formulir-buat-penataran1

SURAT PERNYATAAN

PAGE 4

SURAT PERNYATAAN

MELAKUKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1.N a m a.

2. N I P-

3.Pangkat/Golongan Ruang-

4.Jabatan Fungsional.

5.Unit Kerja.

Menyatahan bahwa :

6.N a m a.

7. N I P-

8..Pangkat/Golongan Ruang-

9.Jabatan Fungsional.

10.Unit Kerja

Telah melakukan kegiatan pendidikan dan pengajaran sebagai berikutN0. KEGIATAN PENDIDIKAN DAN

PENGAJARAN TEMPAT/

INSTANSITANGGALJUMLAH ANGKA KREDITKET.

BUKTI FISIK

.

Memperoleh Ijazajah S1 Humas UPDM (B) 14 April 1988 100

...

J u m l a h.

Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta,

DAFTAR KARYA ILMIAHPEGAWAI NEGERI SIPIL/NON PEGAWAI NEGERI SIPIL 1. N a m a : 2. N I P: -3. Jabatan Tenaga Pengajar : 4. Unit Kerja: NO. Nama Judul Karya Ilmiah

( Unsur ) Sub Unsur Angka kredit Menurut Ket/Bukti

Fisik

NilaiAngka KreditDirjen Dikti/

Rektor Univ/

Inst/Sekolah

Tinggi Tim

Penilai

PTN/PTSKet/Bukti

Fisik

1 2 3 4 5 6

Hasil Penelitian/Karya Ilmiah yang

Tidak Dipublikasikan :

J u m l a h


Jakarta, SURAT PERNYATAAN

MELAKUKAN KEGIATAN PENGABDIAN PADA MASYARAKAT


1.N a m a

2. N I P

3.Pangkat/Golongan Ruang

4.Jabatan Fungsional

5.Unit Kerja

Menyatahan bahwa :

6.N a m a

7. N I P

8..Pangkat/Golongan Ruang


10.Unit Kerja

Telah melakukan kegiatan pengabdian pada masyarakat :

NO. Kegiatan Pengandian

Pada Masyarakat Bentuk Tempat/

Instansi Tanggal Jumlah Angka

Kredit Ket.

J u m l a h 1


Jakarta, SURAT PERNYATAAN

MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS POKOK DOSEN


1.N a m a

2. N I P

3.Pangkat/Golongan Ruang


5.Unit Kerja

Menyatahan bahwa :

6.N a m a

7. N I P

8..Pangkat/Golongan Ruang


10.Unit Kerja

Telah melakukan kegiatan prnunjang Tugas pokok dosen :

NO. Kegiatan Penunjang

Tugas Pokok Dosen Bentuk Tempat/

InstansiTanggal Jumlah

Angka

Kredit Ket.

J u m l a h


Jakarta,

formulir-buat-penataran1

Documents

Transcript of formulir-buat-penataran1