Lap realisasi LAPORAN REALISASI KAPITASI JKN PADA FKTP PUSKESMAS .....................KABUPATEN LOMBOK TIMUR TAHUN 2015Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan ....................... 2015 sebagai berikut :NoUraianJumlah AnggaranJumlah RealisasiSaldo/selisihPendapatan1Saldo bulan ........0.02Terima dana Kapitasi dari BPJS bulan ......... Th. 2015Jumlah0.0Belanja15.2.2.03.17. Jasa Pelayanan bulan........... Thn. 20150.025.2.2....,....0.035.2.2....,....0.0dst0.00.0Jumlah0.0Total0.00.00.0Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan peraturan perundang-undangandan telah didukukng oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan yang berlaku dan bertanggungjawab atas kebenarannya. Demikian laporan relaisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya..................,..................., 2015 (tgl akhir bln lap.)Kepala FKTP ..........................(.............................................)NIP.

SPTJ PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR PUSKESMAS ..............................

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB NOMOR :1. NAMA FKTP: 2. KODE ORGANISASI: 3. NOMOR /TANGGAL DPA/SKPD: 13/ / Dinas Kesehatan Kab. Lotim4. KEGIATAN: 1.02.01.01.35.01. Yang bertanda tangan dibawah ini :Nama: Nip:Jabatan:Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari dana Kapitasi JKNkapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan ...................... tahun anggaran 2015 denganrincian sebagai berikut:PendapatanBelanjaKODE REKENINGJMLKODE REKENINGJML5220101ATK52201015220106BBM52201065220108O252201085220110Spanduk,dll52201105220111BMHP52201115220204OBAT52202045220205REAGEN52202055220206PMT52202065220306INTERNET52203065220315TRANSPORT52203155220317JASPEL52203175220501SERVIS52205015220502SUKU CADANG52205025220503OLI52205035220601CETAK52206015220602FOTOCOPY52206025222702MESIN HITUNG52227025222902KOMPUTER + LAPTOP52229025222904PRINTER52229045222905UPS52229055223007LEMARI ARSIP52230075223101LCD52231015223206WERELES52232065223401AL.KEDOKT.UM52234015223402AL.KEDOKT.GIGI52234025223409AL.KANDUNGAN52234095223616ALAT LAB.5223616JUMLAH PENDAPATANJUMLAH BELANJABukti - bukti pendapatan dan atau belanja diatas disampaikan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapanadministrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugiandaerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undanganDemikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya........................,..........................2015 (tgl akhir bln)Kepala FKTP Puskesmas..........................................( )Nip.Catatan:1. Pengisian pendapatan berdasarkan alokasi dana kapitasi yang di transfer setiap bulan ke Puskesmas sesuai dengan rincian kode rekening di DPA.2. pengisian SPTJB tidak boleh dirubah lagi harus sesuai dengan format 3. SPTJB di laporkan ke dikes melalui email (jpkmlotim@gmail.com) dan pengiriman hardcopy (berkas) ke sekretariat JKN 3. Laporan realisasi,SPTJB, dan RPU merupakan syarat pengambilan dana jasa pelayanan