FORMULIR LAMARAN PROGRAM DOKTOR DENGAN BIAYA …Contoh Jalan Suryodiningratan Gang Anggrek no. 56,...
Transcript of FORMULIR LAMARAN PROGRAM DOKTOR DENGAN BIAYA …Contoh Jalan Suryodiningratan Gang Anggrek no. 56,...
Nomor Pendaftaran(diisi oleh petugas)
FORMULIRLAMARAN PROGRAM DOKTOR
DENGAN BIAYABPP-DN/INSTANSI/MANDIRI
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANPROGRAM PASCASARJANA
INSTITUT SENI INDONESIA YOGYAKARTA
Jalan Suryodiningratan 8, Yogyakarta 55143, INDONESIATelp./Fax. +62-274-419791 E-mail: [email protected], Website: www.pasca.isi.ac.id,
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR DAN LAMPIRAN PENDAFTARANPROGRAM DOKTOR ISI YOGYAKARTAPENGISIAN FORMULIR LAMARAN Ditulis menggunakan huruf kapital dengan tinta warna hitam Formulir lamaran dapat difotokopi sendiri
A. Identitas Pelamar1. Nama Pelamar
diisi nama lengkap beserta gelar akademik S1 dan S22. NIP (Nomor Induk Pegawai)
bagi PNS diisikan NIP-nya, dan bagi pegawai instansi swastadiisikan dengan nomor induk pegawai instansinya. Bagipelamar yang bukan karyawan/pegawai, dikosongkan
3. Tempat/Tgl. LahirNama tempat lahir sama dengan yang tertulis pada ijazah.Tanggal lahir (sudah jelas)
4. Agama (sudah jelas)5. Kewarganegaraan
Jika pelamar WNA, ditambah dengan nama bangsanya.6. Jenis Kelamin (sudah jelas)7. Status Perkawinan (sudah jelas)8. Alamat Rumah
Diisi sesuai kondisi tempat tinggal pelamar. Lengkapi dengannama desa / gang dan jalan, nomor RT dan RW, Kecamatan,Kabupaten/Kotamadya, Kota Propinsi beserta kode posnya.ContohJalan Suryodiningratan Gang Anggrek no. 56, RT 11/RW 04,Mantrijeron, Yogyakarta 55141Telp. / HP (sudah jelas)
B. Minat Studi yang dipilih1. Minat Studi (sudah jelas)2. Minat Utama, pilih salah satu dan jika perlu tambahkan nama
cabang atau rumpun seni yang bakal menjadi subjekstudinya;contoh:Seni Pertunjukan, Seni Rupa, Seni Media Rekam
C. Biaya Studi (sudah jelas)
D. Instansi Asal1. Jenis pekerjaan (sudah jelas)2. Kelompok pekerjaan (sudah jelas)3. Nama Instansi: jika bukan PNS atau karyawan swasta,
dikosongkan4. Bagian/Fakultas: jika bukan PNS atau karyawan swasta,
dikosongkan5. Alamat (lihat petunjuk A.8)
E. Asal Pendidikan S11. Nama Perguruan Tinggi (sudah jelas)2. Fakultas (sudah jelas)3. Jurusan/Program Studi (sudah jelas)4. Status PT dan IPK Ujian Negara (sudah jelas)5. Tugas Akhir, pilih salah satu6. Lama studi (sudah jelas)7. IPK / Indeks Prestasi Kumulatif (sudah jelas)
F. Asal Pendidikan S21. Nama Perguruan Tinggi (sudah jelas)2. Fakultas/Program (sudah jelas)3. Program Studi (sudah jelas)4. Status PT (sudah jelas)5. Tugas Akhir (sudah jelas)6. Lama Studi (sudah jelas)7. IPK / Indeks Prestasi Kumulatif (sudah jelas)
G. Pendidikan Tambahan1. No Urut (sudah jelas)2. Nama dan Tempat
Diisi dengan Nama instansi pendidikan / perguruan tinggi dannama kota Kabupaten dan kota Propinsinya
3. Bidang studi (sudah jelas)Tahun, diisi dengan tahun kelulusan/ijazahnya
4. Lama pendidikan (sudah jelas)
H. Kemampuan Bahasa InggrisDiisikan skor masing-masing: structure, Reading, Listening,dan skor totalnya.catatan:a. Masa berlaku sertifikat 2 (dua) tahun s.d 31 Juli pada
tahun melamarb. Skor TOEFL minimal 500 (pada waktu melamar), tetapi
untuk persyaratan ujin Kualifikasi minimal 550
I. Karya Seni yang sudah dipublikasikan/dipergelarkan1. Pengisian kolom 1 – 4 (sudah jelas)2. Karya seni yang sudah dipublikasikan berjumlah minimal 2
(dua) buah dalam waktu 3 tahun terakhir.3. Kualifikasi yang karya seni dan kegiatan diutamakan yang
