Format US Ujian Nasional

PEMERINTAH KOTA BANDUNGDINAS PENDIDIKAN

DAFTAR CALON PESERTA UJIAN NASIONAL SMKTAHUN PELAJARAN 2015/2015

Nama Sekolah Kode SekolahNSSNPSNAlamat Sekolah/Tlp/FaxKecamatanKota Provinsi

PEMERINTAH KOTA BANDUNGDINAS PENDIDIKAN


: SMK MUHAMMADIYAH 3 BANDUNG: :: 20219182: Jl. Gede Bage Selatan No. 20 Bandung: Gede Bage: Bandung: Jawa Barat

surat pengantarwajib dibuat ditujukan keKepala Dinas PendidikanPemuda dan OlahragaKota Cimahi

DAFTAR ISI

1. Halaman Jilid2. Surat Pengantar 3. Daftar isi4. Daftar Rekapitulasi Calon Peserta (US.2)5. Daftar Jumlah Ruang dan Kebutuhan Amplop Soal6. Daftar Calon Peserta (US.1) / Model 83557. Daftar Guru Bahasa Asing8. Daftar Pemilik Ijazah tahun 2010 atau sebelumnya9. Daftar Peserta Usia Muda

10. Fotocopy Akta Kelahiran / Kenal Lahir (untuk yang berusia muda)

11. Daftar Siswa yang Mutasi Masuk12. Fotocopy Surat Izin/Persetujuan/Dispensasi Mutasi Siswa (M.1) 13. Fotocopy Piagam Akreditasi Sekolah (yang terakhir/terbaru) 14. Fotocopy NSS / NIS / NDS / NPSN15. S.K. Pengangkatan Kepala Sekolah oleh Pemerintah Kota Cimahi16. Khusus Sekolah Swasta harus melampirkan :

a. Surat Izin Pendirian Sekolah/Izin Operasionalb. S.K. Pengangkatan Kepala Sekolah oleh Yayasanc. Surat Izin Memimpin dari Disdikpora Kota Cimahi

17.

d. Rekomendasi/persetujuan menggabung (yg belum terakreditasi)

Khusus Sek yang KS-nya belum definitif ditambah Fotocopy Surat penunjukan dari Pemerintah Kota Cimahi/Disdikpora Kota Cimahi

REKAPITULASI CALON PESERTA UJIAN AKHIR NASIONAL SMK JUMLAH SISWA DAN ROMBONGAN BELAJAR

TAHUN PELAJARAN 2013/2014

Nama Sekolah :..............................................NSS :..............................................NPSN :..............................................Kecamatan/Kota : Cimahi ............../Cimahi Provinsi : Jawa Barat

SEKOLAHJUMLAH ROMBONGAN BELAJAR JUMLAH SISWA

Prog. KeahlianKELAS

L/P KELAS

10 11 12 13 10 11

INDUKTeknik Elektro

LP

Teknik OtomotifLP

L

P

JML.SEMUA

Catatan : Lulusan Tahun Pelajaran 2012/2013a. Yang Melanjutan Ke Perguruan Tinggi : …… Siswa = ……%b. Yang bekerja : …… Siswa = ……%c. Yang belum Terdata : …… Siswa = ……%

Mengesahkan : Mengetahui :Kepala Dinas Pendidikan Pengawas

Kota Bandung

Drs. H. EDDY JUNAEDI, M.Pd __________________________Pembina Utama Muda NIP :

NIP. 19590501 198302 1 002

TOTAL 10,11,12,13

KELAS JAUH/MENGGAB

UNG

REKAPITULASI CALON PESERTA UJIAN AKHIR NASIONAL SMK JUMLAH SISWA DAN ROMBONGAN BELAJAR


US.2

JUMLAH SISWA KELAS

12 13

BandungKepala Sekolah

__________________________NIP :

TOTAL 10,11,12,13

DATA JUMLAH RUANG DAN KEBUTUHAN AMPLOP SOAL UJIAN NASIONAL SMKTAHUN PELAJARAN 2013/2014

Nama Sekolah :..............................................NSS :..............................................NPSN :..............................................Kecamatan/Kota : Cimahi ............../Cimahi Provinsi : Jawa Barat

