Format8-Surat Ket Sehat Bagi Dokter Dokter Gigi

8/17/2019 Format8-Surat Ket Sehat Bagi Dokter Dokter Gigi

1/3

FORMAT 8

A. IDENTITAS :

1

2

3

4

5

6

7

8

9.

10. TANGGAL PENGISIAN 2 0 0

B. KETERANGAN TEMPAT DAN JENIS PRAKTEK :(BISA MELINGKARI JAWABAN LEBIH DARI SATU)

NO PERTANYAAN

1. Dokter Umum (Dokter/Dokter Gigi)

2. Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis, sebutkan _________

3. Dokter Spesialis Konsultan, sebutkan ___________________

Jenis Tempat Praktek?

KECAMATAN_________________KABUPATEN/KOTA_____________KODEPOS_______

NAMA LENGKAP DENGAN GELAR: _________________________________________________

NO. ANGGOTA IDI/PDGI:

JENIS KELAMIN: 1. Laki-laki 2. Perempuan

TEMPAT/TANGGAL LAHIR: ___________________________________

ALAMAT

PROPINSI: __________________________

Apakah ada shift/jaga malam/rotasi

________________________________________

Jelaskan pola shift yang dijalankan (jika ada)

DAFTAR ISIAN

UNTUK SURAT KETERANGAN SEHAT BAGI DOKTER/DOKTER GIGI

Mohon s etiap pertanyaan di bawah ini diberi jawaban sesuai dengan keadaan sebenarnya.

Setelah selesai di isi , periksa kembal i agar tidak ada yang diko son gkan.

1. PERORANGAN (dirumah/di luar rumah)

B.1 Jenis Praktek yang dilakukan

B.2.

2. KLINIK/RUMAH SAKIT

TGL BULAN TAHUN

NO. REGISTRASI KKI: _________________________

3. PERUSAHAAN

2. Kadang-kadang/Tidak teratur

3. Tidak

1. Ya

JAWABAN

4. LAPANGAN (Offshore, Daerah sulit dll), Jelaskan

NOMOR TELEPON/HP : _____________________________

ALAMAT E-MAIL: ______________________________

B.3


2/3

C. INFORMASI MENGENAI KESEHATAN :

NO

2.1.1.

2.1.2.

2.1.3.

2.2.1

2.2.2.

2.2.3.

2.2.4

2.2.5

2.2.6

2.3.1

2.3.2

2.3.3

2.3.4

RESUME

Jika anda sedang dalam pengobatan atau ada disabilitas, mohon beri keterangan singkat mengenai kondisi anda

pada baris di bawah ini :

(Nama jelas)

________________________________

Apakah disabilitas tersebut tidak dapat dikoreksi ?

Gangguan bicara yang mengganggu komunikasi interpersonal

Saya yang bertandatangan di bawah ini menyatakan, bahwa berdasarkan pengetahuan saya semua keterangan

yang saya berikan adalah benar, sesuai dengan keadaan saat ini. Jika di kemudian hari ternyata diketahui ada

keterangan yang tidak benar, saya bersedia menerima sanksi berupa pencabutan STR sesuai ketentuan yang

berlaku

Apakah Anda suka mengkonsumsi obat-obat yang tergolong NARKOBA?

Gangguan penglihatan berat (tidak dapat membaca font 12 tanpa loop)

Gangguan memori

Gangguan Mental

RIWAYAT PENGOBATAN DAN KEBIASAAN

Jika ya, jelaskan pengobatan apa __________________

BERI TANDA (√) PADA KOLOM YANG SESUAI2.3

Apakah Anda saat ini sedang menjalani pengobatan ?

Apakah pengobatan tersebut dapat mempengaruhi kinerja Anda ?

RIWAYAT PENYAKIT & DISABILITAS

JAWABAN

Y A

T I D A K

BERI TANDA (√) PADA KOLOM YANG SESUAI

INFORMASI UMUM:

Apakah Anda secara periodik memeriksakan kesehatan?

Tahun berapa Anda terakhir menjalani pemeriksaan kesehatan? ______________

Apakah Anda dapat melakukan aktifitas sehari-hari tanpa ada keluhan kesehatan?

2.2 Y A ,

T I D A K

PERTANYAAN

___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

________________________________________________________

___________________, tanggal __________________

Tanda tangan diatas meterai

Apakah saat ini Anda mempunyai suatu disabilitas (ketidakmampuan tertentu dalam

Apakah Anda pernah dirawat di runah sakit?

Jika ya, jelaskan untuk penyakit apa saja Anda dirawat:

_________________________________________tahun_______________

Apakah disabilitas tersebut mengganggu pelayanan medis yang anda berikan ?

Gangguan kekuatan fisik

Gangguan ketrampilan motorik (tremor, kelemahan otot)

Gangguan pendengaran yang menganggu komunikasi interpersonal

2.1.

Y A

T I D A K

BERI TANDA (√) PADA KOLOM YANG SESUAI

Jika ada disabilitas, jelaskan :

_________________________________________tahun_______________

_________________________________________tahun_______________

_________________________________________tahun_______________


3/3

1. Dokter/Dokter Gigi

- Sehat secara Fisik dan Mental untuk melaksanakan praktik kedokteran/kedokteran gigi.

-

-

(Nama Jelas : _________________________)

Tempat_____, Tanggal________Bulan_______Tahun________

SIP No. _______________________________

Kondisi kesehatan Fisik dan Mental tidak memungkinkan untuk melaksanakan praktik

kedokteran/kedokteran gigi

Sesuai dengan keterangan dari pemohon dan hasil pemeriksaan Majelis Penguji Kesehatan (Jika Ada), maka

dengan ini :

Nama (Pemohon) : _________________________________________________

Kompetensi :

2. Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis___________________

3. Dokter Spesialis Konsultan_______________________

Pada pemeriksaan hari ini dinyatakan bahwa :

Kondisi kesehatan Fisik dan Mental untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan

memerlukan pengobatan/perawatan, dan perlu pemeriksaan kesehatan ulang setelah selesai

pengobatan/perawatan.

SURAT KETERANGAN SEHAT FISIK DAN MENTAL

(Untuk Persyaratan Surat Tanda Registrasi)

Ditandatangani

melintas

di atas Meterai

Rp. 6.000,-

Format8-Surat Ket Sehat Bagi Dokter Dokter Gigi

Documents

Transcript of Format8-Surat Ket Sehat Bagi Dokter Dokter Gigi