Formulir Biodata WNI (F1-01)

PERHATIAN : Isilah Formulir ini dengan HURUF KAPITAL dan jelas serta mengikuti "TATA CARA PENGISIAN FORMULIR" pada halaman sebaliknya Diisi Oleh Petugas

DATA KEPALA KELUARGA Kode-Nama Propinsi :

Nama Kepala Keluarga : Kode-Nama Kabupaten/Kota :

Alamat : Kode-Nama Kecamatan/Distrik :

Kode Pos : orang :

Telepon : :

DATA KELUARGA

1

1 1 2 3

2 1 2 3

3 1 2 3

4 1 2 3

5 1 2 3

6 1 2 3

7 1 2 3

8 1 2 3

9 1 2 3

10 1 2 3

Surat Cerai*)

1 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4

2 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4

3 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4

4 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4

5 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4

6 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4

7 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4

8 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4

9 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4

10 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Nama Ketua RT :

Petugas Instansi Pelaksana Kabupaten/Kota..**) Kepala Desa/Lurah/Sebutan lain

Nama Ketua RW : Ttd / cap Jempol

Nama Lengkap : Nama Lengkap :

NIP : NIP : Nama Jelas :

PERNYATAAN

Demikian Formulir ini saya/kami isi dengan sesungguhnya apabila keterangan tersebut tidak sesuai dengan

keadaan sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku

Catatan : *) Hanya diisi oleh salah satu pasangan keluarga tersebut (suami/istri)

**) Apabila untuk WNI yang datang dari Luar Negeri dan yang belum punya NIK, maka isian Biodata ini hanya

ditandatangani oleh Petugas Pendaftaran Penduduk pada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil

10

2

1 2

1

1

1

2

2

1

N

o

N

o

N

o

2

1 2

2

2

1 2

2

1

2

2

1 2

1

1 2

1 2

1 2

1

1 1

2

2

1

1

2

1

1

12 1

FORMULIR BIODATA PENDUDUK WARGA NEGARA INDONESIA

8

Tanggal Berakhir

Paspor

Tempat Lahir

RT RW Jumlah Anggota Keluarga

7

9 22

1

2

10

10

1 2

2

10

10

10

10

Kepala Keluarga,

NIP :

Nama Lengkap :

Camat/Kepala Distrik..

......................., .........................200..

10

7 84

7 8

8

65

6

F-1.01

Kelainan Fisik

& Mental

2

31

2

5

NIK Ayah

2

Nama Lengkap Ayah

95

32

1

24

1

1 2

Jenis

Kelamin

1 2 10

1

9

1

Dlm Keluarga

2

25

2

1

26

5

3

4

4

9 10

3

1

1 2

1 2

1 2 2

1 2

1 2

1 2

3

1

1

1

1

1

2

6 7

7

3

2 3

5

2

3

4

4

2

2

3

3

3

8 9

6 7 8 9

6

9

6 7 8 9

6

7 8

5

52

2

4

4 7 8

4

4 5

6

91 3 4 5 6

2

1

1 2

1 2

1

2

2

Tanggal Perceraian*)Darah

Akte

Perkawinan/

Buku Nikah

18 2320

Nomor Akta

Perkawinan/Buku Nikah*)

19

Tanggal Perkawinan *)

21

2

1

PekerjaanStatus Hub.

1

1

2

Penyandang

Cacat

2

1 2

12 1716

2

1

2

2

Golongan

15

Nomor Paspor

6

Alamat Sebelumnya

5

Nomor Akta

Perceraian/Surat Cerai*)

Akte Cerai/

2

Nama lengkap Ibu

1

2

Status

Perkawinan

Umur

(tahun)Nomor Akta Kelahiran/

Surat Kenal Lahir

1311

Surat Lahir

Gelar

27

Pendidikan Terakhir

14

2

2

1

1

1

28 30

Kode-Nama Kelurahan/Desa/

Sebutan lain

Nama Dusun/Dukuh/

Kampung/Sebutan lain

Agama/Kepercayaan

Terhadap Tuhan Kepercayaan Terhadap

Tuhan Yang Maha Esa

3

Nomor KTP/NopenNama Lengkap

4

8 9

8 9

5

6 71

1 7

Akte Lahir/Tanggal/Bulan/Tahun

Lahir

29

10

1

NIK Ibu

2

21. Akte Perceraian/Surat Cerai (Hanya diisi oleh salah satu pasangan keluarga (suami/isteri)

1. Untuk Kolom Isian, harap dilingkari dengan HURUF KAPITAL dengan menggunakan TINTA HITAM Lingkari kode angka 1 untuk yang tidak adadokumen perceraian, lingkari kode angka 2 untuk yang ada kepemilikan dokumen perceraian.

