Formulir Pembukaan Hubungan Perbankan Komersial · Harap lengkapi formulir ini menggunakan huruf...

Formulir Pembukaan Hubungan Perbankan KomersialCommercial Banking Relationship Opening Form

1. Data Perusahaan / Entity Details

Diterbitkan oleh PT Bank HSBC Indonesia yang terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK).

Formulir Pembukaan Hubungan Perbankan KomersialCommercial Banking Account Opening Form

1

Harap lengkapi formulir ini menggunakan huruf cetak dan beri tanda √ di dalam kotak yang disediakan.Please complete this form using block letter and tick √ in the provided boxes.

Paraf nasabah

Note :a. Semua kolom wajib diisi secara lengkap All �elds are mandatory and must be �lled out completely.b. Pilih N/A jika tidak sesuai Please indicate N/A when appropriate.

c. Mohon centang/pilih kotak yang sesuai Please tick/choose all applicable boxes.

d. Mohon gunakan lembar kertas tambahan jika diperlukan Please use additional sheet(s) as necessary.e. Meskipun perubahan diijinkan, dilarang menggunakan penghapus/cairan penghapus Where alteration is permitted, using eraser/correcting �uid is prohibited

Nama terdaftar dari PerusahaanRegistered Name

Nama Perusahaan sebelumnya (jikaada perubahan dalam 5 tahun terakhir)Previous name (if changed in last 5 years)

Merek Dagang”Trading As" or "Doing Business As" Name(s)

Terdaftar di Bursa EfekListed on Stock Exchange

Sama dengan Nama terdaftar Perusahaan / Same as Registered Name.

Lainnya (harap dijelaskan / Others (please specify):

Jenis PerusahaanEntity Type

Korporasi & KemitraanCorporate & Partnerships

Usaha individuSole Traders

TrustsTrusts

Institusi Keuangan Bukan BankNon-Banking Financial Institutions

FundsFunds

BUMN & BUMDGovernment and State-Owned Bodies

Entitas Bertujuan KhususSpecial Purpose Vehicles

YayasanFoundations

Usaha Jasa KeuanganMoney Service Business

Nama Bursa Efek / Name of Stock Exchange

Ya / Yes Tidak / No

Ya, tetapi tidak ada saham atas bawa yang diterbitkan / Yes, but no bearer shares have been issued

Ya, dan saham atas bawa telah diterbitkan / Yes, and bearer shares have been issued

Tidak / No

(Berlaku untuk nasabah langsung dan untuk semua pemilik tidak langsung)(Applicable for immediate customer and for all of it's intermediate owners)

Dokumen Pendirian / bukti pendaftaran perusahaan dan otoritas yang BerwenangRegistration / Incorporation Document and Name of Issuing Authority

Apakah perusahaan dapat mengeluarkan saham atas bawa? Is the business capable of issuing bearer shares?

Negara di mana perusahaan berdiriCountry of Incorporation Tanggal berdiri perusahaan

(tanggal/bulan/tahun)Date of Incorporation(dd/mm/yyyy)

Negara di mana perusahaan terdaftar, jika berbeda dengan negara di mana perusahaan berdiri Country of Registration, if different from Country of Incorporation

Nomor Pengesahan PendirianCerti�cate of Incorporation Number

Nama Otoritas yang berwenang / Name of Issuing Authority

Registrasi usaha/Nomor Ijin Usaha Business Registration/ License Number

Lainnya (harap dijelaskan / Others (please specify)

:

:

:

:

D D - -M M Y Y Y Y

Detail entitas profesional yang merujuk (jika ada) / Details of Referring Professional Entity (if applicable)

Formulir Pembukaan Hubungan Perbankan Komersial / Commercial Banking Account Opening Form

2

Paraf nasabah

Ya : Detail Badan Pengawas / Yes : Details of Regulatory Body

Tidak / No

Nama / Name

Negara / Country

Nomor Referensi Pengawas / Regulatory Reference Number

Apakah perusahaan merupakan lembaga keuangan yang diawasi? Is the business a regulated �nancial institution?

Ya - Pemasok / Yes - SuppliersDetail keterlibatan / Details of their involvement

Ya - Pelanggan / Yes - CustomersDetail keterlibatan / Details of their involvement

Tidak / No

Negara di mana anda memiliki rekening HSBCCountry or countries where you have HSBC accounts

Apakah perusahaan bagian dari grup perusahaan? / Is the business part of a group of companies?

Nama dari Perusahaan Induk (masukkan satu induk utama jika perusahaan adalah perusahaan patungan)Name of the Ultimate Parent Company (nominate one lead parent if it is a joint venture)

Nama Lengkap / Full Name

Nama BankBank Name

Negara / Country

Nama Cabang & AlamatBranch Name and Address

Nomor RekeningAccount Number

Alamat (termasuk negara)Address (including country)

Sudah berapa tahun anda mengenal pihak yang merujuk?How many years have you known the referring party?

Negara dimana Perusahaan Induk berada / Country where Parent Company is based :

Nomor rekening utama HSBCHSBC primary account number

Tidak / No Ya, harap isi detail di tabel di bawah ini / Yes, please �ll in details in the table below

Apakah entitas profesional tersebut diawasi? Is the professional entity regulated?

Ya / Yes Tidak / No Tidak diketahuiUnknown

Tidak ada rujukan/rekomendasi No referral/recommendation

Rujukan HSBC GroupHSBC Group Referral

Rujukan dari Entitas Profesional (harap isi detail di tabel di bawah ini)Referred by a Professional Entity (please �ll in details in the table below)

Rujukan dari kontak pribadi Relation ManagerReferred by Relationship Manager’s personal contact

Rujukan dari nasabah HSBC lainnyaReferred by another HSBC customer

Apakah perusahaan ataupun pelanggannnya ataupun pemasoknya terlibat dalam industri permainan, misalnya perjudian daring, kasino?Is the business or any of its customers or suppliers involved in the gaming industry, e.g. online gambling, casinos?

Detail Perusahaan Induk, jika ada Parent Company Details,if applicable

Apakah anda dirujuk/ direkomendasikan kepada HSBC? Were you referred / recommended to HSBC?

Rekening Bank Lain (jika ada)Accounts with Other Banks (if any)

Negara di mana perusahaan memiliki rekening HSBC(jika ada) Countries with HSBC Business Account (if any)

:

:

:

Ya - Perusahaan / Yes - BusinessDetail keterlibatan / Details of their involvement :

:

:

:

:

Apakah perusahaan induk merupakan nasabah HSBC? Is the parent company an existing customer of HSBC?

Ya, sebutkan negara rekening utama HSBCYes, please provide country of primary HSBC account

Tidak / No

:

Nama BankBank Name

Negara / Country



:

asuatmaji

Cross-Out

D D - -M M Y Y Y Y

Nama BankBank Name

Negara / Country



2. Detail Komersial / Commercial Details


3

A. Informasi Perusahaan / Business Information

Jumlah pegawaiNumber of Employees

(Negara di mana perusahaan anda beroperasional secara �sik termasuk semua anak perusahaan dan cabang)(Countries where your business has physical presence including all subsidiaries and branches)

Kegiatan / Business Activity % Pendapatan / % of Revenue

Tahun

Perusahaan Nasabah / Applicant Entity

101 - 500 101 - 500

< 20 501 - 1000 < 20 501 - 1000

20 - 50 1001 - 5000 20 - 50 1001 - 5000

51 - 100 > 5000 51 - 100 > 5000

Grup (jika berlaku) / Group (if applicable)

Kegiatan usaha utama (Harap jelaskan secara singkat)Principal Business Activities (please give brief description)

Perusahaan yang beroperasi secara komersialCommercial Operating Business

Apa tujuan ekonomi dari perusahaan Holding?What is the Holding Company's economic purpose?

