8/18/2019 Formulir Hasil Pemantauan Jentik Mingguan di Sekolahf2

1/2

Formulir Hasil Pemantauan Jentik Mingguan di Sekolah

Nama Siswa : ................................ Bulan : ..........................Kelas : .............................. Minggu ke : ..........................Alamat Sekolah : ...............................

N0 Ruang Jenis kontainer / Tempatpenampungan air Jentik Kegiatan PSN ang

!ilakukanA!a Ti!ak

" Ruang kepalasekolah# Ruang guru$ Ruang kelas% Toilet / &' siswa( Perpustakaan) Ruang *KS+ ,a-oratorium

KantinMushola/Ruangi-a!ah

"0 alaman

Mengetahui12uru Penanggung Jawa-

3........................................................4

Formulir Hasil Pemantauan Jentik Mingguan di Sekolah

Nama Siswa : ................................ Bulan : ..........................Kelas : .............................. Minggu ke : ..........................Alamat Sekolah : ...............................

N0 Ruang Jenis kontainer / Tempat

penampungan air Jentik Kegiatan PSN ang

!ilakukanA!a Ti!ak" Ruang kepala

sekolah# Ruang guru$ Ruang kelas% Toilet / &' siswa( Perpustakaan) Ruang *KS+ ,a-oratorium

KantinMushola/Ruangi-a!ah

"0 alaman

Mengetahui12uru Penanggung Jawa-

8/18/2019 Formulir Hasil Pemantauan Jentik Mingguan di Sekolahf2

2/2

3........................................................4