2. Untuk Kolom Pilihan, harap diisikan pilihan saja 1 Tidak Ada 2 Ada

Misalnya : untuk Jenis Kelamin Laki-laki dilingkari pada angka 1 pada kotak isian formulir Jika jawaban "Ada", maka dapat dilanjutkan dengan pengisian elemen data nomor 21 yaitu Nomor Akte Perceraian/Surat Cerai

3. Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan ke Petugas Pendaftar 22. Nomor Akte Perceraian/Surat Cerai

4. Apabila jumlah dalam satu keluarga lebih dari 10 jiwa, maka formulir yang digunakan lebih dari 1 (satu) lembar. Ditulis dengan Nomor Akte Perceraian/Surat Cerai yang dimiliki oleh pemohon

23. Tanggal Perceraian

Ditulis dengan tanggal putusan perceraian pemohon dari Pengadilan Negeri atau Pengadilan Agama

1 Nama Kepala Keluarga : Ditulis Nama Kepala Keluarga secara lengkap sesuai dengan Surat Kenal Lahir atau Akte Kelahiran

tanpa pencantuman gelar akademis, gelar kebangsawanan atau gelar agama. 24. Status Hubungan dengan Kepala Keluarga

2 A l a m a t : Ditulis nama jalan atau kampung/dusun/dukuh atau yang sejenisnya, dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada) serta nomor RT dan RW Ditulis kode angka pada formulir, sesuai dengan status hubungan keluarga setiap pemohon dalam hubungannya dengan Kepala Keluarga.

3 Kode Pos : Ditulis sesuai dengan wilayah Kode Pos alamat pemohon (tidak boleh dikosongkan) 1 Kepala keluarga

4 Telepon : Ditulis dengan nomor telepon yang dimiliki oleh Kepala Keluarga 2 Suami

5 Jml Anggota Keluarga : Ditulis sesuai dengan banyaknya jumlah anggota keluarga pemohon, termasuk Kepala Keluarga 3 Istri

6 Propinsi : Ditulis sesuai dengan Propinsi dimana pemohon bertempat tinggal 4 Anak

7 Kabupaten/Kota : Ditulis sesuai dengan Kabupaten/Kota dimana pemohon bertempat tinggal 5 Menantu

8 Kecamatan : Ditulis sesuai dengan Kecamatan/Distrik dimana pemohon bertempat tinggal 6 Cucu

9 Desa/Kelurahan : Ditulis sesuai dengan Desa/Kelurahan/sebutan lain dimana pemohon bertempat tinggal 7 Orang Tua

10 Dusun/Dukuh/Kampung: Ditulis sesuai dengan Dusun/Dukuh/Kampung/sebutan lain dimana pemohon bertempat tinggal 8 Mertua

9 Famili

10 Pembantu

1. Nomor Urut : 11 Lainnya

Daftar nomor urut susunan anggota keluarga dimulai dari nomor 1 adalah kepala keluarga, isteri/suami, anak kandung dan seterusnya.

2. Nama Lengkap 25. Kelainan Fisik dan Mental

Ditulis nama kepala dan anggota keluarga pemohon secara lengkap sesuai dengan Surat Kenal Lahir atau Akte Kelahiran Lingkari kode angka 1 untuk tidak ada cacat fisik dan mental, lingkari kode angka 2 untuk yang ada catat fisik dan mental, sesuai dengan kecacatan yang dimiliki pemohon.

tanpa pencantuman gelar akademis, gelar kebangsawanan atau gelar agama. 1 Tidak Ada 2 Ada

3. Gelar

Lingkari kode angka 1 untuk gelar akademis, lingkari kode angka 2 untuk gelar kebangsawanan atau lingkari kode angka 3 untuk gelar agama sesuai yang dipilih. 26. Penyandang Cacat

1 Gelar Akademis 2 Gelar Kebangsawanan 3 Gelar Keagamaan Lingkari kode angka 1 dan atau sampai dengan 6 untuk jenis kelainan fisik dan mental yang dimiliki.