Perusahaan HoldingHolding Company

Apakah Perusahaan beroperasi secara komersial atau berupa Holding?Commercial Operating Business or a Holding Company?

Produk/jasa yang ditawarkan (misalnya mainan/pakaian) Nature of Products/Services Offered (e.g. toys/garments)

Tanggal Perusahaan beroperasi Date of Business Commenced (tanggal/bulan/tahun) / (dd/mm/yyyy)

Negara di mana bisnis utama dijalankanCountry of Primary Business Operations

Negara di mana cabang /anak perusahaan dan kantor operasional �sik beradaCountries with Physical Presence and Number of Branches / Subsidiaries

HANYA UNTUK PERUSAHAAN ASINGAlasan membuka rekening di Indonesia FOR NON-RESIDENT COMPANIES ONLYReason(s) for setting up account in Indonesia

Lama menekuni usahaYears of Experience in Business

Negara di mana kantor pusat berada / Country where Head Of�ce is Located

Perusahaan Start-UpStart-up Company

KetenagakerjaanOutsourcing

Perusahaan Holding di bidang Investasi / PropertiInvestment / Property Holding Company

Perusahaan berdasarkan proyek khususProject-based Business

Lainnya (harap dijelaskan / Others (please specify):

Alasan perusahaan tidak memiliki pegawai, jika ada Reason(s) why your business has no employees, if applicable

%

Years

Paraf nasabah

(misalnya perubahan struktur kepemilikan, nama perusahaan, perusahaan induk, negara di mana perusahaan beroperasi, sifat usaha, produk/jasa)e.g. Changes to ownership, company name, parent company, countries of operation, nature of business, products / services)

Ya, berikan detail / Yes, please provide details.

Tidak / No

Apakah ada perubahan materiil yang terjadi di perusahaan dalam lima tahun terakhir? Have there been material changes to your business in the last �ve years?


4

Paraf nasabah

Karakteristik PelangganNature of your Customer Base

Nama TerdaftarRegistered Name

(Pilih semua yang sesuai) / (Select all that apply)

Ritel / Pelanggan IndividuRetail / Individual Consumers

Bank & Institusi Keuangan LainnyaBanks and other Financial Institutions

Pemerintahan / Perusahaan Sektor Publik Government / Public Sector Bodies

Bidang Usaha LainnyaOther Businesses

Pelanggan Utama yang menguasai lebih dari 50% dari total penjualan (jika ada) Key Customer who accounts for more than 50% of total sales ‘(if any)

"Nama Dagang" (jika berbeda dari Nama Terdaftar)"Trading As" Name (If different from Registered Name)

Karakteristik Usaha / IndustriNature of Business / Industry


Pembiayaan Intra-GroupIntra-group Financing

Transfer dari rekening HSBC lainnyaTransfer from other HSBC account

B. Informasi Keuangan / Financial Information

Pendapatan Usaha (akumulasi laba / pendapatan ditahan) Business Income (accumulated pro�t / retained earning)

Pinjaman UsahaBusiness Loan

Penjualan Properti / Aktiva Sale of Property / Asset

Perkiraan Sumber Dana Awal (misalnya dana awal perusahaan) Expected Source of Funds (e.g. source of business' initial deposits)

Bagaimana dana akan ditransfer ke rekening HSBC?How are the funds going to be transferred into HSBC account(s)?

Negara asal Sumber Dana Awal untuk Pembukaan RekeningCountry of Source of Funds for Account Opening

Pemilik Manfaat Ekonomi AkhirInvestment by Ultimate Bene�cial Owner / Partner

% dari Pendapatan Penjualan% of Sales Revenue %

Negara / Country Prosentase Pendapatan /Pendapatan tertentu Percentage of Revenue / Intended Revenue

Prosentase Aktiva yang dimilikiPercentage of Assests Held

Negara di mana pembelian, pendapatan dan aktiva yang dimiliki lebih besar dari 10% baik dari tingkatan /badan hukum perusahaanCountries where purchases, revenues and assets held are greater than 10% at either the group or legal entity level.

Prosentase Pembelian / Pembelian tertentuPercentage of Purchases / Intended Purchases

%%%

%%%

%%%

Investasi Pihak LuarExternal Investment

Lainnya (harap dijelaskan) / Others (please specify):

Tunai / Cash

Transfer Dalam NegeriDomestic Wire Transfer

Cek / Cheque

Transfer Internasional International Wire Transfer

Perkiraan jumlah yang akan ditransfer dan mata uang yang digunakan Approximate Amount to be Transferred and Currency




Pemilik Manfaat Ekonomi Akhir Investment by Ultimate Bene�cial Owner / Partner


Pendapatan Usaha (akumulasi laba / pendapatan ditahan) Business Income (accumulated pro�t / retained earning)


Penjualan Properti / Aktiva Sale of Property / Asset

Lainnya (harap dijelaskan) / Others (please specify)

Asal Sumber Kekayaan (dalam hal ini aktivitas yang dilakukan dalam pengumpulan modal usaha dan setoran dana yang berkelanjutan)Initial Source of Wealth (e.g. activities that generate the business' accumulated capital and ongoing deposits)


5

Paraf nasabah

Ya / Yes

Tidak, pilih yang sesuai / No, please select all that apply.

Apakah ini seterusnya akan menjadi sumber kekayaan utama perusahaan? Will this continue to be the principle source of wealth for the business?



Pemilik Manfaat Ekonomi AkhirInvestment by Ultimate Bene�cial Owner / Partner


Pendapatan Usaha (akumulasi laba/pendapatan ditahan) Business Income (accumulated pro�t/retained earning)


Penjualan Properti/Aktiva Sale of Property/Asset

Lainnya (harap dijelaskan) / Others (please specify):

Sumber Kekayaan yang berkelanjutan Ongoing Source of Wealth

Indikator kondisi keuangan yang sesuai (pilih yang paling sesuai untuk usaha tersebut) Relevant Financial Performance Indicator (select the most relevant for the business)

Perputaran Usaha Tahunan / Annual Business Turnover

Perkiraan total perputaran bisnis. Jika perusahaan adalah perusahaan start-up, asumsi berdasarkan rencana bisnis AndaApproximate total annual business turnover of the Company. If your company is a start-up business, please advise based on your business plan.

Ya, sebutkan Namanya Yes, Name

Tidak / No

Apakah laporan keuangan perusahaan anda diaudit oleh �rma akunting internasional atau Auditor eksternal?Is the �nancial report of your Company audited by an international �rm of accountants or an external auditor?

Besaran Aktiva / Asset Size

Aktiva atas nama Manajemen / Asset under Management

Lainnya / Other

Nilai Tukar / CurrencyTahun Berjalan / Current Year Jumlah / Amount




C. Informasi Transaksi Rekening / Account Transaction Information

Operasi Bisnis Dalam NegeriDomestic Business Operations

Investasi Luar NegeriForeign Investment

Investasi Dalam NegeriDomestic Investment

Operasi Bisnis Luar NegeriForeign Business Operations

Lainnya / Others

Tujuan pembukaan rekening (Informasi mengenai aktivitas usaha Anda yang sesuai dengan produk dan jasa yang ditawarkan HSBC yang akan dilakukan di rekening ini)Intended Purpose of Account (Information regarding your business activities that generate a requirement for HSBC products and services transacted through this account/facility)


6

Paraf nasabah

Volume Bulanan dari Transfer yang akan terjadi Monthly Volume of Expected Transfers

Ya, berikan detail / Yes, please provide details.

