formbasori
Transcript of formbasori
-
7/23/2019 formbasori
1/9
PENDATAAN ULANG PEGAWAI NEGERI SIPIL
TAHUN 2015
196804272003121004
I. DATA UTAMA
ditulis dengan format (dd- mm- yyyy)
TEMPAT LAHIR
TANGGAL LAHIR
ditulis dengan format (dd- mm- yyyy)
ditulis dengan format (dd- mm- yyyy)
(tidak disingkat dan tanpa gelar)
BASORI
TMT CPNS
TMT PNS
III/d / 01-10-2012
PENDIDIKAN TERAKHIR
NIP BARU
Aktif
GELAR DEPAN
NAMA
GELAR BELAKANG
AGAMA
JENIS KELAMIN
Drs.
TEGAL
27-04-1968
Islam
Pria
01-12-2003
GOLONGAN RUANG TERAKHIR
S-1/Sarjana
1993
KEDUDUKAN HUKUM
JENIS KEPEGAWAIAN
TAHUN LULUS
1. PNS Pusat yang bekerja pada Departemen/Lembaga2. PNS Pusat DPB pada Instansi lain3. PNS Pusat DPK pada Instansi lain4. PNS Pusat DPB pada Pemerintah Propinsi5. PNS Pusat DPK pada Pemerintah Propinsi6. PNS Pusat DPB pada Pemerintah Kabupaten/Kota7 PNS Pusat DPK pada Pemerintah Kabupaten/Kota
10. PNS Daerah Propinsi yang bekerja pada Propinsi11. PNS Daerah Propinsi DPB pada Instansi lain12. PNS Daerah Propinsi DPK pada Instansi lain13. PNS Daerah Propinsi DPB pada BUMN/BUMD14. PNS Daerah Propinsi DPK pada BUMN/BUMD15. PNS Daerah Kab./Kota yang bekerja pada Kab./Kota16 PNS Daerah Kab /Kota DPB pada Instansi lain
Keterangan:
01
KolomPerbaikan
-
7/23/2019 formbasori
2/9
II. DATA POSISI DAN JABATAN KolomPerbaikan
JENIS JABATAN TERAKHIR
Kementerian Agama Wilayah Kanreg Palembang
Kementerian Agama
TMT JABATAN
VERIFIKATOR LEVEL 1
INSTANSI INDUK
LOKASI KERJA
SATUAN KERJA
UNIT KERJA
NAMA JABATAN
SUMATERA SELATAN
MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI PANGKALPINANG pada KANTORKEMENAG KOTA PANGKAL PINANG
FUNGSIONAL_TERTENTU
01-10-2010
Guru Muda
Tuliskan Unit Kerja tempat anda akan diverifikasi atau hubungi SKPD/ Unit kerja Bagian Kepegawaian/ BKD/ BiroKepegawaian untuk mengetahui unit kerja verifikator level 1 yang ada
-
7/23/2019 formbasori
3/9
III. DATA RIWAYAT KELUARGA
PNS NO. BPJS KESETANGGAL CERAITANGGAL MENINGGALTANGGAL MENIKAHTEMPAT/ TANGGAL LAHIRNAMANIP BARU*
Istri ke-*) Wajib diisi jika pasangan adalah PNS
1 /DRA SUJARMI
NO. BPJS KESEHATANPNS TEMPAT / TANGGAL LAHIRNAMAJENIS
KELAMINSTATUS
ANAKSTATUS
PENDIDIKAN ANAKPENDIDIKAN TERAKHIR
ANAK/ SEDERAJATALASAN TIDAK
Anak dariIstri *) Wajib diisi jika Anak adalah PNS
- Anak Kandung = AK
- Anak Tiri = AT
- Anak Angkat = AA
STATUS ANAK :
NIP BARU*
KETERANGANSTATUS PENDIDIKAN ANAK :
- 02. PAUD/ TK
- 03 . Masih Sekolah
- 01 . Belum Sekolah/ Belum Masuk Wajib Usia
- 04 . Tidak Melanjutkan Sekolah/ Putus Sekolah (wajib me
- 05. Sudah Bekerja RIWAYAT ANAK
M JOURDAN KAMAL / 30-03-19931
NAN PRABOWO / 24-01-19981
NADIA / 30-11-20021
RIWAYAT SUAMI ISTRI
-
7/23/2019 formbasori
4/9