Untuk pencatatan gelar lebih lanjut, mohon dapat mengisi Formulir Pencatatan Gelar. 1 Cacat Fisik

4. Nomor KTP/Nopen 2 Cacat Netra/Buta

Ditulis sesuai dengan nomor KTP atau Nopen yang masih berlaku 3 Cacat Rungu/Wicara

5. Alamat Sebelumnya 4 Cacat Mental/Jiwa

Ditulis dengan alamat tetap terakhir sesuai KK/KTP pemohon sebelum tempat tinggalnya sekarang 5 Cacat Fisik dan Mental

6 Cacat Lainnya

6. Nomor Paspor 27. Pendidikan Terakhir

Ditulis nomor Paspor yang dimiliki dan masih berlaku Lingkari kode angka 1 s/d 10 pada formulir, sesuai dengan pendidikan terakhir yang dimiliki pemohon.

7. Tanggal Berakhir Paspor 1 Tidak/Belum Sekolah

Ditulis tanggal, bulan dan tahun berakhirnya paspor 2 Belum Tamat SD/Sederajat

8. Jenis Kelamin 3 Tamat SD/Sederajat

Lingkari kode angka 1 untuk laki-laki, lingkari kode angka 2 untuk perempuan pada pada formulir, sesuai dengan pilihan jawaban. 4 SLTP/Sederajat

1 Laki-laki 2 Perempuan 5 SLTA/Sederajat

9. Tempat Lahir 6 Diploma I/II

7 Akademi/Diploma III/Sarjana Muda

8 Diploma IV/Strata I

9 Strata II

Contoh : Bantul (Desa Tegal Sari, Kecamatan Kretek) 10 Strata III

10. Tanggal Lahir

Ditulis sesuai dengan tanggal, bulan dan tahun lahir pemohon. Jika tidak diketahui tanggal lahir, harap ditulis tanggal 01 bulan 07 (Juli), 28. Pekerjaan

sedangkan tahun sesuai dengan pengakuannya. Ditulis kode angka pada kotak (sesuai dengan jenis pilihan jawaban)

11. Umur 20 Buruh Tani/Perkebunan 40 Penterjemah 58 Bupati 74 Perawat

Ditulis sesuai dengan umur pemohon sampai dengan tanggal saat pengisian formulir. 1 Belum/Tidak Bekerja 21 Buruh Nelayan/Perikanan 41 Imam Masjid 59 Wakil Bupati 75 Apoteker

12. Akte Kelahiran/Surat Kenal Lahir 2 Mengurus Rumah Tangga 22 Buruh Peternakan 42 Pendeta 60 Walikota 76 Psikiater/Psikolog

Lingkari kode angka 1 untuk tidak punya dokumen kelahiran, lingkari kode angka 2 untuk yang memiliki dokumen kelahiran 3 Pelajar/Mahasiswa 23 Pembantu Rumah Tangga 43 Pastor 61 Wakil walikota 77 Penyiar Televisi

Jika jawaban "Ada" dilanjutkan dengan ke elemen data nomor 13 yaitu Nomor Akte Kelahiran/Surat Kenal Lahir 4 Pensiunan 24 Tukang Cukur 44 Wartawan 62 Anggota DPRD Prop. 78 Penyiar Radio

1 Tidak Ada 2 Ada 5 Pegawai Negeri Sipil (PNS) 25 Tukang Listrik 45 Ustadz/Mubaligh 63 Anggota DPRD Kab./ 79 Pelaut

13. Nomor Akte Kelahiran/Surat Kenal Lahir 6 Tentara Nasional Indonesia (TNI) 26 Tukang Batu 46 Juru Masak Kota 80 Peneliti

Ditulis dengan Nomor Akte Kelahiran/Surat Kenal Lahir yang dimiliki oleh pemohon 7 Kepolisian RI (POLRI) 27 Tukang Kayu 47 Promotor Acara PROFESI SELAIN 81 Sopir