Tidak / No

Nama NegaraCountry Name

Transfer Dalam NegeriDomestic Transfers

Transfer InternasionalInternational Transfer

Perputaran Bulanan dari Transfer yang akan terjadi Monthly Turnover of Expected Transfers









Aktivitas TunaiCash Activity

Transaksi CekCheque Transactions

Arus Masuk / In�ows Arus Keluar / Out�ows

Nama NegaraCountry Name Arus Masuk / In�ows Arus Keluar / Out�ows

Transfer Dalam NegeriDomestic Transfers

Transfer InternasionalInternational Transfer

Aktivitas TunaiCash Activity

Transaksi CekCheque Transactions

Negara utama di mana rekening ini akan dipergunakan (lebih dari 10% dari nilai total transaksi masuk dan keluar - dalam mata uang lokal)Where are the key countries that this account will be used in? (more than 10% of total Account transaction values in and out - in local currency)

Trend Musiman yang diharapkan akan terjadi Expected Seasonal Trends



Ya, Nama NegaraYes, Country Name

Karakteristik eksposur dengan negara yang terkena sanksi tersebut adalah :The nature of the exposure to the sanctioned country is :

Berdomisili di negara tersebutDomiciled in country

Beroperasi di negara tersebut (harap isi detail di bawah ini) / Operated in country (please �ll in details below)

Tidak, saya/kami menegaskan bahwa kami tidak terlibat dengan individu atau entitas yang termasuk dalam daftar Sanksi atau yang berada di negara yang terkena sanksi.No, i/we con�rm that we do not engage with any person or entity listed on a sanctions list or is located in a sanctioned country.

Dimiliki oleh pemilik Manfaat Ekonomi yang berdomisili di negara tersebutOwned by bene�cial owners domiciled in the country

Harap jelaskan jika Anda atauanggota dari grup perusahaanAnda (termasuk cabang, anakperusahaan, a�liasi dan usahapatungan) sedang dan/atau akan melakukan bisnis dengan atau berada di daftar negara berikut ini :Please advise if you or any member of your group legal entity (include branches, subsidiaries, af�liates and joint ventures) do/plan to do business with/ in any of below listed countries : • Kuba / Cuba• Iran / Iran • Suriah / Syria• Korea Utara / North Korea• Sudah Utara / Northern Sudan• Crimea Region• Zimbabwe / Zimbabwe• Belarusia / Belarus• Rusia / Russia• Ukraina / Ukraine(silahkan gunakan lembar kertas tambahan jika diperlukan) (please use another sheet as necessary)

Total aktiva dari entitas legal yang beroperasi di negara iniTotal assets of the legal entity that operates in this country(sebutkan mata uang dan jumlahnya)(state currency and amount)

Pendapatan penjualan entitas legal yang beroperasi di negara ini / Local sales revenue from the legal entity that operates in this country(sebutkan mata uang dan jumlahnya)(state currency and amount)

D. Informasi Bisnis Lainnya / Other Business Information


7

Paraf nasabah

Nilai biaya produksi barang yang dibeli dari entitas legal tersebut (sebutkan mata uang dan jumlahnya)Value of total cost of goods sold for this legal entity (state currency and amount)

Nilai penjualan ekspor tahunan kepada entitas legal tersebut (sebutkan mata uang dan jumlahnya)Value of annual export sales to this legal entity (state currency and amount)

Berapa persentase total pendapatan yang berasal dari negara ini ? What percentage of total revenue is from this country?

Berapa prosentase biaya produksi barang yang dibeli dari negara ini?What percentage of total cost of goods sold are purchased from this country?

Tidak / No

Prosentase dari total aktiva yang berkaitan dengan investasi tersebut Percentage of total assets related to investments

Nilai Investasi di negara ini Value of investment in this country(sebutkan mata uang dan jumlahnya)(state currency and amount)

Apakah produk yang ditawarkan oleh HSBC menunjang investasi tersebut?Do the products that HSBC provide to the legal entity support its investment?

Membeli dari pemasok yang ada di negara tersebut (harap isi detail di bawah ini)Buying from suppliers in the country (please �ll in details below)

Karakteristik InvestasiNature of investments

Ya / Yes

Nilai Impor dari negara ini Value of imports from this country(sebutkan mata uang dan jumlahnya)(state currency and amount)

Karakteristik produk/Jasa yang dibeli Nature of products/services purchased

Penjualan kepada pelanggan atau menyediakan jasa di negara tersebut (harap isi detail di bawah ini)Selling to customers or providing services in the country (please �ll in details below)

Karakteristik produk/Jasa yang dijualNature of products/services purchased

%

%

%

Memiliki investasi di negara ini (harap isi detail di bawah ini) Has investments in the country (please �ll in details below)

Alamat Terdaftar / Registered Address Alamat Utama Perusahaan / Principal Business Address

Alamat Lainnya / Other address

Kota/Kota Madya / City/Municipality Negara / Country Kode Pos / Postal Code

Alamat Utama Perusahaan*Principal Business Address*

Sama dengan di atas / Same as above Alamat Lainnya / Other address



Alamat Terdaftar Perusahaan* Registered Address in Place of Incorporation*

Alamat korespondensi & pengiriman rekening koran* Correspondence Address and Statement to be sent to*

* Alamat lengkap termasuk kelurahan dan kecamatan / Complete address include village and district

3. Detail Kontak / Contact Details


8

Paraf nasabah

Tuan / Mr Nyonya / Mrs Nona / Ms

Tuan / Mr Nyonya / Mrs Nona / Ms

Bahasa Indonesia Inggris / English

1. 2.

JabatanJob Title

Alamat Email PerusahaanBusiness Email Address

Nomor TelponTelephone Number

Nomor Telpon genggamMobile Number

JabatanJob Title


Nomor TelponTelephone Number

Nomor Telpon genggamMobile Number

Nomor telepon kantor Of�ce Telephone Number

1. 2.Nomor fax kantor Of�ce fax Number


Pilihan bahasaLanguange Preference

Alamat Web Perusahaan (jika ada)Business Website URL (if any)

Detail Kontak (untuk rekening dan permintaan/kon�rmasi pembayaran di semua rekening HSBC) Details of Contact Person(s) (for general account and payment inquiries/con�rmation on all of the company’s HSBC Accounts.)

2.

3.

Informasi Kepemilikan / Ownership Information

1. Harap berikan detail semua Pemilik Manfaat Ekonomi Akhir dan Pemilik Tidak Langsung dengan kepemilikan 10% atau lebih dari total Modal Saham atau Hak Suara Perusahaan yang membuka/memiliki rekening di HSBC.Please provide details of all Ultimate Bene�cial Owners and Intermediate Owners that own 10% or more of Outstanding Capital Stock or Voting Rights of the entity opening/maintaining account with HSBC.

Perusahaan wajib menyerahkan salinan bukti identitas yang sah dan terkini yang diterbitkan oleh pemerintah dan yang ditentukan oleh Bank, untuk mereka yang memiliki setidaknya 10% atau lebih dari total Modal Saham atau Hak Suara Perusahaan. The Company is required to submit copies of valid and updated government-issued identi�cation as determined by the bank, for those owning at least 10% of Outstanding Capital Stock or Voting Rights.

Semua kolom wajib diisi secara lengkap. Gunakan lembar kertas tambahan jika perlu.All �elds are mandatory and must be �lled out completely. Please use another sheet if necessary.

Pemilik Manfaat Ekonomi / Bene�cial OwnerPemilik manfaat ekonomi adalah individu atau entitas yang memiliki atau memegang kendali perusahaan yang berasal dari kepemilikan saham ataupun bentuk kepemilikan lainnya di perusahaan; ataupun memegang kendali atas hak pemungutan suara; ataupun kendali lainnya terhadap komposisi dan/atau hak suara dalam Dewan Direksi.A Bene�cial Owner is an individual or an entity who owns or exercises control over the Company arising from their shareholding or other ownership interest in the Company; or from control over the voting rights; or from exercising other control over the composition and/or the voting of the Board of Directors.

