Formulir Beasiswa Fix
3
8/17/2019 Formulir Beasiswa Fix http://slidepdf.com/reader/full/formulir-beasiswa-fix 1/3 FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA Nama Beasiswa : Kepada : Yth. Rektor Universitas Gadjah Mada Yang bertanda tangan di bawah ini : A. Identitas Pribadi 1. Naa : !!!!!!!!!!!!!!!!!!! ". NIM : !!!!!!!!!!!!!!!!!!! #. $epat%tangga& &ahir :!!!!!!!!!!!!!!!!!!!. '. (enis Ke&ain : )aki*)aki%Perep+an ,- . (+&ah $angg+ngan : !!!!!!!!!!!!!!!!!!! /. 0ak+&tas : !!!!!!!!!! (+r+san : !!!!! . (enjang 2t+di : 21%3# ,- 4. A&aat Asa& : !!!!!!!!!!!!!!!!!!! !!!!!!!!!!!!!!!!!!! !!!!!!!!!!!!!!!!!!! A&aat di Yog5akarta : !!!!!!!!!!!!!!!!!!! !!!!!!!!!!!!!!!!!!! !!!!!!!!!!!!!!!!!!! No. $e&p%6P : !!!!!!!!!!!!!!!!!!! 7*ai& : !!!!!!!!!!!!!!!!!!! 8. No. Rekening 9NI : !!!!!!!!!!!!!!!!!!! Kh+s+s 9easiswa- 9. Prestasi Akadeik 1. IP " seester terakhir : !!!!!!!!.. IPK : !!! ". (+&ah 2K2 " seester terakhir : !!!!!!!!.. 2K2K : !!! #. (+&ah bebean 2K2 +nt+k &+&+s : !!!!!!!!.. '. ;+ti k+&iah : be&+%s+dah ,- 9erapa st : !!! . $esis%2kripsi : be&+%s+dah ,- /. Ren<ana Ujian Pendadaran : !!!!!!!!!!!!!!!!!!.. ;. Identitas =rang t+a%wa&i penangg+ng bia5a dan ke&+arga 1. =rang t+a%wa&&i No Nama Orang tua/wali Peer!aan Peng"asilan Meninggal/Hi#u$ %anggal Meninggal 1 A5ah : " Ib+ : # >a&i : ". 2a+dara kand+ng No Nama Peer!aan/Seola" Status &awin/%i#a &eterangan &aa/A#i Pas Photo 3 x 4
Transcript of Formulir Beasiswa Fix
8/17/2019 Formulir Beasiswa Fix
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-beasiswa-fix 1/3
FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA
Nama Beasiswa :
Kepada :
Yth. Rektor
Universitas Gadjah Mada
Yang bertanda tangan di bawah ini :
A. Identitas Pribadi
1. Naa : !!!!!!!!!!!!!!!!!!!
". NIM : !!!!!!!!!!!!!!!!!!!
#. $epat%tangga& &ahir :!!!!!!!!!!!!!!!!!!!.'. (enis Ke&ain : )aki*)aki%Perep+an ,-. (+&ah $angg+ngan : !!!!!!!!!!!!!!!!!!!
/. 0ak+&tas : !!!!!!!!!! (+r+san : !!!!!. (enjang 2t+di : 21%3# ,-
4. A&aat Asa& : !!!!!!!!!!!!!!!!!!!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!A&aat di Yog5akarta : !!!!!!!!!!!!!!!!!!!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!
No. $e&p%6P : !!!!!!!!!!!!!!!!!!!
7*ai& : !!!!!!!!!!!!!!!!!!!8. No. Rekening 9NI : !!!!!!!!!!!!!!!!!!!
Kh+s+s 9easiswa-
9. Prestasi Akadeik
1. IP " seester terakhir : !!!!!!!!.. IPK : !!!". (+&ah 2K2 " seester terakhir : !!!!!!!!.. 2K2K : !!!
#. (+&ah bebean 2K2 +nt+k &+&+s : !!!!!!!!..'. ;+ti k+&iah : be&+%s+dah ,- 9erapa st : !!!
. $esis%2kripsi : be&+%s+dah ,-
/. Ren<ana Ujian Pendadaran : !!!!!!!!!!!!!!!!!!..
;. Identitas =rang t+a%wa&i penangg+ng bia5a dan ke&+arga
1. =rang t+a%wa&&i
No Nama Orang tua/wali Peer!aan Peng"asilan Meninggal/Hi#u$%anggal
Meninggal
1 A5ah :
" Ib+ :
# >a&i :
". 2a+dara kand+ng
No NamaPeer!aan/Seola" Status
&awin/%i#a
&eterangan
&aa/A#i
Pas Photo
3 x 4
8/17/2019 Formulir Beasiswa Fix
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-beasiswa-fix 2/3
1
"
#
'
/
3. 9easiswa
1. Pernah%be&+ pernah eneria beasiswa ,-". Apabi&a pernah? dari :
No Sum'er (ana Perio#e (ana/'ulanMasi"
menerima/ti#a
1"
#
'
3engan ini eohon +nt+k dapat diberi bant+an beasiswa +nt+k en+njanng keberhasi&an
st+di? dan en5atakan dengan ses+ngg+hn5a bahwa sa5a :
1. $idak sedang engaj+kan%eneriabeasiswa%Ikatan 3inas &ain
". 9e&+ enikah dan be&+ bekerja serta bersedia +nt+k tidak enikah se&aa eneria
beasiswa
#. 2angg+p tidak <+ti k+&iah se&aa proses perohonan dan periode peneriaan beasiswa
'. 2angg+p eningkatkan prestasi akadeik dan sangg+p eb+at &aporan &+&+s st+di
kepada &ebaga peberi beasiswa
. 2angg+p e&aporkan hasi& st+di K62- setiap seester
/. 2angg+p enepati jadwa& pe&a5anan beasiswa
9ersaa ini kai &apirkan pers5aratan 5ang te&ah ditent+kan.
Atas perhatiann5a? kai +<apkan teria kasih.
Yog5akarta?
Mengetah+i?
Kepa&a 2eksi Akadeik dan Keahasiswaan Peohon
0ak+&tas I&+ 2osia& dan I&+ Po&itik
9ernadia Ari+rti? 2.$ @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@
NIP. 18##"4"1"#
SURA% RE&OMEN(ASI
Noor :
8/17/2019 Formulir Beasiswa Fix
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-beasiswa-fix 3/3
>aki& 3ekan 9idang Akadeik dan Keahasiswaan 0ak+&tas I&+ 2osia& dan I&+ Po&itik
Universitas Gadjah Mada? dengan ini en5et+j+i 2a+dara :
Naa : 25ah 2&5 Ra+B
NIM : 1#%#'""%2P%"/IPK : #.1
2K2 : 114
A&aat : 3esa 2ingaerta R$.1 R>.1 No." Ke<. 2iga&ih Kab. 9anjarnegara
(awa $engah
Unt+k di +s+&kan sebagai <a&on peneria beasiswa Kar5a 2a&eba 7pat. Men+r+t pengaatan
kai 5ang bersangk+tan berke&ak+an baik dan pantas diberikan beasiswa.
Yog5akarta? "8 Maret "1/
>aki& 3ekan
9idang Akadeik dan Keahasiswaan
3r. Nanang Pa+ji M+gasejati NIP. 18//' 188## 1 "