JUMLAH PESERTA DAN RUANG UJIAN JUMLAH AMPLOP BESAR (AB) DAN AMPLOP KECIL (AK)Prog……… Prog……… Prog……… Jml.Seluruh Prog………

Peserta Ruang Peserta Ruang Peserta Ruang Ruang AB AK Jml

TOTAL

10,11,12,13

DATA JUMLAH RUANG DAN KEBUTUHAN AMPLOP SOAL UJIAN NASIONAL SMKTAHUN PELAJARAN 2013/2014

JUMLAH AMPLOP BESAR (AB) DAN AMPLOP KECIL (AK)Prog……… Prog……… Jml.Seluruhnya

AB AK Jml AB AK Jml AB AK Jml

Cimahi,……………Kepala Sekolah,

…………………….NIP……………….

SALINAN

LAMPIRAN VIII KEPUTUSAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL

NOMOR 153/U/2003 TANGGAL 14 OKTOBER 2003


(FORMAT MODEL 8355)Nama Sekolah :SMK MUHAMMADIYAH 3 BANDUNGNSS :..............................................NPSN : 20219182Bidang Studi Keahlian :Teknologi dan RekayasaProgram Studi Keahlian :Teknik ElektronikaKompetensi Keahlian :Teknik Audio-VideoAlamat Sekolah/Tlp/Fax :Jl. Gede Bage Selatan No. 20 Bandung/022-7512676Kecamatan/Kota : Gede Bage Kota BandungProvinsi : Jawa Barat

Nomor

L / P Agama Urut INDUK SISWA N I S N

2 131410002 9983188013 Alvin Apriansyah L 21/4/1998 Islam

3 131410003 9988619363 Anisyah P Bandung 11/6/1998 Islam

4 131410004 Bobby Anugrah Susetyo L 9/11/1997 Islam

5 131410005 Deviana Hidayanti P 2/2/1998 Islam

6 131410006 9984593526 Dian Asyuni P 7/8/1998 Islam

7 131410007 9985237034 Dicky Ariya L Islam

8 131410008 9984593569 Ilham L Bandung 9/12/1997 Islam

9 131410015 9984593575 Lentia Nur Asti Putri L Islam

10 141520028 9971514722 Lela Nurhaeni L Islam

11 131410016 9984593576 Matahari Al Parisi L Islam

12 141520027 Rangga Muhamad Setiawan L Bandung 14/12/1997 Islam

13 131410023 9974679393 Renaldi Putra Prawira L Tangerang 23/3/1998 Islam

15 131410019 9984593579 Rina Oktaviani P Islam

16 131410020 9974039165 Rita Ismayanti L Islam

17 121310014 Sulaeman Umar Ali L Islam

18 131410024 Teti susanti P Islam

19 131410025 Toni Suryanto P Bandung 14/02/1998 Islam

20 131410027 9985237051 Yaman Juliaman P Islam

21 131410009 9991438459 Ismail Ramdan Nuryana L Bandung 1/1/1997 Islam

22 131410010 Indra Maulana L Islam

23 131410011 9974679613 Fahmi L Islam

24 131410012 Ikhsan Rafsanjani P Islam

25 131410017 9971514729 Muslih Muslihin L Tasikmalaya 6/2/1996 Islam

26 131410022 9984190407 Rizal Ahmad Gani P Bandung 13-12-1997 Islam

27 131420014 9981733956 M.Alamsyah L Islam

28 121320017 Adnan Rohanis Islam

Catatan : Daftar ini dibuat rangkap 4 - 1 lembar untuk Dinas Pendidikan Provinsi/Kanwil Kemenag- 2 lembar untuk Dinas Pendidikan Kab/Kota /Kemenag - 1 lembar untuk arsip sekolah

Nama Calon Peserta

Tempat Lahir

Tanggal Lahir Ujian

Nasional


(FORMAT MODEL 8355)