Pemilik Manfaat Ekonomi bisa juga merupakan pihak yang atas namanya suatu transaksi ataupun aktivitas dilakukan.A Bene�cial Owner can also be the party on whose behalf a transaction or activity is being conducted.

Pemilik Manfaat Ekonomi Akhir / Ultimate Bene�cial Owner (UBO)Biasanya adalah individu yang memiliki entitas legal dan/atau seseorang yang berwenang melakukan transaksi atas nama perusahaan. UBO adalah perorangan ataupun lembaga pemerintahan yang menguasai, memiliki hak suara, ataupun kewenangan untuk menjual atau memerintahkan dijualnya suatu kumpulan efek dengan hak suara dari suatu/seorang Pemilik Tidak Langsung.Usually an Individual who ultimately owns a legal entity and/or the person on whose behalf a transaction is being conducted. The UBO is any natural person or govern-ment body that owns, has the right to vote, or has the power to sell or direct the sale of a class of the business’ voting securities of an Intermediate Owner.

Pemilik Tidak Langsung - Adalah badan hukum atau bentuk hukum lain (misalnya Trust, Yayasan, dan lain-lain) yang teridenti�kasi ada dalam susunan organisasi perusahaan yang ada di antara Perusahaan dan UBO (seperti de�nisi diatas) dalam rantai kepemilikan usaha.Intermediate Owner - An entity or legal arrangement (e.g. structure such as a Trust, Foundation etc.) identi�ed as existing within the corporate structure that sits between the Company and the UBO (as de�ned above) in the ownership chain.

4. Detail Informasi Kepemilikan Usaha / Details of Ownershif Information


9

Paraf nasabah

A. Pemilik Manfaat Ekonomi Akhir / Ultimate Beneficial Owner

Alamat Tempat Tinggal Saat IniCurrent Residential Address

Nomor Identitas Diri yang Diterbitkan PemerintahGovernment ID No.

Sumber KekayaanSource of Wealth

Negara Sumber Kekayaan Country of Source of Wealth

Sumber Dana Awal (untuk Usaha Individu)Source of Funds (for Sole Trader only)

Alamat Tetap, Jika Berbeda dengan Alamat Tempat Tinggal Saat ini Permanent Address, If Different from Current Residential Address

Jabatan dan Karakteristik Pekerjaan, seperti VP Sumber Daya ManusiaJob Title and Nature of Work e.g., VP Human Resources

% Kepemilikan Ownership %

%

Nama Lengkap Full Name

% Hak Suara, Jika Berbeda dari Kepemilikan Voting Rights %, If Different from Ownership

%

Tanggal LahirDate of Birth D D - -M M Y Y Y Y

(tanggal/bulan/tahun) / (dd-mm-yyyy)

Negara Tempat LahirCountry of Birth

Jenis Identitas Diri yang Diterbitkan PemerintahGovernment ID Type

Kewarganegaraan Nationality

Apakah UBO adalah anggota keluarga?Is the UBO a family member?

Ya / Yes Tidak / No









%



%







Ya / Yes Tidak / No



%



%








%



%







10

Paraf nasabah








Ya / Yes Tidak / No



%



%













Ya / Yes Tidak / No



%



%













Ya / Yes Tidak / No








Ya / Yes Tidak / No


11

Paraf nasabah

B. Pemilik Tidak Langsung - Badan Hukum Perusahaan / Intermediate Owner - Corporate Entity

Apakah terdapat Pemilik Tidak Langsung yang merupakan suatu perusahaan berbadan hukum yang memiliki 10% atau lebih dari perusahaan yang membuka/ memiliki rekening HSBC? Are there any corporate entity Intermediate Owners that own 10% or more of the entity opening/holding account with HSBC?

Ya, harap berikan informasi wajib dibawah ini. Gunakan lembar tambahan jika diperlukan.Yes, please provide the information required below. Please use another sheet as necessary.

Tidak, silahkan lanjutkan ke bagian formulir berikutnya.No, please proceed to the next section of the form.

% %

Ya / Yes Tidak / No


Nama Terdaftar Registered Name


Nama Bursa EfekName of Stock Exchange

Ya / Yes Tidak / No












Ya / Yes Tidak / No



%



%














%



%







Ya / Yes Tidak / No

Lembaga Keuangan yang diregulasi (ERFI)Equivalently Regulated Financial Institution (ERFI)

Ya / Yes Tidak / No Ya / Yes Tidak / NoLembaga Keuangan yang diregulasi (ERFI)Equivalently Regulated Financial Institution (ERFI)


12

Paraf nasabah

Kota dan Negara Alamat Terdaftar City and Country of Registered Address

Negara di mana Perusahaan Beroperasi Country of Business Operation



%

Ya / Yes Tidak / No







Ya / Yes Tidak / No







%

C. Pemilik Tidak Langsung - Trust atau Yayasan / Intermediate Owner - Trust or Foundation

Apakah ada Pemilik Tidak Langsung yang termasuk kategori Trust atau Yayasan yang memiliki 10% atau lebih dari entitas yang membuka atau memiliki rekening di HSBC? Are there any Trust and/or Foundation Intermediate Owners that own 10% or more of the entity opening/holding account with HSBC?

Ya. / Yes.

Tidak, silahkan lanjutkan ke bagian formulir berikutnya. / No, please proceed to the next section of the form.

D. Kepemilikan Pemerintah dalam Perusahaan / Government Ownership on the Business

Apakah ada Lembaga Pemerintahan sebagai Pemilik tidak Langsung yang memiliki 10% atau lebih dari perusahaan yang membuka/memiliki rekening HSBC?Are there any Government Intermediate Owners that own 10% or more of the entity opening/holding account with HSBC?

Ya, harap berikan informasi wajib dibawah ini. Gunakan lembar tambahan jika diperlukan. Yes, please provide the information required below. Please use another sheet as necessary.

Tidak, silahkan lanjutkan ke bagian formulir berikutnya.No, please proceed to the next section of the form.



%





Ya / Yes Tidak / No







%



5. Detail Informasi Manajemen / Details of Management Information


13

Paraf nasabah

%

%% Kepemilikan Ownership %

Negara Asal Country of Incorporation

Nama Lengkap Badan Pemerintahan Full Name of the Government

% Hak Suara, jika berbeda dari kepemilikan Voting Rights %, if different from ownership

Alamat Tetap (termasuk nama negara)Permanent address (including country)

%

%% Kepemilikan Ownership %

Negara Asal Country of Incorporation

Nama Lengkap Badan Pemerintahan Full Name of the Government

% Hak Suara, jika berbeda dari kepemilikan Voting Rights %, if different from ownership


1.

2.

3.

Harap berikan detail dari individu dibawah ini/perannya dalam perusahaan.Please provide the details of the following individual/roles within the business.

Terkait dengan Individu dibawah ini/perannya dalam perusahaan, perusahaan dapat diminta untuk menyerahkan salinan bukti identitas diri yang sah dan terkini yang diterbitkan oleh Pemerintah yang ditentukan oleh Bank.For the following individuals/roles within the business, the Company may be required to submit copies of valid and updated government-issued identi�cation documents as determined by the bank.

Semua kolom wajib diisi secara lengkap. Gunakan lembar kertas tambahan jika diperlukan. All �elds are mandatory and must be �lled out completely. Please use another sheet if necessary.

Harap pilih dari kotak untuk menentukan kategori peran individu dalam perusahaan. Pilih semua yang sesuai.Please select from the tick box to appropriately classify the individual's role within the business. Please select All that apply.

