DAFTAR USUL CALON PESERTA SERTIFIKASI GURU RA/MADRASAH/GPAIDILINGKUNGAN KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN TASIKMALAYATAHUN 2012

MAPEL

NON A M A

KelahiranL/P

KW KD Tempat Tgl Bln Thn1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

123

dst

Keterangan- Pengisian Tgl/Bln/Thn kelahiran dengan angka, contoh : Tgl 11, Bln 05, Thn 1975- Penulisan NUPTK tidak dipisah2. contoh 1234567898700002- Status Kepegawaian : PNS Kemenag, PNS Pemda, Non-PNS- Format ini di CD kan, kolektif per madrasah- Format ini (Column dan Row) tidak boleh dirubah

: PAI MADRASAH / UMUM MADRASAH / GPAI SEKOLAH UMUM (pilih salah satu)

Gelar Akademik

Nama Gadis Ibu Kandung

NUPTK

11 12 13 14 15 16 17

................................, ....../...../2012

Kepala Madrasah...............,

.................................NIP

NIP (utk PNS)

Pendidikan terakhir

TMT SK pertama

Gol / Pangkat

Status Kepegawaian

Mapel yang disertifikasi

Alamat SATMINKAL

Jln, No Desa/Kel Kec. Kab.18 19 20 21 22 23 24

Tasikmalaya

................................, ....../...../2012

Kepala Madrasah...............,

.................................

Nama Satuan Pendidikan Pangkal

(SATMINKAL) Gaji Pokok (utk PNS)

TMT KNP Terakhir (utk PNS)

No HP

25 26 27 28 29

TMT KGB terakhir (utk

PNS)Fak/Jur/Univ S1

tahun lulus ijazah

terakhirAlamat email