Formulir 1b

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. I Putu Gede Hermawan Trisnawan, SpB

NIP/NRP/NRPTT :

Tempat & Tgl. Lahir : Br. Lebah Tabanan, 03 Maret 1969

Status Kepegawaian :

Perguruan Tinggi : Universitas Udayana

Tgl. Lulus :

Nomor Ijazah :

Kompetensi :

Alamat Rumah : Jl. Darmawangsa Gang V No. 1A Tabanan

Tempat Kerja : RSU Tabanan Jl. Pahlawan No. 14 Tabanan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan mematuhi dan

melaksankan ketentuan etika profesi.

Demikian pernyataaan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Tabanan, 20 Juni 2015

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

dr. I Putu Gede Hermawan Trisna, SpB