FORMULIR KUESIONER PENELITIAN
2
Lampiran 1 FORMULIR KUESIONER PENELITIAN Nomor Responden : Tanggal : 1. Identitas responden : - Nama : - Jenis Kelamin : - Umur : - Pendidikan Ibu : - Jenis Pekerjaan : - Alamat : 2. Karakteristik Balita : - Apakah ibu/bapak punya anak balita? a. ya b. tidak - Berapa usia balita ……bulan - Berapa berat lahir balita ….gr - Berapa berat badan sekarang? Sesuai KMS 3. Karakteristik Keluarga : - Berapa jumlah keluarga yang tinggal serumah? - Apakah ada anggota keluarga yang menderita pneumonia? - Berapa anggota keluarga yang merokok? 4. Observasi Kondisi Rumah. Karakteristik Luas Keterangan Luas Rumah Kamarisasi
-
Upload
resky-eko-palimbunga-tonapa -
Category
Documents
-
view
561 -
download
9
Transcript of FORMULIR KUESIONER PENELITIAN
Lampiran 1
FORMULIR KUESIONER PENELITIAN
Nomor Responden :Tanggal :
1. Identitas responden : - Nama :
- Jenis Kelamin : - Umur : - Pendidikan Ibu : - Jenis Pekerjaan : - Alamat :
2. Karakteristik Balita : - Apakah ibu/bapak punya anak balita?
a. ya b. tidak- Berapa usia balita ……bulan- Berapa berat lahir balita ….gr
- Berapa berat badan sekarang? Sesuai KMS
3. Karakteristik Keluarga : - Berapa jumlah keluarga yang tinggal serumah? - Apakah ada anggota keluarga yang menderita pneumonia?- Berapa anggota keluarga yang merokok?
4. Observasi Kondisi Rumah.
Karakteristik Luas KeteranganLuas RumahKamarisasiLantai RumahJendelaTempat pertukaran udara