14. Golongan Darah 8 Perdagangan 28 Tukang Sol Sepatu 48 Anggota DPR-RI PEGAWAI NEGERI 82 Pialang

Ditulis kode angka sesuai dengan pilihan jawaban golongan darah yang dimiliki pemohon. 9 Petani/Pekebun 29 Tukang Las/Pandai Besi 49 Anggota DPD DAN MANDIRI 83 Paranormal

1 A 2 B 3 AB 4 O 5 A+ 6 A- 7 B+ 8 B- 9 AB+ 10 AB- 11 O+ 12 O- 13 Tidak Tahu 10 Peternak 30 Tukang Jahit 50 Anggota BPK 64 Dosen 84 Pedagang

15. Agama/Kepercayaan Terhadap Tuhan Yang Maha Esa 11 Nelayan/Perikanan 31 Tukang Gigi 51 Presiden 65 Guru 85 Perangkat Desa

Lingkari kode angka sesuai dengan agama atau kepercayaan yang dianut pemohon. 12 Industri 32 Penata Rias 52 Wakil Presiden 66 Pilot 86 Kepala desa

1 Islam 2 Kristen 3 Katholik 4 Hindu 5 Budha 6 Kong Hucu 7 Kepercayaan Terhadap Tuhan Yang Maha Esa 13 Konstruksi 33 Penata Busana 53 Anggota Mahkamah 67 Pengacara 87 Biarawati

16. Kepercayaan Kepada Tuhan yang Maha Esa 14 Transportasi 34 Penata Rambut Konstitusi 68 Notaris 88 Wiraswasta

15 Karyawan Swasta 35 Mekanik 54 Anggota Kabinet/ 69 Arsitek 89 Lainnya, Sebutkan

16 Karyawan BUMN 36 Seniman Kementrian 70 Akuntan

Apabila nama Organisasi dimaksud relatif panjang, maka penulisannya dapat disingkat. 17 Karyawan BUMD 37 Tabib 55 Duta Besar 71 Konsultan

Contoh : Paguyuban Ngesti Tunggal, dapat ditulis dengan PANGESTU 18 Karyawan Honorer 38 Paraji 56 Gubernur 72 Dokter

17. Status Perkawinan 19 Buruh Harian Lepas 39 Perancang Busana 57 Wakil Gubernur 73 Bidan

Lingkari kode angka 1 untuk belum kawin, lingkari kode angka 2 untuk kawin, lingkari kode angka 3 untuk cerai hidup dan lingkari kode angka 4 untuk cerai mati sesuai status perkawinannya. 29. NIK Ibu

Jika statusnya "belum kawin", maka dapat melanjutkan ke pengisian elemen data mengenai status hubungan dalam keluarga. Jika statusnya "kawin", maka dapat melanjutkan langsung Jika sudah mempunyai NIK, ditulis dengan Nomor Induk Kependudukan ibu kandung pemohon

ke pengisian elemen data mengenai Akta Perkawinan/Buku Nikah. Jika statusnya "cerai hidup" atau"cerai mati", maka dapat melanjutkan pengisian elemen data mengenai Akta Perceraian/ 30. Nama Lengkap Ibu

1 Belum Kawin 2 Kawin 3 Cerai Hidup 4 Cerai Mati Surat Cerai. Ditulis dengan nama ibu kandung pemohon secara lengkap sesuai dengan Surat Kenal Lahir atau Akte Kelahiran atau sesuai dengan nama pemberian

18. Akte Perkawinan/Buku Nikah (Hanya diisi oleh salah satu pasangan keluarga (suami/isteri) orang tua, tanpa pencantuman gelar akademis, gelar kebangsawanan atau gelar agama.

Lingkari kode angka 1 untuk tidak ada dokumen perkawinan, lingkari kode angka 2 untuk yang mempunyai dokumen perkawinan sesuai dengan kondisi kepemilikan dokumen yang dimiliki 31. NIK Ayah

1 Tidak Ada 2 Ada pemohon. Jika sudah mempunyai NIK, ditulis dengan Nomor Induk Kependudukan ayah kandung pemohon

Jika jawaban "Ada", maka dapat dilanjutkan dengan pengisian elemen data nomor 18 yaitu Nomor Akte Perkawinan/Buku Nikah 32. Nama Lengkap Ayah

19. Nomor Akte Perkawinan/Buku Nikah Ditulis dengan nama ayah kandung pemohon secara lengkap sesuai dengan Surat Kenal Lahir atau Akte Kelahiran atau sesuai dengan

Ditulis dengan Nomor Akte Perkawinan/Buku Nikah yang dimiliki oleh pemohon nama pemberian orang tua, tanpa pencantuman gelar akademis, gelar kebangsawanan atau gelar agama.