IV. DATA RIWAYAT GOLONGAN
NOGELARDEPAN
NAMA SEKOLAH / INSTITUSI PENDIDIKANTANGGAL LULUSPENDIDIKAN*Pendidikan Awal
Pengangkatan CPNS NOMOR IJAZAH JUDUL PENULISAN ILMIAH
1S-1 BAHASA DAN SENI Drs
2S-1 PENDIDIKAN SASTRA
INDONESIA
3 SMA
4 SMP
5 SEKOLAH DASAR
V. DATA RIWAYAT PENDIDIKAN
NO JENIS KPTANGGAL BKNNOMOR BKNTMT GOLONGANTANGGAL SKNOMOR SKGOLONGANGOLONGAN AWAL
PENGANGKATAN CPNS
MASA KERJA
TAHUN BULAN
X 01-12-20031 III/a
16 01-10-2012 AI-13018005368Pilihan (Jabatan Fungs
2 2 24-09-2012III/d
01-10-20103 III/c
-
7/23/2019 formbasori
5/9
NO TANGGAL SKTMT JABATANNAMA JABATANJENIS JABATAN*UNIT KERJAINSTANSI KERJA
- STRU
- FUNG
JENIS JAB
- FUNGVI. DATA RIWAYAT JABATAN
KETERA
1 01-10-20122Guru MudaKementerian Agama
MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI
PANGKALPINANG
2 01-10-2010 01-10-20102 Guru MudaKementerian AgamaMADRASAH TSANAWIYAH NEGERIPANGKALPINANG
-
7/23/2019 formbasori
6/9
NO NAMA DIKLAT STRUKTURALTANGGALNOMOR SERTIFIKAT TAHUN
VI. DATA RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL
NO INSTITUINSTANSINO SERTIFIKATLAMA DIKLAT
(JAM)NAMA DIKLATJENIS DIKLATTIPE
DIKLAT *TANGGAL DIKLAT
VI. DATA RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL
KETERA
- NON
- FORM
TIPE DIKL
-
7/23/2019 formbasori
7/9
VI. DATA RIWAYAT DOKTER
JENIS UNIT KESEHATAN* RUMAH SAKIT
PUSKESMAS
POLIKLINIK
BALAI
KANTOR KESEHATAN PELABUHAN
NAMA UNIT KESEHATAN
JENIS DOKTER* DOKTER UMUM
DOKTER GIGI
DOKTER SPESIALIS BIDANG SPESIALIS
JUMLAH KEMAMPUAN PENANGANAN PASIEN PASIEN / HARI
ISIAN INI HANYA DIISI JIKA MENDUDUKI JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
*) Centang salah satu
*) Centang salah satu
-
7/23/2019 formbasori
8/9
VI. DATA RIWAYAT GURU
NO
*) Jenis Bidang Studi
ISIAN INI HANYA DIISI JIKA MENDUDUKI JABATAN FUNGSIONAL GURU
NAMA SEKOLAH INDUK NAMA SEKOLAH MENGAJAR JENIS BIDANGSTUDI * MATA PELAJARAN TMT ME
1. GURU KELAS
2. GURU MATA PELAJARAN
3. GURU BIMBINGAN DAN KONSELING/ KONSELOR
TUNJANGAN SERTIFIKASI SUDAH BELUMPilih Salah satu
NOMOR SK SERTIFIKASI
JAM BELAJAR PERMINGGU / JAM
-
7/23/2019 formbasori
9/9
IX. STAKEHOLDER
BPJS KESEHATAN
NOMOR KARTU PESERTA
YA
BELUM
NAMA PESERTA
BAPERTARUM PNS
APAKAH ANDA TELAH MEMILIKIRUMAH?
1.
APAKAH ANDA PERNAH
MEMANFAATKAN LAYANANBAPERTARUM PNS?
2.
BELUM
YA APAKAH LAYANAN TERSEBUT?2a. Bantuan sebagian biaya Uang Muka KPR (UM)
Bantuan sebagian biaya Membangun Rumah ditanah milik sendiri
Pinjaman Tambahan Biaya Uang Muka KPRPinjaman Tambahan Biaya Membangun Rumah diatas tanah milik(TBM)
3a. BAGAIMANAKONDISI KPEANDA?
BELUM
IDENTITAS
DEBITAPAKAH ANDA TELAH MEMILIKIKPE?
ABSENSI
ATM
3.
YA
KARTU PEGAWAI ELEKTRONIK
RUSAK
BAIK
HILANG
BAGAIMANAPEMANFAATAN KPETERSEBUT?
3B.