FORMULIR BEASISWA
6
PERMOHONAN BEASISWA _________________________ BAGI MAHASISWA UNIVERSITAS DIPONEOGRO Yth. Bapak Rektor Universitas Diponegoro Semarang Dengan hormat, saya yang bertanda tangan dibawah ini: 1 Nomor Induk Mahasiswa : 2 Kode Perguruan Tinggi : 41 3 Jenis Beasiswa : 4 Counter : 5 Nama Mahasiswa : 6 Jenis Kelamin : 1. Laki-Laki* 2. Perempuan* 7 Kode Program Studi : 8 ID Jenjang Studi : 3. D3* 5. S1* 9 Semester : 10 IPK : 11 Kode Pekerjaan : 1. PNS/Peg.Neg. 2. Peg.Swasta 3. Wiraswasta 4. TNI/POLRI 5. Petani/Nelayan 6. Lainnya ...................... 12 Jumlah Tanggungan : 13 Penghasilan : 14 Prestasi : 15 Mulai Bulan : Januari 16 Selesai Bulan : Desember 17 Tahun : 2013 18 Keterangan : 19 Alamat Asal : Alamat di Semarang : 20 Telepon / HP : 21 Bank / No. Rekening Bank : Mohon dengan hormat untuk mendapatkan beasiswa ........................................................... • Saya bertanggungjawab atas kebenaran pernyataan tersebut di atas.
-
Upload
valveanalog -
Category
Documents
-
view
216 -
download
5
description
form
Transcript of FORMULIR BEASISWA
PERMOHONAN BEASISWA _________________________BAGI MAHASISWA UNIVERSITAS DIPONEOGRO
Yth. Bapak RektorUniversitas DiponegoroSemarang
Dengan hormat, saya yang bertanda tangan dibawah ini:
1Nomor Induk Mahasiswa:
2Kode Perguruan Tinggi: 41
3Jenis Beasiswa:
4Counter:
5Nama Mahasiswa:
6Jenis Kelamin: 1. Laki-Laki*2. Perempuan*
7Kode Program Studi :
8ID Jenjang Studi:3. D3*5. S1*
9Semester:
10IPK:
11Kode Pekerjaan:1. PNS/Peg.Neg.2. Peg.Swasta3. Wiraswasta4. TNI/POLRI5. Petani/Nelayan6. Lainnya ......................
12Jumlah Tanggungan:
13Penghasilan:
14Prestasi:
15Mulai Bulan:Januari
16Selesai Bulan:Desember
17Tahun:2013
18Keterangan:
19Alamat Asal:
Alamat di Semarang:
20Telepon / HP:
21Bank / No. Rekening Bank:
Mohon dengan hormat untuk mendapatkan beasiswa ........................................................... Saya bertanggungjawab atas kebenaran pernyataan tersebut di atas. Saya berjanji mematuhi segala peraturan dan melengkapi persyaratan-persyaratan yang ditentukan Aktif mengikuti upacara dan kegiatan kemahasiswaan. Atas terkabulnya permohonan beasiswa ini, saya mengucapkan terima kasih.
MengetahuiPembantu Dekan III,
Dadang Siswanto, SH, M.Hum.NIP 19611113 198703 1 002FOTO3X4Semarang,Pemohon,
..................................................................................NIM
* Lingkari salah satu
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANUNIVERSITAS DIPONEGOROFAKULTAS HUKUMJl. Prof. H. Soedarto, SH Tembalang Semarang Kode Pos 50275Telp. (024) 76918201, 76918202, 76918203, 76918204, 76918205 Facs. (024) 76918206
Website : www.fh.undip.ac.id email : [email protected]
SURAT KETERANGANNomor : ............................... /UN7.3.1/PP/2013
Pimpinan Fakultas Hukum Universitas Diponegoro Semarang dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa
Nama:............................................................................................................................................................N I M:............................................................................................................................................................Alamat Asal:........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Alamat di Semarang:........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................No. Telepon / HP:............................................................................................................................................................
Adalah benar-benar mahasiswa Fakultas Hukum Universitas Diponegoro Semarang.Surat keterangan ini dipergunakan untuk keperluan: Pengajuan Beasiswa Menyatakan bahwa yang bersangkutan tidak sedang mendapat/mengajukan keringanan maupun pembebasan SPP dan tidak sedang menerima beasiswa dari Yayasan/Instansi lain Menyatakan bahwa yang bersangkutan berkelakuan baik
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebaik-baiknya.
An.DekanPembantu Dekan III,
Dadang Siswanto, SH, M.Hum.NIP 19611113 198703 1 002
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama:...............................................................................................................................................................................N I M:...............................................................................................................................................................................Jurusan:...............................................................................................................................................................................Semester:...............................................................................................................................................................................IPK:...............................................................................................................................................................................Alamat Asal:..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Alamat di Semarang:..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................No. Telepon / HP:...............................................................................................................................................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia untuk membuat dan mengumpulkan Proposal Program Kreativitas Mahasiswa dan Penelitian Unggulan. Oleh karena itu apabila saya mendapatkan persetujuan sebagai calon penerima beasiswa, maka saya bersedia melaksanakan segala ketentuan yang berlaku berikut segala konsekuensinya.Demikian surat pernyataan kesanggupan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Semarang,Yang membuat pernyataan,
MateraiRp 6.000,-
........................................................................................NIM
Terlampir syarat pengajuan beasiswa masing-masing dalam rangkap dua sbb:1. Formulir permohonan beasiswa2. Foto-copy KRS terakhir3. Foto-copy Kartu Mahasiswa (KTM)4. Foto-copy KHS semester terakhir5. Foto-copy Kartu Keluarga6. Surat Keterangan Perincian Gaji Orang Tua/ Wali7. Foto-copy Piagam/Sertifikat8. Foto-copy Rekening Listrik bulan terakhir9. Surat Keterangan Berkelakuan Baik dari Fakultas10. Surat tidak/sedang mengajukan beasiswa dari instansi lain dan atau mengajukan permohonan bebas SPP atau keringanan SPP11. Surat Pernyataan Kesanggupan membuat proposal Program Kreativitasi Mahasisa (PKM) dan Penelitian Unggulan12. Foto-copy buku Rekening Bank yang disarankan (rangkap 3)