Alamat Orang Tua/Wali

Oyo Kp. Babakan Sangkuriang 03/01 Dayeuhkolot DN-02-DI-0120989/2013 DN-02-DI-0237413

Dedih Kp. Derwati Rt.01/06 Kel Derwati, Kec Rancasari DN-02-DI-0137357/2013 DN-02-DI-0268132

Harjanto SetiawanKp. Derwati Rt.01/06 Kel Derwati, Kec Rancasari DN-02-DI 0123747/2013 DN-02-DI 0247-86

Rohman Ridwan Kp. Rancawaliwis 02/05 Bojongsoang Bandung DN-02-DI-0137411/2013 DN-02-DI-0268186

Nana Susena Jl. Binong Jati II 05/06 Batununggal Kota Bandung DN-02-DI-0006064/2013 DN-02-DI-0140477

Oyan Kp. Ciputat 04/04 Bojongsoang Kabupaten Bandung Mts 100024975/2013

Aam Kamarullaoh DN-02-DI-0119637/2013

Andi Jl. Derwati 02/06 Rancasari Kota Bandung DN-02-DI-0137370/2013 DN-02-DI-0268145

Bandung,……………Kepala Sekolah,

Nama Orang Tua/Wali

IJAZAH SMP/MTs/Paket B Nomor/Tahun

SKHUN SMP/MTs/Paket B

Nomor/Tahun

_____________________NIP.

US.1


(FORMAT MODEL 8355)

Tahun Rapor pada

Kelas / Tingkat

I III III IV

2-13-02-10-004-044-5 2014 2015 2016

2014 2015 2016

2014 2015 2016

2014 2015 2016

2014 2015 2016

2-13-02-10-055-185-8 2014 2015 2016

2014 2015 2016

2014 2015 2016

2014 2015 2016

2-13-02-10-011-295-2 2014 2015 2016

2-13-02-10-055-239-2 2014 2015 2016

2014 2015 2016

2014 2015 2016

2014 2015 2016

2014 2015 2016

2-13-13-01-018-035-6 2014 2015 2016

2014 2015 2016

2-13-02-10-736-003-6 2014 2015 2016

2014 2015 2016

2014 2015 2016

2014 2015 2016

2-13-02-09-401-006-3 2014 2015 2016

2-13-02-10-055-198-3 2014 2015 2016

2014 2015 2016

2014 2015 2016

Nomor Peserta pada SKHUN

SMP/MTs/Paket B

DAFTAR GURU BAHASA ASING SMKTAHUN PELAJARAN 2013/2014

Nama Sekolah :..............................................NSS :..............................................NPSN :..............................................Alamat Sekolah/Tlp/Fax :..............................................Kecamatan/Kota : Cimahi ............../Cimahi Provinsi : Jawa Barat

No. Nama Guru L/P Status KepegIjazah/Jurusan

Urt (lengkap) (GT,GTT,DPK)

Apabila tidak ada, format ini tetap dilampirkan dengan diisi NIHIL

DAFTAR GURU BAHASA ASING SMKTAHUN PELAJARAN 2013/2014

Jenis Mata Pelajaran Lama Jenis Penataran

Bhs. Asing yang Diajarkan Mengajar yang Pernah Diikuti

…. tahun …. bulan

Cimahi,……………

Kepala Sekolah,

_____________________

NIP.

DAFTAR CALON PESERTA UJIAN NASIONAL SMKYANG MEMILIKI IJAZAH/STTB/TAHUN 2011 ATAU SEBELUMNYA



Nomor Nomor Urut dan Nama Calon Peserta

Tahun STTB / SKYBSUrut Halaman dalam US-1 Ijazah SMP/MTs/Paket B*)

Apabila tidak ada yang memiliki Ijazah 2011/sebelumnya, format ini tetap dilampirkan dengan diisi NIHIL

DAFTAR CALON PESERTA UJIAN NASIONAL SMKYANG MEMILIKI IJAZAH/STTB/TAHUN 2011 ATAU SEBELUMNYA


Keterangan

Diisi oleh dengan yang spesifik

Apabila tidak ada yang memiliki Ijazah 2011/sebelumnya, format ini tetap dilampirkan dengan diisi NIHIL

Cimahi ……………………..Kepala,

……………………………….NIP.

