Sheet1Kantor PusatAA-01 MJl. Halimun No. 39 Jakarta 12980Jenis Keanggotaan *)Telepon (021) 8352180-81Anggota BaruFaxsimili (021) 83700663HerregistrasiE-mail : mbrpii@centrin.net.idBiasaSeumur HidupFORMULIR KEANGGOTAANNo. KTA **) :1. DATA PRIBADINamaGelarGender *)XLaki-lakiPerempuanInstansi / Perusahaan sekarangNamaJabatanAlamatKotaKode PosTeleponFaksimiliE-mailPonselKeahlianRumahAlamatKotaKode PosTeleponFaksimiliE-mailAlamat Surat *)KantorRumahBersedia menerima bahan-bahan publikasi/promosi teknik *)BersediaKelahiranTidak BersediaKotaTanggalKesediaan apabila data pribadi & keahlian/profesional di serahkan kepada para pihak yang terkait dengan keinsinyuranBersediaTidak Bersedia2. PENDIDIKAN DAN SERTIFIKASI KEAHLIAN (engineering)Perguruan TinggiJurusanS1Tahun LulusS2Tahun LulusS3Tahun LulusSertifikasi KeahlianMasa Berlaku s/d tgl/bln/th1tgl/bln/thLembagatgl/bln/th2tgl/bln/thLembagatgl/bln/th3. PENGALAMAN PROFESIONAL1Tahuns/dPerusahaanAlamat/KotaJabatan/Tugas2Tahuns/dPerusahaanAlamat/KotaJabatan/TugasKeterangan : *)Diberi tanda silang (x) pada kotak yang dipilih**)Diisi bagi yang melaksanakan Herregistrasi4. JENIS IURAN KEANGGOTAAN1Uang PangkalRp.75000Keterangan : ***)2Iuran TahunanRp.200000a.Herregistrasi 1 th 1 X paling lambat tanggal 31 Desember3Sumbangan Sukarela : ***)b.Bagi anggota yang KTA nya berlaku seumur hidup tidak dipungut iuran tahunan tetapi di sarankan membayar sesuai dengan jumlah yang diisikan di butir 3aa.KeanggotaanRp.b.GedungRp.c.PerpustakaanRp.c.Sumbangan keanggotaan akan digunakan untuk kegiatan-kegaitan keanggotaand.CEPSRp.d.Sumbangan Gedung akan digunakan untuk investasi dan perbaikan gedung Sekretariat Pengurus Pusat4Total 1+2+3(a+b+c+d)Rp.e.Sumbangan perpustakaan akan digunakan untuk investasi buku & peningkatan pelayanan perpustakaand.Sumbangan CEPS (Center For Engineering & Policy Studies akan digunakan untuk membiayai kegiatan kajian strategis dibidang keinsinyuran & kebijakan umum yang terkait5. CARA PEMBAYARAN BUTIR 4.4 DIATASTrasfer via Bank : Bank Mandiri Wisma Baja No. Rek. 070 - 0004695172Uang tunai, disetorkan langsung kepada komite Keanggotaan PII (cq. Biro Keanggotaan) di Kantor Pusat PIILain - lain ..6. CABANG DAN BADAN KEJURUAN (BK) / BADAN KEJURUAN TEKNOLOGI (BKT) YANG DIPILIHCabangKeterangan :(Kodya /Kab/Propinsi)1Setiap Anggota wajib memilih Cabang dan BK/BKTBK / BKT2Bagi anggota yang BK/BKT-nya sementara ini belum ada dilingkungan PII, maka disarankan untuk memilih BK/BKT yang sudah ada di lingkungan PII yang dapat menunjang pembinaan profesi bidang kejuruannya.BADAN KEJURUAN DILINGKUNGAN PII :1Teknik Elektro (BKE)6Teknik Geodesi11Teknik Pertambangan2Teknik Kimia (BKK)7Teknik Fisika12Teknologi Kelautan3Teknik Mesin (BKM)8Teknik Lingkungan13Teknik Perminyakan4Teknik Sipil (BKS)9Teknologi Kedirgantaraan5Teknik Industri10Teknik Pertanian7. KETENTUAN KEANGGOTAANPERSYARATAN MENJADI ANGGOTA PII1Sarjana Teknik atau Sarjana Pertanian lulusan perguruan tinggi negeri atau swasta, dalam dan luar negeri yang terakreditasi oleh lembaga yang diterima PIIDiisi dengan sebenarnyaTanggalTGL/BLN/THN2Mengsi Formulir Kenggotaan3Menyerahkan fotocopy Ijazah (1 lembar)4Menyerahkan fotocopy KTP (1 lembar)5Menyerahkan pasfoto ukuran 3 x 4 (2 lembar)6Membayar Iuran Pangkal Rp. 75.000,- dan iuran Tahunan Rp. 200.000,-Tanda tangan / Nama Jelas8. KODE ETIK INSINYURPERTAMA, PRINSIP-PRINSIP DASAR1Mengutamakan keluhuran budi2Menggunakan pengetahuan dan kemampuan untuk kepentingan ke sejahteraan umat manusia3Bekerja secara sungguh-sungguh untuk kepentingan masyarakat sesuai dengan tugas dan tanggung jawabnya4Meningkatkan kompetensi dan martabat berdasarkan keahlian profesional keinsinyuran.KEDUA, TUJUH TUNTUNAN SIKAP :1Insinyur Indonesia senantiasa mengutamakan keselamatan, kesehatan dan kesejahteraan masyarakat2Insinyur Indonesia senantiasa bekerja sesuai dengan kompetensinya3Insinyur Indonesia hanya mengatakan pendapat yang dapat dipertanggung-jawabkan4Insinyur Indonesia senantiasa menghindari terjadinya pertentangan kepentingan dalam tanggungjawab tugasnya5Insinyur Indonesia senantiasa membangun reputasi profesi berdasarkan kemampuan masing-masing6Insinyur Indonesia senantiasa memegang teguh kehormatan, integritas dan martabat profesi7. Insinyur Indonesia senantiasa mengembangkan kemampuan profesional

Sheet2

Sheet3