Pemegang Kendali Utama / Key Controller

Pemegang kendali utama adalah seseorang yang dipilih atau ditunjuk untuk memegang kendali langsung dalam perusahaan, dengan turut serta dalam kegiatan tata kelola perusahaan ataupun kegiatan yang dilakukan oleh manajemen senior perusahaan. Pemegang kendali utama biasanya menentukan kebijakan strategis perusahaan dan menjalankan kendali bersama dengan senior manajemen lainnya. Bisa juga merupakan entitas korporasi. Key Controller is someone who is elected or appointed to exercise more direct control over the Company, by participating in the governance or senior executive activities of the Company. Key Controllers typically set the strategic direction of the Company and exercises control jointly with other directors/senior executive management. It can be a corporate entity.

Contoh Pemegang Kendali Utama termasuk, tetapi tidak terbatas pada jabatan di bawah ini, jika sesuai : Examples of Key Controllers include, but are not limited to the following, where applicable :

- Direktur/Wakil Direktur Dewan Direksi / Chairman/Deputy Chairman of the Board of Directors- Presiden Direktur/Chief Executive Of�cer (CEO) / President - Direktur Keuangan/Chief Financial Of�cer (CFO) / Treasurer - Direktur Operasional/Chief Operating Of�cer (COO) / Head of Operations

- Dewan Audit/Penggajian/Komite Risiko/Chair of the Audit/ Remuneration/Risk Committee- Managing Partner - Pengacara/Power of Attorney - Jabatan Lokal yang setara/Local equivalent

Harap berikan detail dari individu dibawah ini/perannya dalam perusahaan.Please provide the details of the following individual/roles within the business.

Terkait dengan Individu dibawah ini/perannya dalam perusahaan, perusahaan dapat diminta untuk menyerahkan salinan bukti identitas diri yang sah dan terkini yang diterbitkan oleh Pemerintah yang ditentukan oleh Bank.For the following individuals/roles within the business, the Company may be required to submit copies of valid and updated government-issued identi�cation documents as determined by the bank.

Semua kolom wajib diisi secara lengkap. Gunakan lembar kertas tambahan jika diperlukan. All �elds are mandatory and must be �lled out completely. Please use another sheet if necessary.

Harap pilih dari kotak untuk menentukan kategori peran individu dalam perusahaan. Pilih semua yang sesuai.Please select from the tick box to appropriately classify the individual's role within the business. Please select All that apply.

Pemegang Kendali Utama / Key Controller

Pemegang kendali utama adalah seseorang yang dipilih atau ditunjuk untuk memegang kendali langsung dalam perusahaan, dengan turut serta dalam kegiatan tata kelola perusahaan ataupun kegiatan yang dilakukan oleh manajemen senior perusahaan. Pemegang kendali utama biasanya menentukan kebijakan strategis perusahaan dan menjalankan kendali bersama dengan senior manajemen lainnya. Bisa juga merupakan entitas korporasi. Key Controller is someone who is elected or appointed to exercise more direct control over the Company, by participating in the governance or senior executive activities of the Company. Key Controllers typically set the strategic direction of the Company and exercises control jointly with other directors/senior executive management. It can be a corporate entity.

Contoh Pemegang Kendali Utama termasuk, tetapi tidak terbatas pada jabatan di bawah ini, jika sesuai : Examples of Key Controllers include, but are not limited to the following, where applicable :


14

Paraf nasabah

Penerima Kuasa Langsung / Direct Appointee

Penerima Kuasa Langsung adalah orang yang diberi wewenang melalui suatu instrumen yang telah ditandatangani untuk bertindak atas nama perusahaan dalam kaitannya dengan hubungan perbankan dan untuk mendelegasikan wewenang tersebut kepada pihak lainnya untuk mewakili perusahaan dalam kondisi tertentu, dalam hal ini Penerima Kuasa Langsung dapat menunjuk Penandatangan yang Berwenang. Corporate Secretary dari Perusahaan umumnya adalah Penerima Kuasa Langsung. Direct Appointee is a person authorised under an executed instrument of the Company to act on its behalf with respect to the banking relationship and also to delegate authority to others to represent the Company in more limited circumstances, e.g. Direct Appointees may appoint Authorised Signatories. The Company Secretary is generally a Direct Appointee.

Direktur / Director

Direktur adalah anggota Dewan Direksi yang ditunjuk untuk menjalankan usaha dan bisa juga sebagai eksekutif ataupun non-eksekutif. A Director is an appointed member of the Board of Directors for the business and may be either an executive or a non-executive.

Penandatangan yang Berwenang / Authorised Signatories

Penandatangan yang Berwenang adalah karyawan perusahaan yang menerima kewenangan delegasi terhadap produk dan jasa HSBC. An Authorised Signatory is a Company staff member who receives delegated authority to the Company’s HSBC products and services.

A. Informasi Manajemen - Individu / Management Information - Individual

Pemegang Kendali UtamaKey Controller

Penerima Kuasa LangsungDirect Appointees

Direktur Director

Penandatangan yang BerwenangAuthorised Signatories

Pilih semua yang sesuai / Please select All that apply

Nama Lama / Nama Lainnya Former/Other Name

Jenis Identitas Diri yang diterbitkan PemerintahGovernment ID Type

Nomor Identitas Diri yang diterbitkan PemerintahGovernment ID no.

Alamat Tempat Tinggalsaat Ini Current Residential Address

Sumber Kekayaan (jika berlaku) / Source of Wealth (if applicable)

Alamat Tetap, Jika Berbeda dengan Alamat Tempat Tinggal Saat Ini Permanent Address, if Different from Current Residential Address


Nomor Telepon kantorOf�ce Telephone Number

Nomor Telepon GenggamMobile Number

Alamat Email E-mail Address

Detail Kontak / Contact Details




Informasi wajib untuk Penandatangan yang BerwenangAdditional required information for Authorised Signatories



Direktur Director


Pilih semua yang sesuai / Please select All that apply




Alamat Tempat Tinggalsaat Ini Current Residential Address


















Direktur Director


Pilih semua yang sesuai / Please select All that apply.




Alamat Tempat TinggalSaat Ini Current Residential Address














Direktur Director




















Direktur Director









Direktur Director








15

Paraf nasabah
































16

Paraf nasabah



Direktur Director














Direktur Director

















17

Paraf nasabah













Mohon beri tanda (√ ) di kolom yang relevan dengan pilihan Nasabah. / Please tick [√] within the relevant column and cross [x] for those that are not relevant.

Jumlah / Quantity(mohon tentukan jumlah buku yang dipesan di kolom yang tersedia)

(please specify the number of book ordered within the columns below)

Buku Cek (untuk Rupiah) Cheque Book (For Rupiah currency)

Bilyet Giro (Cek Non Tunai Rupiah) / Bilyet Giro

(Non-Cash cheque for Rupiah currency)

Perintah Pembayaran (untuk penarikan mata uang asing)

Payment Order(for foreign currency withdrawal)

Mata Uang / CurrencyNo.

1

2

3

4

5

B. Badan Hukum Perusahaan - bertindak sebagai Pemegang Kendali Utama / corporate entity - acting as Key Controller

Tidak ada Badan Hukum Perusahaan yang bertindak sebagai Pemegang Kendali utama / No corporate entity acting as Key Controller

Ya / Yes Tidak / No

Ya / Yes Tidak / No






Ya / Yes Tidak / No

Ya / Yes Tidak / No






Ya / Yes Tidak / No

Ya / Yes Tidak / No






Ya / Yes Tidak / No

Ya / Yes Tidak / No






6. Detail Informasi Rekening / Account(s) Information Details


18

Paraf nasabah

A. Pengoperasian Rekening / Account Operation

1. Individu-individu berikut ini berwenang secara sah untuk / The following person(s) are duly authorized to :

i. Mengoperasikan dan mengelola (tidak termasuk memberikan perintah penutupan) atas setiap : Operate and manage (excluding to give closing instruction) on any :

Rekening(-rekening) tunai, giro milik Perusahaan yang ditatausahakan pada HSBC; Cash, current account(s) of the company with HSBC;

Rekening(-rekening) deposito berjangka atas nama Perusahaan pada HSBC (termasuk untuk memberikan perintah penempatan, memperpanjang dan/atau mengakhiri setiap deposito berjangka tersebut);Time deposit account(s) of the Customer with HBSC (including to instruct placement, renew and/or terminate any such time deposit);

1.

