7/25/2019 Formulir Data Alumni Pnp1

1/1

Nomor Lulus Alumni :

DATA ALUMNI UNTUK WISUDA KE ...TANGGAL WISUDA,.

TAHUN AKADEMIK ........... / ...........

1. Nama :2. Jenis Kelamin :

3. Tempat/Tanggal Lahir :4. Status Perkainan :!. Nomor "uku Pokok #"P$ :%. Jurusan/Prog. Stu&i :'. Tahun Pen&a(taran Pertama &i PNP :). Tanggal Lulus Si&ang :*. Lama Stu&i : tahun +ulan1,. -n&eks Prestasi Komulati( #-PK$ :11. Pre&ikat Lulus : engan Puian/Sangat 0emuaskan/0emuaskan

12. Ju&ul Tugas Akhir :

13. osen Pem+im+ing : Pem+im+ing 1 :Pem+im+ing 2 :

14. Asal SLTA :1!. No. Telp/P &an email :1%. Nama rang Tua :1'. Pekeraan rang Tua :1). Alamat/No. Telp. &i &aerah :

1*. -nstansi Pengutus :#+agi 0hs Kerasama$

2,. Alamat/No. Telp. -nstansi :

Pa&ang 2,14Yang Bersangkutan,

________________"P

5/SP0/,,1.,'1 615,

K606NT65-AN P6N--KAN AN K6"7A8AAN

!LITEKNIK NEGE"I ADANG

#!"MULI" No. ormulir 5/"AK9AK/,12.,,19615,

ata Alumni

6&isi ,1

5eisi ,

"erlaku 6(ekti( 2' kto+er 2,,)

alaman 1&ari 1alaman

TempelFoto 3x4