bertaraf internasional/nasional dilengkapi lampiran (lihat butir3 dibawah)Catatan: untuk karya MUSIK dalam bentuk Ansambel Besar/Media alternatif/Elektro Akustik; disertai daftar instrumentasidan durasi
4. Lampiran yang wajib disertakana. Karya Seni Pertunjukan:
dalam bentuk hard copy (foto/brosur/partitur/sinopsisdan soft copy (CD/VCD/DVD)
b. Karya Seni Rupa dan Media Rekamdalam bentuk hard copy (portofolio dan catalog) dansoft copy (CD/VDC/DVD)
J. Karya Ilmiah yang sudah diterbitkanBerupa hasil penelitian/kajian yang diterbitkan dalam bentukbuku, dimuat dalam jurnal, makalah Seminar, media massa1. No. Urut (sudah jelas)2. Judul/Nama (sudah jelas)3. Penerbit, ditulis nama penerbit atau instansi
penyelenggara4. Tahun, ditulis tahun penerbitan (untuk Jurnal,
dilengkapi edisi, nomor penerbitan, dan nama bulan )
K. Praproposal Karya Seni atau Praproposal Penelitianuntuk program pendidikan S3Tuliskan judul secara ringkas, yang menunjukkan kejelasanide seni yang akan diciptakan atau masalah yang akandikaji/diteliti Lampiran PRAPOPOSAL digandakan sebanyak 5(lima) kali.
L. Pemberi Rekomendasi1. Nama, diisi nama lengkap beserta gelar akademiknya2. Profesi & Hubungan3. Diisi dengan profesi/pekerjaan Referee dan
hubungannya dengan pelamar; misal GuruBesar/Doktor/Seniman yang memiliki reputasi dibidangnya, terkait dengan bidang seni pilihan pelamar.
4. Alamat (sudah jelas)
KOLOM TERAKHIRTuliskan tanggal, bulan, dan tahun saat melamar; danbubuhkan tandatangan di atas meterai Rp. 6.000,00Catatan:Semua keterangan diisi dengan sebenarnya, dan setuju berkasberkas lamaran yang terlampir menjadi milik ProgramPascasarjana ISI Yogyakarta.
i
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANINSTITUT SENI INDONESIA YOGYAKARTAP R O G R A M P A S C A S A R J A N A
Formulir & LampiranLamaran Program Doktor
Surat Lamaran menjadi mahasiswa Program Doktor Penciptaan dan Pengkajian Seni ISIYogyakarta diajukan secara tertulis kepada Direktur Program Pascasarjana (PPs) ISIYogyakarta dengan mengisi formulir dan melampirkan kelengkapan di bawah ini.
NoUrut JENIS FORMULIR dan LAMPIRAN Jumlah KETERANGAN
KOLOMCEKINGuntukPetugas
1 FORMULIR LAMARAN PROGRAM DOKTOR 2 x Formulir, 2 halamanLihat Petunjuk Pengisian
2 SURAT REKOMENDASI MENGIKUTI PROGRAM S3 (dari Referee ke-1) 2 x Formulir, 1 halaman,dalam amplop tertutup
3 SURAT REKOMENDASI MENGIKUTI PROGRAM S3 (dari Referee ke-2) 2 x Formulir, 1 halamandalam amplop tertutup
4 SURAT PERNYATAAN TENTANG KEASLIAN DATA KARYA SENI atauKARYA ILMIAH YANG TELAH DIPUBLIKASIKAN 2 x Formulir , 1 halaman
asli dan foto copy
5 SURAT IZIN DARI INSTANSI 2 x dikeluarkan oleh instansi,bagi yg bekerja pd instansi
6 SURAT PERNYATAAN TENTANG BIAYA STUDI
A. SURAT PERNYATAAN PELAMAR DENGAN BIAYA BPP-DN 2 x Formulir, 1 halaman, untukpelamar dg biaya BPP-DN
B. SURAT PERNYATAAN PENUGASANMENGIKUTI PROGRAM PASCASARJANA DENGAN BIAYA BPP-DN 2 x Formulir, 1 halaman, untuk
pelamar dg biaya BPP-DNC. SURAT PERNYATAAN JAMINAN PEMBIAYAAN STUDI
PASCASARJANA DENGAN BIAYA INSTANSI/SPONSOR 2 x Formulir, 1 halaman; untukpelamar dg biaya instansi
D. SURAT PERNYATAAN JAMINAN PEMBIAYAAN STUDI PROGRAMPASCASARJANA DENGAN BIAYA MANDIRI / SENDIRI 2 x Formulir, 1 halaman; untuk
pelamar dg biaya Mandiri7 Foto copy ijazah S1 & S2 yang dilegalisasi 2 x Lampiran
8 Foto copy Transkrip Akademik S1 & S2 yang dilegalisasi 2 x Lampiran