2.

Menandatangani setiap cek, bilyet giro, instruksi pembayaran, formulir transfer, formulir deposito berjangka dan/atau formulir, dokumen dan/atau perintah lainnya yang diperlukan untuk pelaksanaan setiap kewenangan di atas;Sign any cheque, bilyet giro, payment order, transfer form, time deposit form and/or any other form, document and/or instruction necessary for the discharged of any authority referred to above;

Memberikan perintah kepada HSBC untuk dari waktu ke waktu memberikan data dan/atau informasi mengenai rekening(-rekening) Perusahaan yang ditatausahakan pada HSBC dan/atau hubungan perbankan lainnya dengan HSBC (bila ada), sebagaimana yang diminta oleh kantor akuntan publik dan/atau pihak lainnya yang ditunjuk dan disampaikan secara tertulis kepada HSBC oleh Penandatangan Rekening yang tersebut di bawah ini (atau bila tidak ada penunjukkan khusus, oleh Penandatangan Rekening manapun di atas, tanpa tanggung jawab apapun di pihak HSBC) atau penggantinya sebagaimana dari waktu ke waktu akan diberitahukan secara tertulis kepada HSBC. To provide HSBC with instruction to disclose from time to time, data and/or information concerning the Company’s account(s) maintained with HSBC and/or other banking relation with HSBC, as requested by the public accountant and/or other party appointed and noti�ed in writing to HSBC by the appointed Account Signatory named hereunder (or if no specic appointment, by any Account Signatory, without any liability to HSBC) or its replacement which will from time to time be noti�ed in writing to HSBC.

ii.

iii.

**Permintaan informasi tambahan ini berkaitan dengan Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA) yang diberlakukan oleh United States Department of Treasury (Departemen Keuangan Federal Amerika Serikat) dan US Internal Revenue Service (IRS) (otoritas perpajakan Amerika Serikat).Additional information required in regards to Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA) imposed by United States Department of Treasury and US Internal Revenue Services (IRS).

* Mohon lampirkan dokumen(-dokumen) pendukung lainnya seperti tagihan listrik/air/telepon, SIM, tagihan pajak, kartu keluarga (KK), Surat Domisili dari kantor Kelurahan, laporan rekening koran/perbankan.Please enclose other supporting document(s), e.g., utility bill, driving license, tax bills, family card, Domicile Letter from Kantor Kelurahan, account/banking statement.

Apakah di antara Penandatangan Rekening di atas ada yang memiliki alamat di Amerika Serikat**?Does any of the Account Signatories above has US Address**?

Jika “Ya”, mohon berikan informasi lebih lanjut di bawah ini : If “Yes”, please provide further information below :

Tidak / NoYa / Yes2.

No.

1

2

3

4

5

6

7

8

No Kartu IdentitasIdentity Card No.

Grup / Group Alamat sesuai kartu identitasResidential Address

as stated in ID

Nama / Name

Ya / Yes Tidak / No*









Alamat di Amerika Serikat / US Address

1



2



3


19

Paraf nasabah

No.

2

1

4

5

3

Ketentuan Penandatanganan / Terms of Signing*

*

**

dan harus disertai dengan stempel Perusahaan / and must be accompanied by the Company’s chop Ya / Yes** Tidak / No

sendiri, ganda berbeda grup, atau ganda dalam 1 grup, dst single, multiple different groups, or multiple 1 group, etcJika “Ya”, mohon cantumkan spesimen stempel Perusahaan pada kolom yang tersedia pada Kartu Tanda TanganIf “Yes”, please attached the Company’s chop specimen on the provided space at Signature Card.

B.

Individu(-individu) sebagai berikut diberikan kewenangan untuk memberikan kon�rmasi melalui telepon atas segala jenis transaksi yang dilakukan atas nama Perusahaan.The following person(s) is/are authorised to give con�rmation through phone on any transaction conducted for and on behalf of the Company.

Kewenangan Kon�rmasi Call Back / Call Back Con�rmation

Penandatanganan oleh Penandatangan Rekening harus sesuai dengan ketentuan tersebut di bawah ini : Signature(s) by Account Signatory(ies) must as according to the following signing terms :

3.

Untuk melakukan setiap tindakan yang diperlukan untuk efektivitas pelaksanaan kuasa yang diberikan dalam dokumen ini untuk kepentingan Perusahaan dan untuk mencapai tujuan dari kuasa tersebut, dengan cara yang dianggap sesuai oleh setiap orang sebagaimana tersebut di atas. Mandat ini diberikan dengan tunduk pada ketentuan – ketentuan sebagai berikut:To do all actions necessary for effective exercise of the power hereby granted for the interest of the Company in order to achieve the above mentioned purpose, in such manner deemed �t by each person referred to above. This mandate is conferred on the following terms :

D. Kewenangan Lainnya / Other Authority(ies)

No.

2

1

4

3

Nama / Name Jabatan / Title Nomor Telepon Kantor / Of�ce Phone Number

Individu(-individu) sebagai berikut untuk melakukan pengambilan dokumen (termasuk buku cek, bilyet giro) dari HSBC (untuk penunjukan selain penandatangan rekening).The following person(s) to collect documents (including cheque or bilyet giro book) from HSBC (for appointment other than account signatory).

C. Penunjukan Pengambil Dokumen / Appointment of Messenger for Document Collections

2

1

4

3

No. Nama / Name No. Kartu Identitas / Identity Card No.

1.

2.

3.

Perusahaan dengan ini merati�kasi dan menerima setiap tindakan yang dilakukan atau yang secara sah disebabkan untuk dilakukan oleh setiap orang sebagaimana tersebut di atas berdasarkan pada kewenangan atau yang dimaksudkan sebagai kewenangan dalam surat kuasa ini.The Company hereby rati�es and accepts any action undertaken or lawfully caused to be done by each person referred to above under the authority or purported authority contemplated herein.

Mandat ini dan dokumen apapun yang ditandatangani dan/atau diajukan oleh setiap orang tersebut di atas untuk tujuan mandat ini merupakan bukti yang mutlak dan mengikat atas kewenangan setiap orang tersebut dalam melakukan hal-hal tersebut untuk dan atas nama Perusahaan.This mandate and whatsoever documents signed and/or delivered by each person referred to above for the purpose of this mandate shall be conclusive and binding evidence of the due authority of each such person to undertake such actions for and on behalf of the Company.

Setiap kewenangan tersebut di atas berlaku terhitung sejak tanggal di bawah ini hingga pejabat berwenang dari HSBC menerima surat pengakhiran atau suatu surat penunjukkan baru untuk satu atau seluruh kewenangan tersebut di atas dari pejabat yang berwenang dari Perusahaan.Each authority provided above is effective from the date set out hereunder until HSBC’s authorized of�cer have properly received a termination letter or otherwise a new mandate for one or all authorities provided above from the Company’s authorized person.


20

a.

b.

c.

