Formulir I

......................, .................................. 2020

Kepada Yth.

Ketua Panitia Seleksi Terbuka

Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama

Perihal : di lingkungan Pemerintah Kota Banjar

di -

Banjar

Dipermaklumkan dengan hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap (dengan gelar) :

NIP :

Pangkat / Golongan ruang :

Pendidikan :

Jabatan :

Perangkat Daerah :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian

Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama sebagai …………………………….*(diisi sesuai

jabatan yang dilamar) dilingkungan Pemerintah Kota Banjar.

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan berkas-berkas sebagai berikut:

a. Fotocopy SK Pangkat terakhir;

b. Fotocopy SK Jabatan Struktural mulai dari eselon IV sampai dengan Jabatan

Terakhir/ Jabatan Fungsional Ahli Madya;

c. Surat pernyataan tidak berkedudukan sebagai pengurus atau anggota partai

politik (bermaterai);

d. Surat pernyataan pimpinan instansi tentang persetujuan untuk mendaftarkan

diri, keterangan tidak pernah mendapat atau menjalani hukuman disiplin tingkat

sedang atau berat dan keterangan tidak pernah dihukum penjara atau kurungan

berdasarkan putusan pengadilan;

e. Fotocopy Daftar Penilaian Prestasi Kerja dan Sasaran Kinerja Pegawai (SKP)

2 tahun terakhir;

f. Makalah dengan topik sesuai jabatan yang akan dilamar;

g. Fotocopy ijazah S1(S2, S3 jika ada) yang telah dilegalisir;

h. Fotocopy Sertifikat Diklat Kepemimpan Tingkat III atau Tingkat II (bagi yang

sudah mengikuti)

i. Fotocopy Sertifikat diklat teknis maupun fungsional yang relevan dengan

jabatan yang dilamar;

Permohonan untuk mengikuti

Seleksi Pengisian Jabatan

Pimpinan Tinggi Pratama.

j. Daftar riwayat hidup sesuai format terlampir;

k. Fotocopy bukti penyerahan SPT tahun terakhir;

l. Fotocopy bukti penyerahan LHKPN tahun terakhir (untuk yang menduduki

jabatan structural eselon II);

m. Surat Keterangan Sehat dari Rumah Sakit Pemeritah;

n. Pas Photo berwarna terbaru ukuran 4x6, sebanyak 4 lembar.

Demikian, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Pelamar,

Materai Rp 6.000,-

.................................................

NIP.

BIODATA CALON PESERTA SELEKSI TERBUKA

JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA KOTA BANJAR

A. Identitas Pegawai

1. N a m a : 2. N I P :

3. Tempat/tanggal

Lahir :

4. Jenis Kelamin :

5. Agama : 6. Jenis Kepegawaian : 7. Alamat Rumah :

8. Pangkat Terakhir : 9. Jabatan Terakhir :

10. Unit Kerja : B. Riwayat Kepangkatan

No Pangkat Gol/Ruang TMT Surat Keputusan Pejabat yang

Menetapkan Nomor Tanggal

1 2 3 4 5 6

1.

2.

dst…

C. Riwayat Jabatan

No Jabatan Eselon TMT

Jabatan

Surat Keputusan Pejabat yang Menetapkan Nomor Tanggal

1 2 3 4 5 6 7

1.

2.

dst..

D. Riwayat Pendidikan

1. Pendidikan Umum

No

Jenjang dan

Jurusan

pendidikan

Nama Sekolah/Akademi/

Perguruan Tinggi

Nama Kepsek/Dekan/Ketua/

Rektor

STTB/IJAZAH

Nomor Tangga

l

1 2 3 4 5 6

1.

2.

dst

…

2. Pendidikan dan Pelatihan Kepemimpinan

No Nama

Diklat

Tempat dan penyelenggara

Diklat

Angkatan/

Tahun Lama Pendidikan

STTPL

Nomor Tanggal

1 2 3 4 5 6 7

1.

2.

dst…

3. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional

No Nama Diklat Tempat dan

penyelenggara Diklat

Angkatan/ Tahun

Lama Pendidikan

STTPL

Nomor Tanggal

1 2 3 4 5 6 7

1.

2.

dst…

4. Pendidikan dan Pelatihan Teknis

No Nama Diklat

Tempat dan

penyelenggara Diklat

Angkatan/

Tahun

Lama

Pendidikan

STTPL

Nomor Tanggal

1 2 3 4 5 6 7

1.

2.

dst…

E. Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan (DP3)

No Tahun Pejabat Penilai Atasan Pejabat Penilai Nilai

1. 2018

2. 2019

F. Disiplin

No Tahun Tingkat Hukuman Disiplin Jenis hukuman Disiplin

1.