20. Tanggal Perkawinan 33. Nama Ketua RT dan RW

Ditulis sesuai dengan tanggal pelaksanaan perkawinan yang tertulis dalam akte perkawinan/buku nikah Ditulis dengan nama Ketua RT dan Ketua RW tempat pemohon berdomisili

PENGISIAN DATA ANGGOTA KELUARGA

TATA CARA PENGISIAN FORMULIR

PENGISIAN DATA KEPALA KELUARGA

Apabila jawaban elemen data nomor 15 adalah Penghayat Kepercayaan, maka pada Elemen data nomor 16 harap ditulis dengan nama Oganisasi Kepercayaan

kepada Tuhan Yang Maha Esa yang dianutnya.

Ditulis Kabupaten/Kota tempat pemohon lahir, sesuai dengan yang tercantum dalam Surat Kenal Lahir atau Akte Kelahiran, bagi yang tidak memiliki dituliskan

sesuai dengan pengakuannya. Apabila nama tempat lahir di dalam Surat Kenal lahir atau Akte Kelahiran tertulis nama Kecamatan/Desa/Kelurahan/Kampung, maka

dituliskan terlebih dahulu nama Kabupaten/Kota selanjutnya dituliskan nama tempat lahir yang tercantum dalam Surat Kenal Lahir/Akte Kelahiran

Ditulis lengkap dengan nama Jalan atau Kampung atau Dusun/Dukuh/sebutan lain atau yang sejenis dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada)

serta nomor RT dan RW, kelurahan/desa/sebutan lain, kecamatan/distrik, kabupaten/kkota dan propinsi.


DATA KEPALA KELUARGA Kode-Nama Propinsi : 3 5 J A W A T I M U R

Nama Kepala Keluarga : Kode-Nama Kabupaten/Kota : 0 6 K E D I R I

Alamat : DUSUN GALUHAN Kode-Nama Kecamatan/Distrik : 0 5 K A N D A T

Kode Pos : 6 4 1 7 3 0 0 2 0 0 1 0 3 orang : 8 4 0 4 K A N D A T1

Telepon : : GALUHAN

DATA KELUARGA

1

1 HARIYANTO DSN. DUNGPUNG RT 018/006 DS. CENDONO KEC. KANDAT

2 PURWNINGSIH DSN. DUNGPUNG RT 018/006 DS. CENDONO KEC. KANDAT

3 MUHAMMAD BRILYAN ABI GASTANYO DSN. DUNGPUNG RT 018/006 DS. CENDONO KEC. KANDAT

Surat Cerai*)

7

1

2

3

1

2

3

Nama Ketua RT : SUMEDI Kandat, 26 Agustus 2013

Petugas Instansi Pelaksana Kabupaten/Kota..**) PLH.Kepala Desa Kandat

Nama Ketua RW : SUNARYO

Nama Lengkap : Nama Lengkap : Nama Lengkap : S A M U J I Nama Jelas : HARIYANTO

PERNYATAAN NIP : NIP : NIP :

Demikian Formulir ini saya/kami isi dengan sesungguhnya apabila keterangan tersebut tidak sesuai dengan





Pendidikan Terakhir

1

Pnyandng

28 30


Sebutan lain

Nama Dusun/Dukuh/


Agama/Kepercayaan

Terhadap Tuhan

15

Kepercayaan Terhadap

Tuhan Yang Maha Esa

1

343/58/VII/2010 7/23/2010

1

Alamat Sebelumnya

5

Nomor Akta Perce-

raian/Surat Cerai*)

22

211 343/58/VII/2010 7/23/2010

Gelar

1 2

1

Nomor Akta

Perkawinan/Buku Nikah*)Tanggal Perkawinan *)

Nomor Paspor

16

29

Pekerjaan

2726

121

1 2

F-1.01

Klainn Fsik

& Mntal

31

NIK Ayah


Tanggal Berakhir

Paspor

RT

1

2

24

7

Nama Lengkap Ayah

2118 20

6

2312 17 19

2

Camat/Kepala Distrik..

