8/17/2019 Format Verifikasi Sertifikasi 2016

1/2

FORMAT VERIFIKASI KELENGKAPAN DOKUMEN/BERKAS

No Komponen Dokumen yang DiverifikasiCatatan Ke

Kepsek Dinas

1

Keabsahan

Ijazah Kebenaran

Relevansi

2 SK Mengajar

Keabsahan

Kebenaran

3Keabsahan

Kebenaran

4

 Ada

Keabsahan

5 Ada

Keabsahan

6 Khusus Peserta Sertifikasi Guru Ke Dua

aKeabsahan

Kebenaran

 b

Keabsahan

Kebenaran

c

Keabsahan

Kebenaran

d Foto copy sertifikat pendidik yang sudah dimilikiKeabsahan

Kebenaran

9Keabsahan

Kebenaran

10 Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter pemerintahKeabsahan

Kebenaran

 Tanggal

 Tanda Tangan

Nama Verifikator

SK golongan kepangkatan (PNS) atau SK pengangkatan GTY(dari

pertama hingga terakhir )

Pasfoto terbaru berwarna 3x4 cm terbaru sebanyak 4 lembar (enam

 bulan terakhir dan bukan polaroid) ukuran 3x4 cm sebanyak 4 lembar

Pakta Integritas dari peserta bahwa berkas/dokumen yang diserahkan

dapat dipertanggungjawabkan keabsahannya

SK mutasi yang ditandatangani oleh Bupati/Walikota atau pejabat yang

 berwenang (jika ada)

Surat keterangan dari kepala sekolah dan disetujui oleh kepala dinas

pendidikan bagi guru PNS bersertifikat TIK, KKPI, keterampilan, IPA

SMK, IPS SMK dan Kewirausahaan yang diberi tugas mengampuh mata

pelajaran lain sesuai kualifikasi/latar belakang S-1/DIV yang memiliki;

Surat keterangan dari kepala sekolah dan disetujui oleh kepala dinas

pendidikan provinsi/kabupaten/kotabagi guru bukan PNS yang diberi

tugas mengampuh matapelajaran lain oleh yayasan

Format A1 yang telah ditanda tangani oleh kepala dinas pendidikan

provinsi/kabupaten/kota

8/17/2019 Format Verifikasi Sertifikasi 2016

2/2

lengkapan

LPMP LPTK