9 Foto copy Ijazah dan Transkrip Akademik pendidikan formal tambahan yangdilegalisasi (jika ada) 2 x Lampiran
10 Foto copy Sertifikat hasil test Bahasa Inggris (TOEFL) 2 x Lampiran (asli & foto copy)masa berlaku 2 tahun
11 Foto copy karya ilmiah yang telah diterbitkan(minimal 2 buah dalam 3 tahun terakhir) atau 2 x
Lampiran, untuk pelamarMinat Studi PengkajianSeni
Dokumen Cetak, Portofolio dan Rekaman CD/VCD/Video Hasil Karya Seniyang telah dipublikasikan (minimal 2 buah dalam 3 tahun terakhir) 2 x
Lampiran, untuk pelamarMinat Studi PenciptaanSeni
12 Foto copy kegiatan seni atau ilmiah (seminar, workshop, pameran kelompok,dll) dapat berupa sertifikat, katalog, poster, piagam penghargaan. 2 X Lampiran
13 Praproposal Penelitian untuk Disertasi atau Prarancangan Karya Seni S3 5 xLampiran. min: 20 hlmndisajikan dalam bentukdijilid (Lihat Pedoman !)
14 Foto copy bukti pembayaran biaya pendaftaran dari bank 2 x
Dibayarkan melaluirekening Rektor ISIYogyakarta, dg nomorrekening 0030440945 diBNI Cabang PembantuJl Parangtritis, Yogyakarta
15 Foto copy skor TPA 2 x Lampiran
15 Amplop balasan berprangko cukup untuk pemberitahuan hasil seleksi 1 x Alamat Pelamar harusditulis lengkap dan jelas
Catatan:1. Formulir harus diisi lengkap, dengan tulisan tangan dalam huruf balok memakai tinta hitam.2. Lamaran yang dikirim tidak lengkap, tidak akan diproses.
ii
S3-01
* Coret yang tidak dipilih Formulir Lamaran Program Doktor ISI Yogyakarta 1
FORMULIRLAMARAN PROGRAM DOKTORINSTITUT SENI INDONESIA YOGYAKARTA
A. Identitas Pelamar
Nama Pelamar : …………………………………………………………………………………………………………………NIP : ……….................................………………………..……….................................................................Tempat, tanggal Lahir : …........................................................................................................................ ..............….............Agama : Islam / Katholik / Kristen / Hindu / Budha / ………………………………………………*Kewarganegaraan : WNI / WNA *…………………………………………..Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *Status Perkawinan : Kawin / Belum Kawin / Duda / Janda *Alamat Rumah : .......................................................................................................................... ......…………............
.........................................................................................................................…………..................kode pos:………………….…Telp..:…………………………………. HP……………………………….
B. Minat Studi, dan Minat Utama yang dipilih
Minat Studi : Penciptaan Seni / Pengkajian Seni *Bid Seni & Minat Utama : Seni Pertunjukan / Seni Rupa / Seni Media Rekam * ………………………………………….............
C. Biaya Studi : BPP-DN / Instansi / Mandiri *
D. Instansi Asal
Jenis Pekerjaan : Dosen PTN / Dosen PTS / PNS / Karyawan Swasta / Praktisi / …………………………………… *Kelompok Pekerjaan : Dosen / Bukan Dosen*Nama Instansi : ...........................................................................................................................................................Bagian /Fakultas : .................................................................................................................... .......................................Alamat Instansi : .......................................................................................................................... .................................
….................................................................. Kode Pos: ……………….. Telp.: ……………………...
