formulir 9 pengurusan sikttk

Formulir 9 20 ....... Hal : Permohonan memperoleh Surat Izin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian (SIKTTK) Yang Terhormat, Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota di Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama Lengkap No. STRTTK Tempat/tanggal lahir : Jenis Kelamin l,ulusan Tahun lulusan Alamat rumah l,lama Sarana ke-1 AIamat Nama Sarana ke-2 Alamat Nama Sarana ke-3 Alamat llomor Hp E-mail SMF / D3 Farmasi / Sariana Farmasi* telp.. Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat lzin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian (SIKTTK) sesuar Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/MenkeslPerltl12011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan lzin Kerja Tenaga Kefarmasian. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan : a. fotokopi STRTTK; b. surat pernyataan Apoteker atau pimpinan tempat pemohon melaksanakan pekerj aan kefarmasian** ; c. surat rekomendasi dari organisasi yang menghimpun Tenaga Teknis Kefarmasian: dan d. pasfoto berwarnaukuran 4x6 sebanyak2 (dua) lembardan 3 x4 sebanyak 2 (dua) lembar. Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih. Pemohon. ( Nama terang Tembusan: Kepala Dinas Kesehatan Provinsi.., * : diisi salah satu yang sesuai ** : tidak berlaku bagi TTK yang bekerja di toko obat .... )

Upload
ma-irmawati
Category

Documents
view
405
download
34

Embed Size (px):

Transcript of formulir 9 pengurusan sikttk

Formulir 920.. . . . . .

Hal : Permohonan memperolehSurat Izin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian (SIKTTK)

Yang Terhormat,Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kotadi

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,Nama LengkapNo. STRTTKTempat/tanggal lahir :Jenis Kelaminl,ulusanTahun lulusanAlamat rumah

l,lama Sarana ke-1AIamatNama Sarana ke-2AlamatNama Sarana ke-3Alamatllomor HpE-mail

SMF / D3 Farmasi / Sariana Farmasi*

te lp. .

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat lzin KerjaTenaga Teknis Kefarmasian (SIKTTK) sesuar Peraturan Menteri Kesehatan Nomor889/MenkeslPerlt l12011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan lzin Kerja TenagaKefarmasian.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :a. fotokopi STRTTK;b. surat pernyataan Apoteker atau pimpinan tempat pemohon melaksanakan

pekerj aan kefarmasian** ;c. surat rekomendasi dari organisasi yang menghimpun Tenaga Teknis

Kefarmasian: dand. pasfoto berwarnaukuran 4x6 sebanyak2 (dua) lembardan 3 x4 sebanyak

2 (dua) lembar.

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon.

(Nama terang

Tembusan:Kepala Dinas Kesehatan Provinsi..,

* : diisi salah satu yang sesuai** : tidak berlaku bagi TTK yang bekerja di toko obat

. . . . )