Formulir DATA SISWA SD Tahun 2015. Cetak
2
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA SDN TEGAL ALUR 01 PAGI Jl. Kamal Raya No. 14 RT.14/09 Tegal Alur Jakarta Barat DATA PESERTA DIDIK KELAS 2 TAHUN PELAJARAN 2015/2016 A. KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK 1. Nama Lengkap : .............................................. ....................................................................... ....... 2. Jenis Kelamin : (Laki-laki / Perempuan)*. 3. NIK (Nomor Induk Kependidikan) : …………………………………….. (16 digit) . 4. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir : .............................................. ....................................................................... ....... 5. Agama : (Islam / Protestan / Katolik / Hindu / Budha / Kong Hu Cu)*. 6. Alamat : Jl. …………………………………………. RT/RW : ………………................. Kelurahan : ……………………………………………………………... 7. Alamat Tempat Tinggal : Jln. ...................................... RT. ....... RW. .......Kel. ………………………... Kec. ..................................... Kab/Kota. ……................................................ 8. Tempat Tinggal : (Bersama Orang Tua / Kost / Lainnya). 9. Mode Transportasi Ke Sekolah : (Sepeda Motor / Jalan Kaki / Lainnya). 10. No. Telp. / Hp : .............................................. .................... 11. No. KPS / KKS (jika menerima) : ………………………………………………. B. KETERANGAN ORANG TUA KANDUNG 1. Nama Lengkap a. Ayah : .............................................. ..................................................................... ......... b. Ibu : .............................................. ..................................................................... ......... 2. Tahun Lahir a. Ayah : .............................................. ..................................................................... ......... b. Ibu : .............................................. ..................................................................... ......... 3. Pendidikan Terakhir
-
Upload
totenk-muhammad -
Category
Documents
-
view
19 -
download
0
description
data siswa
Transcript of Formulir DATA SISWA SD Tahun 2015. Cetak
Jakarta, Agustus 2015Diketahui oleh
Orang Tua / Wali Murid,
..............................................
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
SDN TEGAL ALUR 01 PAGIJl. Kamal Raya No. 14 RT.14/09 Tegal Alur Jakarta Barat
DATA PESERTA DIDIK KELAS 2TAHUN PELAJARAN 2015/2016
A. KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap : ............................................................................................................................2. Jenis Kelamin : (Laki-laki / Perempuan)*.3. NIK (Nomor Induk Kependidikan) : …………………………………….. (16 digit) .4. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir : ............................................................................................................................5. Agama : (Islam / Protestan / Katolik / Hindu / Budha / Kong Hu Cu)*.6. Alamat : Jl. …………………………………………. RT/RW : ……………….................
Kelurahan : ……………………………………………………………...7. Alamat Tempat Tinggal : Jln. ...................................... RT. ....... RW. .......Kel. ………………………...
Kec. ..................................... Kab/Kota. ……................................................8. Tempat Tinggal : (Bersama Orang Tua / Kost / Lainnya).9. Mode Transportasi Ke Sekolah : (Sepeda Motor / Jalan Kaki / Lainnya).10. No. Telp. / Hp : ..................................................................11. No. KPS / KKS (jika menerima) : ……………………………………………….
B. KETERANGAN ORANG TUA KANDUNG
1. Nama Lengkap a. Ayah : ............................................................................................................................b. Ibu : ............................................................................................................................
2. Tahun Lahir a. Ayah : ............................................................................................................................b. Ibu : ............................................................................................................................
3. Pendidikan Terakhira. Ayah : ..................................................................b. Ibu : ..................................................................
4. Pekerjaana. Ayah : ..................................................................b. Ibu : ..................................................................
5. Alamat Tempat Tinggal : Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Kel. ……………………… Kec. ..................................... Kab / Kota. ……...........................................
6. Penghasilan rata-rata perbulan (Rp) a. Ayah : (0 – 999.999 / 1 Juta – 1.999.999 / 2 Juta s.d 4.999.999 / 5 Juta – 20 Juta)* b. Ibu : (0 – 999.999 / 1 Juta – 1.999.999 / 2 Juta s.d 4.999.999 / 5 Juta – 20 Juta)*
7. Keterangan : a. Ayah : (Masih hidup / Meninggal tahun ....................... )*.b. Ibu : (Masih hidup / Meninggal tahun ....................... )*.
C. DATA PERIODIK CALON PESERTA DIDIK
1. Tinggi / Berat Badan : …… cm / …… kg.2. Jarak Rumah Ke Sekolah : …… km.3. Waktu Tempuh Ke Sekolah : …… jam ….. menit.4. Anak ke : .......... dari …….. saudara.5. Jumlah Saudara Kandung : ........ orang. Jumlah adhik = ........ orang, Jumlah kakak = ........ orang.6. Golongan Darah : .............
D. LAMPIRAN YANG DISERAHKAN BERSAMA FORMULIR PENDAFTARAN
1. Akta Kelahiran / Surat Ket. Lahir : 1 lembar (photo copy).2. Kartu Keluarga (KK) : 1 lembar (photo copy).3. KPS / KKS (jika menerima) : 1 lembar (photo copy).4. Ijazah PAUD / TK : 1 lembar (photo copy
Keterangan : * = Coret yang tidak perlu.Isilah data dengan benar dan jelas.