E. Asal Pendidikan S1
Nama Perguruan Tinggi : ............................................................................................. ..........................………………............Fakultas : ..........................................................................................................................……………………..Jurusan / Program Studi : …………….......................................................... / ..........................................................................Status Perguruan tinggi : Negeri / Swasta *Tugas Akhir : Karya Seni / Skripsi *Lama Studi : Tahun masuk ..................... Tahun Lulus: .........................Jumlah SKS : ......................IPK : ………….......
F. Asal Pendidikan S2
Nama Perguruan Tinggi : .........................................................................................................................................................Fakultas (Program) : ............................................................................................................................. ............................Program Studi : ............................................................................................................................. ............................Status Perguruan Tinggi : Negeri / Swasta *Tugas Akhir : Karya Seni / Tesis *Lama Studi : Tahun masuk ..................... Tahun Lulus: .........................Jumlah SKS : .......................IPK : ........................
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANINSTITUT SENI INDONESIA YOGYAKARTAPROGRAM PASCASARJANAJl. Suryodiningratan No. 8 Yogyakarta 55143. Telp/Fax (0274) 419791, E-mail: [email protected],Website: http://www.pasca.isi.ac.id
S3-01
* Coret yang tidak dipilih Formulir Lamaran Program Doktor ISI Yogyakarta 2
G. PENDIDIKAN TAMBAHAN (jika ada)No.Urut NAMA DAN TEMPAT BIDANG STUDI TAHUN LAMA
PENDIDIKAN
H. KEMAMPUAN BERBAHASA INGGRIS (dilampiri sertifikat fotocopy TOEFL dengan skor minimal 500)Structure Reading Listening SKOR TOTAL
I. KARYA SENI YANG SUDAH DIPUBLIKASIKAN / DIPERGELARKAN dalam 3 tahun terakhir (minimal 2 buah),dilengkapi lampiran dalam bentuk Portofolio dan CD/VCD dan bukti revieu dari Pengamat/Kritikus SeniNo.Urut JUDUL KARYA / NAMA KEGIATAN TEMPAT WAKTU PENYELENGGARA
J. KARYA ILMIAH YANG SUDAH DITERBITKAN dalam 3 tahun terakhir (minimal 2 buah), dilengkapi lampiran fotocopyNo.Urut JUDUL / NAMA PENERBIT TAHUN
K. Praproposal Karya Seni atau Praproposal Penelitian Seni (digandakan 5 x dan dilampirkan)Judul Proposal:
L. PEMBERI REKOMENDASI ( REFEREE )Tuliskan dua nama orang (dosen/seniman) yang mengetahui benar tentang kemampuan berkarya seni atau kemampuandan sikap akademik anda dan bersedia menulis rekomendasi untuk anda.
Nama :Profesi & hubungan:Alamat :
Nama :Profesi & hubungan:Alamat :
Keterangan di atas diisi dengan sebenarnya, serta setuju berkas-berkas lamaran yang terlampir menjadi milik ProgramPascasarjana ISI Yogyakarta.
TANGGAL: TANDA TANGAN PELAMAR(di atas meterai Rp. 6.000,00)
S3-02
Surat Rekomendasi S3
LAMPIRAN Formulir Lamaran Program Doktor ISI Yogyakarta 3
INSTITUT SENI INDONESIA YOGYAKARTAKEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
P R O G R A M P A S C A S A R J A N A
REKOMENDASIUNTUK PELAMAR PROGRAM DOKTOR
INSTITUT SENI INDONESIA YOGYAKARTA
Pemberi Rekomendasi (Referee)Nama : ……………………………………………………………………………………………………………………….Jabatan / Profesi : ……………………………………………………………………………………………………………………….Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………….Telp. / e-mail : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Pelamar / yang diberi RekomendasiNama : ……………………………………………………………………………………………………………………….Jabatan / Profesi : ……………………………………………………………………………………………………………………….
