SURAT PERMOHONAN BANTUAN TUGAS AKHIR

Kepada Yth : Bapak Walikota Balikpapan Cq. Ketua BPSDM Kota Balikpapan di - Balikpapan

Yang bertanda tangan di bawah ini :

A. Identitas Diri :

1. Nama lengkap sesuai dengan nama yang tercantum di

Rekening Buku Tabungan Pemohon :

2. Tempat dan tanggal lahir :

3. Jenis kelamin :

4. Nama Bank :

/

5. Cabang / unit :

6. Nomor Rekening Bank :

7. Alamat di Balikpapan :

8. Nomor Telepon Rumah :

9. Nomor Telepon Genggam :

B. Satuan Pendidikan :

1. Fakultas :2. Jurusan :3. Program Studi :4. NIM / NIRM :

Pilih sesuai dengan satuan pendidikan yang ditempuh :

C. Identitas Perguruan Tinggi :

1. Nama Perguruan Tinggi ( Universitas / Institut / Sekolah Tinggi / Akademi) :

Doktor (S3) : Magister (S2) : Sarjana (S1) : Diploma (D3) :

2. Alamat Perguruan Tinggi :

NegeriSwastaAkreditasi

3. Status Perguruan Tinggi :

Batas waktu penutupan pada tanggal 15 Nopember 2013 Hari Jumat

jam 11:30 wita

4. Nomor Ijin Operasional Jurusan / Program Studi yang masih berlaku (wajib di isi) :

D. Nilai IPK (Indeks Prestasi Komulatif :

E. Judul Tugas Akhir :

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan dana penulisan Tugas Akhir ke Pemerintah Kota Balikpapan melalui Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia (BPSDM) Kota Balikpapan dan sebagai bahan pertimbangan permohonan ini saya lampirkan :

1. Copy Transkrip Indeks Prestasi Komulatif (IPK) jurusan eksakta / non eksakta sebagai berikut : a. Program Diploma (D3) ; Transkrip IPK semester I s/d V yang telah dilegalisir oleh Perguruan

Tinggi yang bersangkutan. b. Program Strata Satu (S1) ; Transkrip IPK semester I s/d VII yang telah dilegalisir oleh Perguruan

Tinggi yang bersangkutan. c. Program Magister Strata Dua (S2) ; Transkrip IPK semester I s/d III yang telah dilegalisir oleh

Perguruan Tinggi yang bersangkutan. d. Program Doktor Strata tiga (S3) ; Transkrip IPK semester I s/d III yang telah dilegalisir oleh

Perguruan Tinggi yang bersangkutan. 2. Surat Keterangan asli Penyusunan Tugas Akhir dari Perguruan Tinggi yang bersangkutan. 3. Surat Keterangan Aktif Kuliah asli dari Perguruan Tinggi yang bersangkutan. 4. Proposal Tugas Akhir asli yang telah disetujui oleh pembimbing / promotor dari perguruan tinggi

yang bersangkutan yang dibuktikan dengan lembar pengesahan yang sudah ditandatangani dosen pembimbing / promotor.

5. Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Kota Balikpapan yang telah dilegalisir oleh Camat atau Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil.

6. Copy Kartu Keluarga (KK) Kota Balikpapan yang telah dilegalisir oleh Camat setempat. 7. Copy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM). 8. Pas Foto berwarna terbaru ukuran 3x4 sebanyak 1 (satu) lembar. 9. Copy Buku Rekening Tabungan atas nama pemohon dana bantuan tugas akhir.

Demikian surat permohonan bantuan dana penulisan tugas akhir ini saya buat sesuai dengan ketentuan / persyaratan dalam pengumuman BPSDM Kota Balikpapan, dan SEGALA KEKURANGAN dalam memenuhi semua persyaratan tersebut di atas adalah TANGGUNG JAWAB SAYA SENDIRI. Dan saya bersedia untuk melengkapinya. Atas perhatiannya saya sampaikan terima kasih.

Balikpapan,

Pemohon

( )

Catatan : a. Program Diploma (D3) menggunakan Map berwarna HIJAU b. Program Sarjana (S1) menggunakan Map berwarna MERAH c. Program Magister (S2) menggunakan Map berwarna BIRU d. Program Doktor (S3) menggunakan Map berwarna KUNING e. Surat permohonan ini wajib dibuat dalam 2 (dua) rangkap f. Mahasiswa Jurusan Eksakta IPK minimal bernilai 3,00 ( tiga ) g. Mahasiswa Jurusan Non Eksakta IPK minimal bernilai 3,25 ( tiga koma dua lima )

Nama Langkap