G. Pengalaman Diklat Dalam Negeri / Luar Negeri Mengenai Wawasan Manajemen

Pemerintahan Umum dan Daerah

No Nama Diklat Tempat dan

Penyelenggara

Diklat

Angkatan/ Tahun

Lama Pendidikan

STTPL

1.

H. Pengalaman Sebagai Penyaji Seminar/Lokakarya/Diskusi Tingkat Nasional

mengenai Wawasan Manajemen Pemerintahan Umum dan Daerah

No Tempat Seminar Judul Makalah Tahun Peran dalam

Seminar/Lokakarya/Diskusi

1.

I. Pokok – Pokok Pikiran Strategis Politik Dalam Negeri

No Judul Buku/Karya Tulis/Makalah Tahun

1.

Mengetahui,

(Pimpinan Perangkat Daerah)

Banjar, 2020

(Calon Peserta)

TTD

TTD

(nama Lengkap) (nama Lengkap)

Formulir III

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Lengkap (dengan gelar) :

NIP :

Pangkat / Golongan ruang :

Pendidikan :

Jabatan :

Perangkat Daerah :

Dengan ini menyatakan bahawa Pegawai Negeri Sipil dilingkungan kerja yang

saya pimpin dibawah ini :

Nama Lengkap (dengan gelar) :

NIP :

Pangkat / Golongan ruang :

Pendidikan :

Jabatan :

Perangkat Daerah :

1. Telah disetujui untuk mengikuti seleksi terbuka pengisian jabatan pimpinan tinggi pratama dilingkungan Pemerintah Kota Banjar.

2. Tidak pernah mendapat/menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau berat.

3. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada

paksaan dari pihak manapun. Apabila pernyataaan ini tidak benar Saya

bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-

undangan.

................, ....................... 2020

Mengetahui Yang Membuat Pernyataan, Atasan Langsung

.......................................... .......................................... NIP.

Materai

Rp. 6000

Formulir IV

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Lengkap (dengan gelar) :

NIP :

Pangkat / Golongan ruang :

Pendidikan :

Jabatan :

Perangkat Daerah :

Dalam rangka mengikuti seleksi pengisian jabatan pimpinan tinggi pratama di

lingkungan Pemerintah Kota Banjar, dengan ini menyatakan bahwa saya tidak

berkedudukan sebagai pengurus atau anggota partai politik.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa

ada paksaan dari pihak manapun. Apabila pernyataaan ini tidak benar saya

bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

................, ....................... 2020

Mengetahui Yang Membuat Pernyataan, Atasan Langsung

.......................................... .......................................... NIP.

Materai Rp.

6000

TATA CARA PたNuし1SAN MAKALAH

SEしEKSI TERBUKA PENGISIAN 」ABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA

DIしINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA BANJAR

A. 」UDUし

l. 」udu看makaIah ha「us akurat′ Singkat′ info「matif dan mudah dipahami. 」uduI menggambarka=

isi pokok tu=san dan mengandung mak=a yang berhubungan dengan tugas fungsi jabatan

yang akan dilamar.

2. Nama penulis danjabatan yang dilamardicantumkan dibawahjuduI.

B. iSI

l. MakaIah merupakan pemikiran sendiri dan belum pemah dipu師kasikan

2. Makalah mencerminkan tugas dan fungsi serta peiaksanaan p「ogram ya=g aka=

dilaksanakan pada jabatan yang dilamar

3. Makalah ditulisdalam bahasa lndonesia

4. Makalah diketik l′5∴spasi dengan kertas A4, Font AriaI size 12, margin

atas/bawah/kanan/ki「i spasi 3 Cm, rata kanan kir=iustify), dengan jumiah halaman

Sebanyak 5 "ma) s/d lO (SePuluh) halaman (tidak termasuk cover depan, daftar isi dan

lampiran)

5. Isi makaIahte「diriatas:

a. Pendahuiuan (しatar belakang, tujuan)

b. PermasaIahan

C. Anaiisis pe「masaIahan dan altematif kebijakan

d. KesimpuIan

6. TabeI dibe「i nomor berurutan, juduI tabel ditempatkan di atas tabei

7. Gambar dibe「i nomor berurutan, judul gambar ditempatkan dibawah gambar

C. KETENTUAN LAiNNYA

l. Makalah yang dikumpuIkan sesuai dengan jabatan yang dilamar;

2. Makalahdibuatda!am 5 rangkap;

3. Waktu presentasi maksimum l与(lima belas) menit dengan menggunakan powe「point;

4. Wawancara / tanya jawab d胎ksanakan kurang lebih seiama 20 (dua puluh) sampai dengan

50 (iima puIuh) menit.