RAHASIA *
Kemampuan Cemerlang Baik Sedang Kurang Kurang kesempatanuntuk memperlihatkan
Mengemukakan pendapat secaralisanMengemukakan pendapat secaratertulis
Daya cipta
Kemampuan kerjasama dalamkelompok
Motivasi
Catatan tambahan yang dianggap penting, selain kemampuan di atas:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Bersedia / tidak bersedia dimintai keterangan secara langsung via telepon / e-mail * *
………..………..…………, …………….. ……….……
Tanda tangan Pemberi Rekomendasi-1,
……………………………………………………
* Dikirim langsung oleh Pemberi Rekomendasidalam sampul tertutupkepada Direktur Program Pascasarjana ISI Yogyakarta
** Coret yang tidak dipilih
S3-02
Surat Rekomendasi S3
LAMPIRAN Formulir Lamaran Program Doktor ISI Yogyakarta 4
INSTITUT SENI INDONESIA YOGYAKARTAKEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
P R O G R A M P A S C A S A R J A N A
REKOMENDASIUNTUK PELAMAR PROGRAM DOKTOR
INSTITUT SENI INDONESIA YOGYAKARTA
Pemberi Rekomendasi (Referee)Nama : ……………………………………………………………………………………………………………………….Jabatan / Profesi : ……………………………………………………………………………………………………………………….Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………….Telp. / e-mail : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Pelamar / yang diberi RekomendasiNama : ……………………………………………………………………………………………………………………….Jabatan / Profesi : ……………………………………………………………………………………………………………………….
RAHASIA *
Kemampuan Cemerlang Baik Sedang Kurang Kurang kesempatanuntuk memperlihatkan
Mengemukakan pendapat secaralisanMengemukakan pendapat secaratertulis
Daya cipta
Kemampuan kerjasamadalam kelompok
Motivasi
Catatan tambahan yang dianggap penting, selain kemampuan di atas:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Bersedia / tidak bersedia dimintai keterangan secara langsung via telepon / e-mail * *
………..………..…………, …………….. ……….……
Tanda tangan Pemberi Rekomendasi-2,
……………………………………………………
* Dikirim langsung oleh Pemberi Rekomendasidalam sampul tertutupkepada Direktur Program Pascasarjana ISI Yogyakarta
** Coret yang tidak dipilih
S3-03Pernyataan Keaslian Data
LAMPIRAN: Lamaran Program Doktor ISI Yogyakarta 5
SURAT PERNYATAANTENTANG KEASLIAN
DATA KARYA SENI/KARYA ILMIAH
Saya menyatakan bahwa salinan/fotocopy karya seni atau karya ilmiah yang saya serahkan untukmelamar sebagai calon mahasiswa Program Doktor pada Program Pascasarjana Institut SeniIndonesia Yogyakarta ini adalah hasil karya saya sendiri.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dan apabila di kemudian hariditemukan hal-hal yang tidak sesuai dengan isi pernyataan ini, saya bersedia menerima sanksibatal/mundur sebagai calon/mahasiswa Program Pascasarjana ISI Yogyakarta.
……………………., ……………………………..
MengetahuiPemberi Rekomendasi * Yang membuat pernyataan,
Tanda tangandi atas meteraiRp. 6000,00
……………………………………………………………….. …………………………………………………………………………….Tanda tangan & Nama Nama Pelamar
* Ditandatangani olehsalah seorang Pemberi Rekomendasi
S3-04Surat Izin Instansi
LAMPIRAN: Lamaran Program Doktor ISI Yogyakarta 6
SURAT IZIN DARI INSTANSI(Model formulir bagi calon yang sudah bekerja,
dikeluarkan oleh instansi di mana calon bekerja)
KOP INSTANSI
SURAT IZIN____________________________
Nomor: .......................................................Tanggal: .....................................................
Yang bertandatangan di bawah ini Rektor/Ketua/Direktur............................................................................Memberikan izin kepada:
Nama :N I P :Pangkat/Golongan:Jabatan :Unit Kerja :
Untuk mengikuti pendidikan Program Doktor Institut Seni Indonesia Yogyakarta, Minat Studi PenciptaanSeni / Minat Studi Pengkajian Seni* mulai tahun akademik ...................................................
Rektor/Ketua/Direktur,
__________________________NIP .........................................
Tembusan:Dekan/Ketua Jurusan ...........................
S3-05Usulan Biaya BPPS/Instansi/Mandiri
LAMPIRAN Lamaran Program Doktor ISI Yogyakarta 7
A. SURAT PERNYATAANCALON/PELAMAR DENGAN BIAYA BPP-DN
Yang bertandatangan di bawah ini,
Nama : .......................................................................................................................... ..............Dosen Tetap di : ........................................................................................................................... ..............NIP : ...................................................................... (bagi PNS)NIK : ………………………………………………….. (jika bukan berstatus PNS)
Menyatakan berminat mengikuti program pendidikan: Doktor (S3) di Institut Seni Indonesia Yogyakarta,dengan biaya BPP-DN dari Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi.
Saya sudah pernah/belum pernah* memperoleh biaya pendidikan dari Direktorat Jenderal PendidikanTinggi pada tahun ……………., untuk pendidikan tingkat Sarjana / Magister / Doktor *di Universitas/Institut …………………………………………………………………………………………….
