyelenggara Negara / Penyelenggara Negara**).---------------------------------------------b. Bersedia menghadapi tuntutan / gugatan hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.-------------------------------------------------------------------------

3. Bahwa apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maupun pengurangan) harta kekayaan saya dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkanperubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan / atau peraturan lain yang berlaku di Komisi Pemberantasan Korupsi.---------------------------------------------------------

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun.-----------------------------

*) Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah**) Coret yang tidak perlu

Yang Menyatakan,…..……......., ...................................... 20….


MeteraiRp. 6.000,-

**) Coret yang tidak perlu

LHKPN MODEL KPK-A


Yang bertanda tangan di bawah ini: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Nama :Tempat/Tgl. Lahir :Jabatan/Pekerjaan :Nomor KTP/Passport :NPWP :Alamat :

(selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”).------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada:--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi (“KPK”), beralamat di Jl. H.R. Rasuna Said Kav. C-1 Jakarta Selatan 12920, yang bertindak baik secara bersama-sama

IX. SURAT KUASAMENGUMUMKAN HARTA KEKAYAAN *)


Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi (“KPK”), beralamat di Jl. H.R. Rasuna Said Kav. C-1 Jakarta Selatan 12920, yang bertindak baik secara bersama-samamaupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”).---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa mengumumkan seluruh harta kekayaan Pemberi Kuasa yang dilaporkan kepada Penerima Kuasa dalam Berita Negara dan Tambahan BeritaNegara Republik Indonesia dan/atau media lain yang ditetapkan oleh Penerima Kuasa.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Sehubungan dengan itu Penerima Kuasa berwenang menghadap dan/atau menghubungi Instansi-instansi Pemerintah dan atau Pejabat-pejabat yang berwenang maupun pihak-pihak lain yang terkait, melaksanakan segala tindakan yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Penerima Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yangberlaku. Apabila untuk suatu perbuatan hukum tertentu memerlukan kuasa khusus, hal ini dianggap telah tercantum di dalamnya.----------------------------------------------------------

Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani dan tidak dapat dicabut kembali dengan alasan apapun termasuk sebab-sebab yang diatur dalam Pasal 1813, Pasal 1814, Pasal 1815dan Pasal 1816 Kitab Undang-undang Hukum Perdata, kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau berada di bawah pengampuan atau telah mendapatkan persetujuantertulis terlebih dahulu dari Penerima Kuasa.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

*) Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah NURUL KUMTIANAWATI, S.H.

…..……......., ...................................... 20….Pemberi Kuasa,

--------------------------------------------------------------------------------------------------- K H U S U S ---------------------------------------------------------------------------------------------------

MeteraiRp. 6.000,-

*) Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah NURUL KUMTIANAWATI, S.H.

LHKPN MODEL KPK-A


Yang bertanda-tangan di bawah ini :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Nama :Tempat/Tgl. Lahir :Jabatan/Pekerjaan :Nomor KTP/Passport :NPWP :Alamat :(selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”).-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada:-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi (“KPK”), beralamat di Jl. H.R. Rasuna Said Kav. C-1 Jakarta Selatan 12920, yang bertindak baik secara bersama-samamaupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”).------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- K H U S U S ------------------------------------------------------------------------------------------------------Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa :------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------a. Mengetahui, memperoleh, memeriksa, dan mengklarifikasi, termasuk namun tidak terbatas pada :-------------------------------------------------------------------------------------------

keberadaan dan kebenaran data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

X. SURAT KUASA *)


keberadaan dan kebenaran data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank;- lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek; instansi pemerintah;- badan usaha dan/atau perusahaan

b. Mengetahui dan memperoleh laporan setiap akhir tahun, termasuk namun tidak terbatas mengenai :-----------------------------------------------------------------------------------------data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

- lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank;- lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek; instansi pemerintah;- badan usaha dan/atau perusahaan

Sehubungan dengan itu Penerima Kuasa berwenang menghadap kepada semua lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank dan/atau pejabat-pejabat yangberwenang maupun pihak-pihak lain yang terkait untuk mendapatkan keterangan-keterangan, dokumen-dokumen dan/atau laporan setiap akhir tahun (baik asli maupun fotokopi)Pemberi Kuasa, melakukan segala tindakan hukum yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Penerima Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yangberlaku. Apabila untuk perbuatan hukum tertentu memerlukan kuasa khusus, hal ini dianggap telah tercakup di dalamnya.------------------------------------------------------------------Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani dan tidak dapat dicabut kembali dengan alasan apapun termasuk sebab-sebab yang diatur dalam Pasal 1813, Pasal 1814, Pasal 1815dan Pasal 1816 Kitab Undang-undang Hukum Perdata, kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau berada di bawah pengampuan atau telah mendapatkan persetujuantertulis terlebih dahulu dari Penerima Kuasa.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

*) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan

…..……......., ...................................... 20….Pemberi Kuasa,


MeteraiRp. 6.000,-

*) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah NURUL KUMTIANAWATI, S.H.