DAFTAR CALON PESERTA UJIAN NASIONAL SMKYANG BERUSIA MUDA (DILAHIRKAN 1996) ATAU SESUDAHNYA




Tempat danUrut Halaman dalam US-1 Tanggal Lahir

Apabila tidak ada yang berusia muda, format ini tetap dilampirkan dengan diisi kata NIHIL

DAFTAR CALON PESERTA UJIAN NASIONAL SMKYANG BERUSIA MUDA (DILAHIRKAN 1996) ATAU SESUDAHNYA


Keterangan

Akte Kelahiran / Surat Kenal Lahir Terlampir

Apabila tidak ada yang berusia muda, format ini tetap dilampirkan dengan diisi kata NIHIL


……………………………….NIP.

DAFTAR CALON PESERTA UJIAN NASIONAL SMKYANG MUTASI MASUK KE SMK TAHUN PELAJARAN 2013/2014



Persetujuan Mutasi Urut Halaman dlm US-1 Nomor Tanggal

Apabila tidak ada yang mutasi, format ini tetap dilampirkan dengan diisi NIHIL Apabila ada yang mutasi, lampirkan izin/persetujuan/dispensasi mutasinya (M-1)

DAFTAR CALON PESERTA UJIAN NASIONAL SMKYANG MUTASI MASUK KE SMK TAHUN PELAJARAN 2013/2014

Masuk di KelasNomor Induk Siswa

KeteranganBaru


……………………………….NIP.

JIKA ADA MUTASI MASUK :berbentuk surat persetujuan mutasi dariKepala Dinas PendidikanPemuda dan OlahragaKota Cimahimelalui Kepala Bidang DIKMEN

LEMBAR PEMERIKSAAN ADMINISTRASI PENYUSUNANDAFTAR CALON PESERTA UJIAN NASIONAL (US.1/US.2)


NPSN : …………………………………………..

Nama Sekolah : …………………………………………..

Alamat : ………………………………………………

Hari / Tanggal : ………………………………………….

No. Kelengkapan Administrasi Ya Tidak1. Halaman Jilid2. Surat Pengantar 3. Daftar isi4. Daftar Rekapitulasi Calon Peserta (US.2)5. Daftar Jumlah Ruang dan Kebutuhan Amplop Soal6. Daftar Calon Peserta (US.1) / Model 83557. Daftar Guru Bahasa Asing8. Daftar Pemilik Ijazah tahun 2010 atau sebelumnya9. Daftar Peserta Usia Muda

10. Fotocopy Akta Kelahiran / Kenal Lahir (untuk yang berusia muda)11. Daftar Siswa yang Mutasi Masuk12. Fotocopy Surat Izin/Persetujuan/Dispensasi Mutasi Siswa (M.1) 13. Fotocopy Piagam Akreditasi Sekolah (yang terakhir/terbaru) 14. Fotocopy NSS / NIS / NDS / NPSN15. S.K. Pengangkatan Kepala Sekolah oleh Pemerintah Kota Cimahi16. Khusus Sekolah Swasta harus melampirkan :

a. Surat Izin Pendirian Sekolah/Izin Operasionalb. S.K. Pengangkatan Kepala Sekolah oleh Yayasanc. Surat Izin Memimpin dari Disdikpora Kota Cimahi

17.

Catatan :

……….. ……………………………………………………………………………………

……….. ……………………………………………………………………………………

d. Rekomendasi/persetujuan menggabung (yg belum terakreditasi)

Khusus Sek yang KS-nya belum definitif ditambah Fotocopy Surat penunjukan dari Pemerintah Kota Cimahi/Disdikpora Kota Cimahi

……….. ……………………………………………………………………………………

……….. …………………………………………………………………………………….

Cimahi, ………………………Pengawas,

………………………………NIP

Format US Ujian Nasional

Documents

Transcript of Format US Ujian Nasional