Saya juga menyatakan bahwa tidak sedang mengajukan usulan biaya BPP-DN dari Direktorat JenderalPendidikan Tinggi di perguruan tinggi lain dalam waktu yang bersamaan dengan lamaran ini.
Saya bersedia memenuhi kewajiban dan menandatangani Surat Perjanjian, serta bersedia menerimasanksi administratif/akademik berkaitan dengan biaya pendidikan tersebut, apabila ditemukan hal-halyang tidak sesuai dengan isi pernyataan ini di kemudian hari.
Yang menyatakan **
tandatangan di atas meteraiRp. 6.000,00
……………………………………….
* Coret yang tidak dipilih
Diisi khusus oleh Pelamar dengan biaya BPPS
S3-05Usulan Biaya BPPS/Instansi/Mandiri
LAMPIRAN Lamaran Program Doktor ISI Yogyakarta 8
B. SURAT PERNYATAAN PENUGASANMENGIKUTI PROGRAM PASCASARJANA
DENGAN BIAYA BPP-DN
Dalam rangka meningkatkan kinerja proses belajar-mengajar dan kualitas dosen, sertapengembangan bidang ilmu, saya menugaskan:
Nama : …………………………………………………………………………………………….
Dosen Tetap Perguruan Tinggi Negeri/ Akademi/Poltek/Sekolah Tinggi,Institut/Universitas*
di : ................................................................................................. ...............................N I P : .......................................................................... (jika berstatus PNS)N I K : ……………………………….....……………............ (jika berstatus bukan PNS)Nomor Surat Keputusan Yayasan: ........................................................................................(pegawai jika berstatus dosen tetap yayasan)
Untuk menjamin kelancaran tugas, selama mengikuti pendidikan di Program Pascasarjana ISIYogyakarta, ia dibebaskan dari tugas akademik dan administratif.
…........................................., ..........................
MengetahuiKoordinator Kopertis Wilayah ** Direktur / Ketua / Rektor *
AK, POLTEK/ ST/ INSTITUT/UNIVERSITAS*
.............................................................. ……………………………………………………tandatangan dan cap instansi tandatangan dan cap instansi
* Coret yang tidak dipilih** Khusus bagi pelamar di PT Swasta
Diisi khusus oleh pimpinan instansi
S3-06Usulan Biaya BPPS/Instansi/Mandiri
LAMPIRAN: Lamaran Program Doktor ISI Yogyakarta 9
C. SURAT PERNYATAANJAMINAN PEMBIAYAAN STUDI PROGRAM PASCASARJANA
DENGAN BIAYA INSTANSI/SPONSOR
Kami, yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa
Nama Pelamar : ……………………………………………………………………………………………………NIP : ……………………………………………………………………………………………………Jabatan : ……………………………………………………………………………………………………Alamat rumah : ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
selama mengikuti pendidikan program S3 di Institut Seni Indonesia Yogyakarta, biaya studinyaditanggung oleh
Nama Penjamin :Jabatan :Nama Instansi :Alamat Instansi :
Kami menjamin kelancaran biaya studi pelamar/calon mahasiswa di atas hingga studinya selesai.Demikian, surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.
………………………., ………………….
Yang menyatakan menjamin,
Tandatangan di atas meteraiRp. 6.000,00
.........................................................
Diisi khusus oleh Pelamar dengan Biaya Instansi/Sponsor
S3-07Usulan Biaya BPPS/Instansi/ Mandiri
Formulir Lamaran Program Doktor ISI Yogyakarta 10
D. SURAT PERNYATAANJAMINAN PEMBIAYAAN STUDI PROGRAM PASCASARJANA
DENGAN BIAYA MANDIRI
Saya, yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : ……………………………………………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
menyatakan bahwa biaya studi selama pendidikan program S3 di Institut Seni Indonesia Yogyakartasaya tanggung sendiri.Saya menjamin kelancaran biaya studi sampai dengan selesainya studi, dan saya bersedia menerimasanksi akademik/administratif yang berlaku di PPs ISI Yogyakarta apabila di kemudian hari ditemukanhal-hal yang tidak sesuai dengan isi pernyataan ini.
…………………., ……………….
Yang menyatakan,
Tandatangan di atas meteraiRp. 6.000,00
.....................................................
Diisi khusus oleh Pelamar dengan Biaya Mandiri