7/23/2019 Format Skoring Dewasa

http://slidepdf.com/reader/full/format-skoring-dewasa 1/2

 No. Dok :

FORMAT SKORING RISIKO PASIEN JATUH DEWASA

BERDASARKAN METODE FALL MORSE SCALE

 No. RM : Alamat :

 Nama : Ruang :

Tgl. Lahir /Umur : Diagnosa :

KETERANGAN KRITERIA SKOR  

Ria!at "atuh #asi$n t$r"atuh s$lama %i rumah sakit atau "ika a%a ria!at

s$&ara 'isiologis s$($rti s$rangan atau gangguan &ara

 )$r"alan s$)$lum %iraat.

*+

#asi$n ti%ak ($rnah "atuh ,

Diagnosis s$kun%$r L$)ih %ari satu %iagnosis t$r%a'tar (a%a gra'ik -+

Ti%ak (un!a %iagnosis s$kun%$r ,

antuan am)ulasi #asi$n m$nggunakan kruk tongkat atau alk$r -+

#asi$n m$nggunakan kruk tongkat alk$r %an

m$n&$ngkram 'urnitur$ untuk m$n%ukung )$r"alan

0,

#asi$n )$r"alan tan(a alat )antu 1)ahkan tan(a )antuan

 ($raat2 )$%r$st

,

I3 atau Aks$s I3 #asi$n m$nggunakan alat intra4$na *,

#asi$n ti%ak m$nggunakan alat I3 ,

Ga!a )$r"alan Ga!a )$r"alan t$rganggu :

#asi$n mungkin k$sulitan )angun %ari kursi m$n$kanl$ngan kursi k$tika )angun.k$(ala (asi$n m$nun%uk %an

 (asi$n m$lihat k$ tanah.kar$na k$s$im)angan )uruk (asi$n

m$ngg$nggam 'urnitur$ )antuan orang lain %an alat )antu

 "alan %an ti%ak %a(at )$r"alan tan(a )antuan . langkah

 ($n%$k %an (asi$n mungkin m$n!$r$t kakin!a."ika (asi$n

m$nggunakan kursi ro%a (asi$n m$nggunakan kursi

ro%a(asi$n %i)$ri skor )$r%asarkan ga!a )$r"alan !ang

%igunakan k$tika (asi$n )$r(in%ah %ari kursi ro%a k$ t$m(at

ti%ur.

*,

Ga!a )$r"alan l$mah :

#asi$n mam(u m$ngangkat k$(ala tan(a k$hilangan

k$s$im)angan (a%a saat )$rh$ntilangkah ($n%$k %an (asi$n

mungkin m$n!$r$t kaki n!a

-,

Ga!a )$r"alan normal :

#asi$n )$r"alan %$ngan k$(ala t$gak tangan )$ra!un %$ngan

 )$)as %i sisi %an m$langkah tan(a ragu 5 ragu

,

6ika "aa)an (asi$n konsist$n %$ngan a(a !ang t$rtulis %i

kar%$7 )$rarti kli$n normal

,

7/23/2019 Format Skoring Dewasa

http://slidepdf.com/reader/full/format-skoring-dewasa 2/2

Status m$ntal Status m$ntal %iukur %$ngan m$ng$&$k ($ngka"ian %iri

 (asi$n %ari k$mam(uan %irin!a untuk am)ulasi.tan!akan

k$(a%a (asi$n 8 A!ah a(ak/I)u/Sau%ara/A%ik mam(u

 ($rgi k$ kamar man%i s$n%iri atau )utuh )antuan9

6ika "aa)an (asi$n konsist$n %$ngan a(a !ang t$rtulis

 )$rarti kli$n normal

6ika "aa)an (asi$n ti%ak konsist$n ti%ak r$alistis (asi$n

%i($rtim)angkan m$n"a%i o4$r$stimat$ %an 'org$t'ull

limitation

-+

6ika "aa)an (asi$n konsist$n %$ngan a(a !ang t$rtulis %i

kar%$7 )$rarti kli$n normal

,

TOTAL SORE

KESIM#ULAN

Ti%ak )$risiko

1,5*;2

R$siko r$n%ah

1*+5;;2

Risiko tinggi

1l$)ih %ari ;+2

 Nama #$tugas : #ara'