Formulir Alumni
3
FORMULIR PENDATAAN ALUMNI JURUSAN TEKNIK SIPIL FAKULTAS TEKNIK UNIVERSITAS DIPONEGORO ISI DAN PILIH YANG SESUAI 1 NAMA : E R H A I N T A N S U K M A J A T I 2 TEMPAT/TANGGAL LAHIR : PROP: JAWA TENGAH KAB/KOTA: BANYUMAS TGL 2 4 BULAN 0 5 TAHUN 1 9 8 8 3 AGAMA : 1. ISLAM X 2. PROTESTAN 3. KATHOLIK 4. HINDU 5. BUDHA 6. KONGHUCU 4 JENIS KELAMIN : 1. LAKI -LAKI X 2. PEREMPUAN 5 ALAMAT TEMPAT TINGGAL : KODE POS PROP. KAB/KOTA NO. TELP. NO. HP. e-mail : 6 INSTANSI TEMPAT BEKERJA : BALAI WILAYAH SUNGAI SULAWESI I, DIREKTORAT JENDERAL SUMBERDAYA AIR KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT 7 ALAMAT TEMPAT BEKERJA : JL. MR. A.A. MARAMIS KAIRAGI DUA KECAMATAN : MAPANGET KAB/KOTA : MANADO PROPINSI : SULAWESI UTARA NO. TELP. : 8 STATUS INSTITUSI : 1. PEMERINTAH X 2. SWASTA 3. MILIK SENDIRI 9 STATUS PEKERJAAN : 1. MASIH AKTIF X 2. PENSIUN 3. LAINNYA 10 MASUKJURUSAN TEKNIK SIPIL FT. UNDIP. TAHUN : 2 0 0 6 NOMOR INDUK MAHASISWA : L 2A 0 0 6 0 4 5 MELALUI PROGRAM : 1. REGULER X 2. LINTAS JALUR 3. EKSTENSI D3 4. EKSTENSI SMU 5. LPPU UNDIP 6. LAINNYA 11 LULUS : 1. SARJANA MUDA TAHUN 2. SARJANA X TAHUN 2 0 1 3 3. D3 LPPU UNDIP TAHUN 4. D4 LPPU TAHUN 5. S2 TAHUN 6. S3 TAHUN 12 RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL/PROFESI YANG DIPEROLEH SETELAH LULUS DARI JURUSAN TEKNIK SIPIL FT UNDIP NAMA PENDIDIKAN BIDANG /JURUSAN TAHUN 1 2 3 4 5 13 RIWAYAT JABATAN ATAU PEKERJAAN YANG PERNAH DIDUDUKI NAMA JABATAN/PEKERJAAN INSTANSI TAHUN 1 2 3 4 5 14 BLOK INI DAPAT DIISI SARAN/KRITIK/MASUKAN UNTUK ALMAMATER ATAU TEMPAT MENEMPEL PHOTO SAUDARA BILA BERKENAN. keterangan : , 20 * form ini bisa dikirim melalui : ALUMNUS 1. sekretariat : Jurusan Teknik Sipil FT. UNDIP Jl. Prof H. Soedarto, SH. Tembalang Semarang. phone : 024-7474770 2. fax 024 - 7460060 ( ) 3. email: [email protected] Silahkan Tempel Foto Disini
-
Upload
erha-sukmajati -
Category
Documents
-
view
252 -
download
12
description
ikateksi
Transcript of Formulir Alumni
FORMULIR PENDATAAN ALUMNI JURUSAN TEKNIK SIPIL FAKULTAS TEKNIK UNIVERSITAS DIPONEGORO
ISI DAN PILIH YANG SESUAI
1 NAMA : E R H A I N T A N S U K M A J A T I
2 TEMPAT/TANGGAL LAHIR : PROP: JAWA TENGAH KAB/KOTA: BANYUMASTGL 2 4 BULAN 0 5 TAHUN 1 9 8 8
3 AGAMA : 1. ISLAM X 2. PROTESTAN 3. KATHOLIK
4. HINDU 5. BUDHA 6. KONGHUCU
4 JENIS KELAMIN : 1. LAKI -LAKI X 2. PEREMPUAN
5 ALAMAT TEMPAT TINGGAL :KODE POS
PROP. KAB/KOTA
NO. TELP. NO. HP.
e-mail :
6 INSTANSI TEMPAT BEKERJA : BALAI WILAYAH SUNGAI SULAWESI I, DIREKTORAT JENDERAL SUMBERDAYA AIRKEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT
7 ALAMAT TEMPAT BEKERJA : JL. MR. A.A. MARAMIS KAIRAGI DUAKECAMATAN : MAPANGETKAB/KOTA : MANADOPROPINSI : SULAWESI UTARANO. TELP. :
8 STATUS INSTITUSI : 1. PEMERINTAH X 2. SWASTA 3. MILIK SENDIRI
9 STATUS PEKERJAAN : 1. MASIH AKTIF X 2. PENSIUN 3. LAINNYA
10 MASUKJURUSAN TEKNIK SIPIL FT. UNDIP. TAHUN : 2 0 0 6
NOMOR INDUK MAHASISWA : L 2 A 0 0 6 0 4 5
MELALUI PROGRAM : 1. REGULER X 2. LINTAS JALUR 3. EKSTENSI D3
4. EKSTENSI SMU 5. LPPU UNDIP 6. LAINNYA
11 LULUS : 1. SARJANA MUDA TAHUN2. SARJANA X TAHUN 2 0 1 33. D3 LPPU UNDIP TAHUN4. D4 LPPU TAHUN5. S2 TAHUN6. S3 TAHUN
12 RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL/PROFESI YANG DIPEROLEH SETELAH LULUS DARI JURUSAN TEKNIK SIPIL FT UNDIPNAMA PENDIDIKAN BIDANG /JURUSAN TAHUN
12345
13 RIWAYAT JABATAN ATAU PEKERJAAN YANG PERNAH DIDUDUKINAMA JABATAN/PEKERJAAN INSTANSI TAHUN
12345
14 BLOK INI DAPAT DIISI SARAN/KRITIK/MASUKAN UNTUK ALMAMATER ATAU TEMPAT MENEMPEL PHOTO SAUDARA BILA BERKENAN.
keterangan : , 20* form ini bisa dikirim melalui : ALUMNUS1. sekretariat : Jurusan Teknik Sipil FT. UNDIP Jl. Prof H. Soedarto, SH. Tembalang Semarang. phone : 024-74747702. fax 024 - 7460060 ( )3. email: [email protected]
Silahkan Tempel Foto Disini
RENCANA SUSUNAN PENGURUS
PENASEHAT I :II :III :
KETUA UMUM :
KETUA I :KETUA II :
SEKRETARIS I :SEKRETARIS II :
BENDAHARA I :II :
BIRO - BIRO :
1. BIRO ORGANISASI : 123
2. BIRO USAHA : 123
3. BIRO LITBANG : 123
4. BIRO SOSIAL/ : 1 PENGABDIAN MASYARAKAT 2
3
5. BIRO HUMAS : 123
6. BIRO PENDIDIKAN : 123
7. BIRO SDM : 123
8. KOORDINATOR ANGAKATAN :1. MATARAM 427 :2. ANGKATAN '70 :3. ANGKATAN '71 :4. ANGKATAN '72 :5. DST………. :
IKA teksi UNDIP ( IKATAN ALUMNI TEKNIK SIPIL UNIVERSITAS DIPONEGORO )