Mohon coret bagian yang tidak digunakan untuk menghindari pengisian yang tidak sahPlease delete any unused section to avoid unauthorized �lling

Perubahan(-perubahan) pada hal(-hal) yang sudah dinyatakan berikut tidak diperbolehkanAlteration(s) to matter(s) already declared below is(are) not allowed

Harap tanda tangan tidak melebihi kotak yang disediakanPlease sign within the box provided

Note:

1. Spesimen Tanda Tangan Penandatangan RekeningSignatures Specimen of Account Signatory

Nama PerusahaanCompany Name

E. Kartu Tanda TanganSignature Cards

Tanda TanganSignature


Nama LengkapFull Name




SignatureTanda Tangan










Spesimen Stempel PerusahaanCompany’s Chop Specimen


21

Paraf nasabah







SignatureTanda Tangan










2. Spesimen Tanda Tangan Pengambil Dokumen (untuk penunjukan selain Penandatangan rekening)Specimen Signatures of Messenger to Pick Up Document (for appointment other than account signatory)

Hanya Untuk Pihak Bank / For Bank Use Only

Stempel Bank dan Tanda Tangan Pejabat BerwenangBank Chop and Authorized Signature

Ketentuan PenandatangananTerms of Signing

Pernyataan Nasabah / Customer Declaration


22

1.

Nasabah dengan ini memberi kuasa kepada PT Bank HSBC Indonesia ("Bank") untuk mendebit rekening Nasabah (segera setelah dibuka) dengan setiap biaya yang berkaitan dengan layanan perbankan yang dari waktu ke waktu. Biaya tersebut termuat dan akan tunduk pada ketentuan yang ada dalam Business Account Tariff atau perjanjian lainnya antara Bank dan Nasabah sehubungan dengan suatu fasilitas perbankan yang diberikan oleh Bank kepada Nasabah.

Saya/kami, untuk dan atas nama perusahaan tersebut diatas, menyatakan dan menyetujui hal sebagai berikut:

I/we for and on behalf of the company named above, represents, acknowledge and agree on the following:

1.

The Customer authorise PT Bank HSBC Indonesia ("Bank") to debit the Customer’s account (immediately upon its opening) with any Bank banking service(s) available for the Customer’s use from time to time. Such fees shall be as those and be subject to such conditions set out in Business Account Tariff or any other agreement between Bank and the Customer with respect to certain banking facility granted by Bank to the Customer.

2.

Nasabah wajib untuk memberikan seluruh data dan dokumen yang diperlukan agar Bank dapat menyediakan layanan perbankan kepada Nasabah sesuai peraturan perundangan yang berlaku dan selama data dan/atau dokumen tersebut belum diserahkan kepada Bank, Bank berhak untuk melakukan tindakan apapun yang secara wajar dianggap perlu olehnya, termasuk untuk menolak pembukaan rekening, membatasi transaksi debit dan/atau menutup rekening dengan pemberitahuan tertulis sebelumnya kepada Nasabah.

2.

The Customer is obliged to provide all data and documents required to enable Bank provides any banking services to the Customer in accordance with the applicable laws and regulations and until such data and/or document can be provided, Bank reserves the right to take any action it reasonably deems necessary, including to refuse to open the Customer’s account, restrict any outgoing transaction and/or to close such account(s), with prior notice in writing to the Customer.

3.

4.

5.

6.

Orang(-orang) yang menandatangani formulir ini untuk dan atas nama Nasabah telah diberikan kewenangan untuk menandatangani formulir ini berikut dokumen lain yang berkaitan dengannya, dan oleh karenanya untuk mengikatkan Nasabah terhadap Bank untuk tujuan yang dimaksudkan dalam formulir ini.

Setiap data dan informasi dalam formulir ini adalah benar, lengkap dan akurat dan Bank berhak untuk memeriksa dan melakukan veri�kasi atas kebenaran, kelengkapan dan keaslian setiap data dan informasi tersebut melalui sarana dan dari sumber yang dipandang sesuai oleh Bank.

Bank telah memberikan informasi yang layak dan cukup mengenai ciri dan karakteristik hubungan perbankan bisnis dari Bank dan Nasabah telah memahami �tur dan Karakteristik tersebut dan menerima seluruh akibat yang mungkin timbul daripadanya, termasuk manfaat, resiko dan biaya-biaya yang melekat padanya.

Nasabah bertanggung jawab untuk memeriksa, atau menyebabkan diperiksanya, laporan rekening atau pemberitahuan lainya pada saat diterima, yang berkaitan dengan hubungan perbankan bisnis antara Nasabah dengan Bank dan jika hal tersebut tidak dilakukan sesuai dengan Persyaratan dan Ketentuan Umum untuk Layanan Perbankan Bisnis Bank, maka Bank tidak memiliki tanggung jawab dalam bentuk apapun atas setiap klaim atau tanggung jawab yang dapat atau seharusnya dapat diketahui jika laporan atau pemberitahuan tersebut secara tepat waktu, dan Nasabah dengan ini mengesampingkan seluruh klaim yang dapat Nasabah miliki terhadap Bank dan membebaskan Bank dari setiap klaim dan tanggung jawab yang dapat ditimbulkan atau dibayarkan oleh Bank, setelah terlampauinya waktu dimana laporan atau pemberitahuan tersebut seharusnya telah diperiksa, terlepas dari apakah setiap klaim atau tanggung jawab tersebut adalah akibat dari kelalaian Bank ataupun tidak.

3. The person(s) signing on this form for on behalf of the Customer is duly authorized to sign on this application form as well as on any other document related thereto, hence to legally bind the Company with Bank for the purpose hereof.

4.

Any data and information provided herein are true, complete and correct and that Bank entitles to check and verify the accuracy, completeness and authenticity of any such data and information with such means and from any source deemed appropriate by Bank.

5. Bank has provided me/us with proper and suf�cient information on the features and characteristics of Bank business banking relationship and the Customer have understood such features and characteristics and thus, accept all consequences which may arise thereto, including risks, merits and charges.

6. The Customer is responsible for reviewing, or to cause the review of, upon receipt all account statements or other noti�cations relating to the Customer’s business banking relationship with Bank and, if the foregoing is not performed in accordance with the Bank General Terms and Conditions for Business Banking Services, Bank shall have no liability of any kind whatsoever for any claims or liabilites which would or should have been discovered had the statements or noti�cations can be reviewed in a timely fashion, and the Customer hereby waive all claims the Customer may have against Bank and release Bank from any claims and liabilities that Bankwould have arisen or contributed to after the time that such statements or noti�cations should have been reviewed, whether or not any of the claims or liabilities resulted from the negligence of Bank.

7.

8.

9.

10.

Orang(-orang) berwenang dari Nasabah telah menerima, membaca, mengerti dan setuju untuk terikat pada Persyaratan dan Ketentuan Umum untuk Layanan Perbankan Bisnis di Bank termasuk Ketentuan Hubungan Bisnis yang melekat dan merupakan satu kesatuan dengan persyaratan dan ketentuan umum tersebut.

Saya/kami dengan ini menegaskan bahwa perusahaan tidak pernah, atau tidak sedang dalam proses pembubaran atau likuidasi dan saya/kami setuju untuk segera menginformasikan kepada pihak Bank jika hal (-hal) tersebut terjadi.

Formulir permohonan ini dibuat dalam versi bilingual antara teks Bahasa Indonesia dan teks Inggris. Dalam hal terdapat perbedaan antara kedua teks, maka teks versi Bahasa Indonesia yang akan berlaku.

Ketentuan-ketentuan di atas telah disesuaikan dengan ketentuan peraturan perundangan-undangan termasuk ketentuan Peraturan Otoritas Jasa Keuangan tentang Perlindungan Konsumen Sektor Jasa Keuangan berikut peraturan - peraturan pelaksananya.

7. The Customer’s authorized person(s) have received, read, understood and therefore agree to be bound by the Bank General Terms and Conditions for Business Banking Services, including the Relationship Terms of Business attaching to and forms an integral part of the said general terms and conditions.

8. I/we con�rm that the Company has not been or is not in the process of

being dissolved, struck-off, wound-up, terminated or placed under receivership or liquidation and I/we agree to immediately inform the Bank should any of the said events happen.