RW Jumlah Anggota Keluarga

No Nama Lengkap

1 2

2 1 2

2

NIK Ibu Nama lengkap Ibu

No

1

25

Status Hub.

dlm Kluarga

Jenis

KelaminTempat Lahir

CacatNo

DarahSurat Kenal Lahir

13 14

Nomor KTP/Nopen

3

Umur

(tahun)Tanggal/Bulan/Tahun Lahir

GolonganNo Akta Kelahiran/

Surat Lahir

Akta Lahir/

8

2 1

11109

Kepala Keluarga,

Tanggal

Perceraian*)Akte Cerai/

Akte

Perkawinan/

Buku Nikah

Status

Prkawinan

2

HARIYANTO

15-06-1980

11-03-1980

10-02-2011

33

33

2

2

1

1

3

4

4

2

2

KEDIRI

KEDIRI

KEDIRI

4

88

2

1

1 2 SEMIATI

MURYATI

PURWANINGSIH

KUDORI

HARIONO

HARIYANTO

32

1

2

1



















10 Dusun/Dukuh/Kampung : Ditulis sesuai dengan Dusun/Dukuh/Kampung/sebutan lain dimana pemohon bertempat tinggal 8 Mertua

9 Famili

10 Pembantu




Ditulis nama kepala dan anggota keluarga pemohon secara lengkap sesuai dengan Surat Kenal Lahir atau Akte Kelahiran Lingkari kode angka 1 untuk tdk ada cacat fisik dan mental, lingkari kode angka 2 untuk yg ada catat fisik dan mental, sesuai dng kecacatan yg dimiliki pemohon.


3. Gelar








6 Cacat Lainnya











9 Strata II


10. Tanggal Lahir





































Ditulis Kabupaten/Kota tempat pemohon lahir, sesuai dengan yang tercantum dalam Surat Kenal Lahir atau Akte Kelahiran, bagi yang tidak memiliki dituliskan sesuai

dengan pengakuannya. Apabila nama tempat lahir di dalam Surat Kenal lahir atau Akte Kelahiran

Ditulis lengkap dengan nama Jalan atau Kampung atau Dusun/Dukuh/sebutan lain atau yang sejenis dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada)

serta nomor RT dan RW, kelurahan/desa/sebutan lain, kecamatan/distrik, kabupaten/kkota dan propinsi.





DATA KEPALA KELUARGA Kode-Nama Propinsi :

Nama Kepala Keluarga : Kode-Nama Kabupaten/Kota :

Alamat : Kode-Nama Kecamatan/Distrik :

Kode Pos : 6 4 1 7 3 0 0 1 0 0 1 0 3 orang :

Telepon : :

DATA KELUARGA

1

1 3 5 0 6 0 5 0 9 1 0 6 5 0 0 0 3

2

3

4

5

6

7

1 - 0 2

2 - 0 2

3 - 0 1 - -

4 - 0 1 - -

5 - 0 1 - -

6 - 0 1 - -

1 - -

2 - -

3 3 5 0 6 0 5 7 1 7 7 5 0 0 0 0 1 3 5 0 6 0 5 1 0 0 9 7 0 0 0 0 1

4 3 5 0 6 0 5 7 1 7 7 5 0 0 0 0 1 3 5 0 6 0 5 1 0 0 9 7 0 0 0 0 1

5 3 5 0 6 0 5 7 1 7 7 5 0 0 0 0 1 3 5 0 6 0 5 1 0 0 9 7 0 0 0 0 1

6 3 5 0 6 0 5 7 1 7 7 5 0 0 0 0 1 3 5 0 6 0 5 1 0 0 9 7 0 0 0 0 1

Nama Ketua RT : MULYONO Kandat, 22 September 2011

Petugas Instansi Pelaksana Kabupaten/Kota..**) Kepala Desa KANDAT

Nama Ketua RW :

Nama Lengkap : Nama Lengkap : Drs. BUSRO QARIM, M.Si Nama Lengkap : H. TASRIPIN, SH Nama Jelas : HARMINTOSISWADI