LHKPN MODEL KPK-A


1

NAMA BANK / LEMBAGA NON BANK/ LAIN-LAIN NO. REKENING / NO. SAHAM / NO. POLIS ASURANSI / LAIN-LAIN KETERANGAN

2

XI. LAMPIRAN SURAT KUASA *)

NO.

3 4

Surat kuasa ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan merupakan bagian tak terpisahkan dengan Surat Kuasa tertanggal :........................

…..……......., ...................................... 20….Pemberi Kuasa,


MeteraiRp. 6.000,-

*) Formulir Lampiran Surat kuasa dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan

LHKPN MODEL KPK-A


Yang bertanda tangan di bawah ini: -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Nama **) :Tempat/Tgl. Lahir :Jabatan/Pekerjaan :Nomor KTP/Passport :NPWP :Alamat :

Menyatakan bahwa :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Saya menyetujui Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK) untuk :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------a. Mengetahui, memperoleh, memeriksa, dan mengklarifikasi, termasuk namun tidak terbatas pada :------------------------------------------------------------------------------------------

keberadaan dan kebenaran data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank;- lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek; instansi pemerintah;

XII. SURAT PERSETUJUAN ATAS REKENING BERSAMA(JOINT ACCOUNT) *)

- lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek; instansi pemerintah;- badan usaha dan/atau perusahaan

b. Mengetahui dan mendapatkan laporan setiap akhir tahun, termasuk namun tidak terbatas pada :--------------------------------------------------------------------------------------------data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

- lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank;- lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek; instansi pemerintah;- badan usaha dan/atau perusahaan

yang dibuat atas nama bersama dengan Calon Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara/Mantan Penyelenggara Negara***) yang bernama : --------------------------------------

****) ----------------------------------------------------------

Demikian persetujuan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari siapapun.------------------------------------------------------------------------------------------------------

*) Surat persetujuan ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah**) Diisi oleh pihak yang memiliki rekening bersama dengan Penyelenggara Negara***) Coret yang tidak perlu

…..……......., ...................................... 20….Yang memberikan persetujuan,


MeteraiRp. 6.000,-

***) Coret yang tidak perlu****) Nama Penyelenggara Negara

LHKPN MODEL KPK-A


Nama :

Jabatan / Lembaga :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas harta kekayaan yang saya terima / berikan **) berupa hibah / warisan / hadiah **) adalah sebagai berikut:

XIII. SURAT PERNYATAAN TENTANG HARTA KEKAYAAN HIBAH/WARISAN/HADIAH *)

No. Jenis dan Jumlah HartaKekayaan Nilai Perolehan (Rp.)

5 6 7 8

Nama Alamat Pada Waktu itu Hubungan denganPenyelenggara Negara

Pemberi / Penerima **) - Hibah / Warisan / Hadiah **)

Tgl – Bln – Thn Keterangan / Penjelasan


1 2 3 4

1.

2.

3.

4.

5.

PANITERA PENGGANTI / MAHKAMAH AGUNG REPUBILK INDONESIA

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya dan saya bertanggung jawab atas segala konsekuensi hukum.

1) Hubungan dengan Penyelenggara Negara:1. Orang Tua / Mertua

2. Saudara Kandung atau Saudara Isteri / Suami

3. Anak Kandung / Tiri

4. Orang Lain

Keterangan:Lampirkan dokumen pendukung. Nama Jelas :*) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. Nopeg/NIP/NRP/NRK **) : 19831010 200904 2 013

6.

8.

9.

5.

7.

10.


…..……......., ...................................... 20….

Yang Menyatakan,

MeteraiRp. 6.000,-

*) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. Nopeg/NIP/NRP/NRK **) :**) Coret yang tidak perlu

19831010 200904 2 013

FORMULIR LHKPN MODEL KPK-A FORMAT · PDF fileIsikan Informasi yang akan anda berikan pada...

Documents

Transcript of FORMULIR LHKPN MODEL KPK-A FORMAT · PDF fileIsikan Informasi yang akan anda berikan pada...