9. This application form is made in bilingual version of Bahasa Indonesia text and English text. In the event of inconsistency between the Bahasa Indonesia version and the English version, the Indonesia version shall prevail.

10. The above terms have been in compliance with the prevailing laws and regulations, including the requirements of the Regulation of the Indonesian Financial Service Authority on Financial Services Consumer Protection including its implementing regulations.

Tanda Tangan / Signature(s) Kami menyatakan bahwa detail yang kami berikan di atas adalah benar. /

Tanda Tangan / Signature

Nama / Name :

Tanggal / Date :

Tanda Tangan / Signature

Nama / Name :

MateraiStamp Duty

Rp6.000

- -D D M M Y Y Y Y Tanggal / Date : - -D D M M Y Y Y Y

Hal-Hal Penting pada Persyaratan dan Ketentuan Umum HSBCHighlights on HSBC's General Terms and Conditions


23

Paraf nasabah

•

•

•

Ketentuan Umum

Nasabah bertanggung jawab penuh atas keakuratan dan kelengkapan dokumen yang diserahkan kepada HSBC, seluruh instruksi yang diberikan atas rekeningnya, termasuk instruksi yang diberikan oleh penandatangan rekening atau yang diberikan melalui layanan akses rekening.

Nasabah dan wakil-wakilnya bertanggung jawab penuh atas keamanan dan kerahasiaan yang ketat atas buku cek, kata sandi, PIN, kartu dan alat keamanan yang memerlukan untuk mengakses rekening.

Salah satu atau seluruh rekening dapat ditutup dengan pemberitahuan oleh nasabah atau HSBC.

Berikut ini kami sampaikan beberapa hal penting mengenai Persyaratan dan Ketentuan Umum untuk Layanan Perbankan Bisnis HSBC yang memerlukan perhatian penuh anda. Hal-hal berikut ini tidaklah mencakup keseluruhan hal-hal penting tersebut. Untuk informasi penuh dan lengkap, mohon agar anda membaca Persyaratan dan Ketentuan Umum untuk Layanan Perbankan Bisnis HSBC, yang dapat diakses melalui website kami di www.hsbc.co.id.

Herewith we advise to you some highlights that need your fullest attention on HSBC General Terms and Conditions for Business Banking Services. The following are not exhaustive. For full and complete details, please read our General Terms and Conditions for Business Banking Services, which can be accessed via our website at www.hsbc.co.id.

General Condition

Customer is fully liable for the accuracy and completeness of all documents submitted to HSBC, all instruction effected upon its account, including those rendered by its account signatory or effected through any account service.

Customer and its representative are full responsible for the security and strict con�dentiality of any cheque book, password, PIN, card and security tools required to access the account.

Any or all account can be closed with notice by the customer or HSBC.

•

•

•

The use of any account services will also be subject to separate product/service terms and conditions accessible via www.hsbc.co.id.

Account Operating and Account Service

Customer must ensure that suf�cient fund will always available in its account for any issued cheque or bilyet giro to avoid being included into Bank Indonesia Black List.

Any loss or fraudulent use of any HSBC’s bank instrument to access the account must be immediately reported HSBC.

Account statement must be carefully examined and any error or discrepancies must be immediately noti�ed to HSBC.

Any account’s negative balance will incur considerably higher fee/interest, payable on demand by the customer.

•

•

•

•

Penggunaan layanan untuk mengakses rekening juga tunduk pada syarat dan ketentuan produk/layanan terpisah yang dapat diakses melalui www.hsbc.co.id.

Pengoperasian Rekening dan Layanan Akses Rekening

Nasabah harus memastikan rekeningnya selalu memiliki saldo dana yang cukup untuk setiap cek atau bilyet giro yang telah diterbitkan, untuk menghindari pencantuman dalam Daftar Hitam Bank Indonesia.

Setiap kehilangan atau penggunaan tidak sah atas instrumen bank HSBC dalam mengakses rekening harus segera dilaporkan kepada HSBC.

Laporan rekening harus diperiksa dengan hati-hati dan setiap kesalahan atau perbedaan harus segera dilaporkan kepada HSBC.

Saldo debit dalam rekening akan menimbulkan biaya/bunga yang tinggi, yang harus dibayarkan oleh nasabah setelah diminta.

•

•

•

•

Relationship Terms of Business

Under a strict code of secrecy and security and for permitted purposes, HSBC will collect, use and disclose information on customer, its representatives and connected persons.

HSBC shall at all times comply with any regulatory and legal obligations, including those concerning tax (among others FATCA) and those designed to combat �nancial crime in various countries where HSBC Group operates.

HSBC compliance obligation may cause delay or refusal in affecting customer’s instruction.

•

•

•

Miscellaneous General Provisions

Changes to the general terms and conditions will be priorly noti�ed to the Customer in accordance with the prevailing regulations.

All moneys deposited with HSBC in Indonesia will only be payable by HSBC’s of�ces in Indonesia, to the extent permitted by prevailing laws and regulations.

HSBC may assign and transfer its rights and obligations to third party with prior noti�cation to the customers.

•

•

•

Ketentuan Hubungan Bisnis

•

Dengan tunduk kepada kebijakan kerahasiaan dan keamaan yang ketat dan hanya untuk tujuan yang diijinkan, HSBC akan menerima, menggunakan dan mengungkapkan informasi mengenai nasabah, wakil-wakil dan orang-orang yang terkait dengan Nasabah.

HSBC setiap saat harus mematuhi setiap kewajiban yang disyaratkan oleh peraturan dan kewajiban hukum, termasuk kewajiban-kewajiban terkait perpajakan (antara lain FATCA) dan yang dirancang untuk memerangi kejahatan �nansial di negara-negara dimana HSBC Group melakukan kegiatan usahanya.

Kewajiban kepatuhan HSBC dapat menyebabkan keterlambatan atau penolakan dalam menjalankan instruksi Nasabah.

•

•

•

PUBLIC

Ketentuan Umum Lain

Perubahan terhadap persyaratan dan ketentuan akan diberitahukan terlebih dahulu kepada Nasabah sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Seluruh uang yang disimpan oleh HSBC di Indonesia hanya dapat dibayarkan oleh kantor-kantor HSBC di Indonesia, sepanjang diijinkan oleh peraturan perundangan yang berlaku.

HSBC dapat mengalihkan dan memindahkan hak-hak dan kewajiban-kewajibannya kepada pihak ketiga dengan pemberitahuan terlebih dahulu kepada para nasabah.

•

•

• Terkait dengan FATCA (yang merupakan ketentuan pajak Negara Amerika Serikat), HSBC harus memperoleh dokumen-dokumen pajak dari nasabah untuk menentukan status pajak nasabah sesuai aturan FATCA. Apabila nasabah tidak menyerahkan dokumen tersebut, HSBC tidak dapat memberikan layanan perbankan kepada nasabah dalam bentuk apapun.

Apabila anda memerlukan informasi lebih lanjut, anda dapat menghubungi Relationship Manager anda atau Corporate Contact Center kami di 1500237 atau +62 21 25514777 (dari luar negeri).

If you need further details, please contact your Relationship Manager or our Corporate Contact Center at 1500237 or +62 21 25514777 (from overseas).

Related to FACTA (a tax regulation of the US), HSBC must obtain certain tax document from customers to determine their tax status under the FATCA regulation. If customer fails to provide such documents, HSBC will not able to provide any banking services to the customer.

•

HS

BC

/CM

B/B

L/00

49/1

Formulir Pembukaan Hubungan Perbankan Komersial · Harap lengkapi formulir ini menggunakan huruf...

Documents

Transcript of Formulir Pembukaan Hubungan Perbankan Komersial · Harap lengkapi formulir ini menggunakan huruf...