PERNYATAAN NIP : NIP : 19490621 198003 1 006 NIP :Demikian Formulir ini saya/kami isi dengan sesungguhnya apabila keterangan tersebut tidak sesuai dengan





K E D I R I

K E D I R I

23

Kepala Keluarga,

Tanggal

Perceraian*)

17

2

Akta

Prkawin/

Bk Nikah

Status

Prkawinan

Golongan

DarahNo

0 2

J O M B A N G

K E D I R I

12

Tempat Lahir Tanggal/Bulan/Tahun Lahir

11

0

0

0 2

1

9

1

10

Jenis

Kelamin

8

No Nama Lengkap

2

ZAENURI

3

JAWA TIMUR

32

1

1

2

22

6

Nomor Paspor


Tanggal Berakhir

Paspor

RT RW Jumlah Anggota Keluarga

Gelar

ABU YAMIN


Sebutan lain

DSN.KANDAT RT.01/01

Nama Dusun/Dukuh/


Nama Lengkap Ayah

2

2

No

-

26 29

88

1 2

1

21

1

1

460/55/X/1992

2

14/10/1992

Camat KANDAT

24

2

K E D I R I

27

1

Status Hub.

dlm Kluarga

0 2

0

-

F-1.01

Klainn Fsik

& Mntal

31

NIK Ayah

1

25

1

460/55/X/1992 2

-

-

2

2

K E D I R I

2

1 2

Pendidikan TerakhirPnyandng

Cacat

1 2

Nomor Akta Perce-

raian/Surat Cerai*)

2

2118

1

-

28 30

16

Kepercayaan Terhadap

Tuhan Yang Maha Esa

Nama lengkap Ibu

2

Pekerjaan NIK Ibu

SISWADISRI WINARNI3

0

14/08/2005

SISWADI

NGADENI

SUWARNI

SISWADI

SISWADI

0

RUSEMI

SRI WINARNI

SRI WINARNI

SRI WINARNI0

4

4

4

4 2

1

1 2

-

1

3

4

4

3/9/2011

2

88

3

3

K A N D A T

JOMBANG

6/2/1995

16/09/1998

1

10/9/1971

31/07/1975

19

SYIFA FITRI SEPTIANI

Nomor KTP/Nopen

4

Umur

(tahun)

ACHMAD AGUS WINARTA

7

16

1

15

1

Alamat Sebelumnya

5

Akta

Lahir/Surat

Lahir

Akta Cerai/

Surat Cerai *)

ABU YAMIN

13 14

DEWI MASFIYAH

SISKA SEPTIA

No Akta Kelahiran/

Surat Kenal Lahir

K E D I R I

Agama/Kepercayaan

Thdp Tuhan YME

20

Nomor Akta Prkawin/Buku

Nikah*)

Tanggal

Perkawinan *)

K A N D A T

40

36

16 2

1

1

13

14/10/1992

1

1

1

1

2



















10 Dusun/Dukuh/Kampung : Ditulis sesuai dengan Dusun/Dukuh/Kampung/sebutan lain dimana pemohon bertempat tinggal 8 Mertua

9 Famili

10 Pembantu




Ditulis nama kepala dan anggota keluarga pemohon secara lengkap sesuai dengan Surat Kenal Lahir atau Akte Kelahiran Lingkari kode angka 1 untuk tdk ada cacat fisik dan mental, lingkari kode angka 2 untuk yg ada catat fisik dan mental, sesuai dng kecacatan yg dimiliki pemohon.


3. Gelar








6 Cacat Lainnya











9 Strata II


10. Tanggal Lahir





































Ditulis Kabupaten/Kota tempat pemohon lahir, sesuai dengan yang tercantum dalam Surat Kenal Lahir atau Akte Kelahiran, bagi yang tidak memiliki dituliskan sesuai

dengan pengakuannya. Apabila nama tempat lahir di dalam Surat Kenal lahir atau Akte Kelahiran

Ditulis lengkap dengan nama Jalan atau Kampung atau Dusun/Dukuh/sebutan lain atau yang sejenis dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada) serta

nomor RT dan RW, kelurahan/desa/sebutan lain, kecamatan/distrik, kabupaten/kkota dan propinsi.




F-1.01

Formulir Biodata WNI (F1-01)

Documents

Transcript of Formulir Biodata WNI (F1-01)