Format Rujukan Bpjs..
of 2
description
format bpjs
Transcript of Format Rujukan Bpjs..
BPJS KesehatanKantor Regional / Kantor Cabang : REGIONAL VIII - BALIKPAPAN / BALIKPAPANRujukan Puskesmas / Dokter KeluargaSURAT RUJUKAN PESERTANo. Rujukan: 16030306 14Y000010Puskesmas/ Dokter Keluarga: PUSKESMAS PERAWATAN BARU ULU Kode PPK: 16030306Kabupaten/Kota: KOTA BALIKPAPANKode: 0301Kepada Yth. TS dr.: Di RSU: Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :Nama: Umur:Tahun No. Kartu BPJS: Status:
Utama/ TanggunganDiagnosa: Telah diberikan: Demikian atas bantuannya, diucapkan terima kasihBalikpapan, ......................................................................
BPJS KesehatanKantor Regional / Kantor Cabang : REGIONAL VIII - BALIKPAPAN / BALIKPAPANRujukan Puskesmas / Dokter KeluargaSURAT RUJUKAN PESERTANo. Rujukan: 16030306 14Y0000Puskesmas/ Dokter Keluarga: PUSKESMAS PERAWATAN BARU ULUKode PPK: 16030306Kabupaten/Kota: KOTA BALIKPAPANKode: 0301Kepada Yth. TS dr.: Di RSU: Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :Nama: Umur:
TahunNo. Kartu BPJS: Status:Utama/ TanggunganAlamat: Diagnosa: Telah diberikan: Demikian atas bantuannya, diucapkan terima kasihBalikpapan,..................................................................SURAT RUJUK BALIKTeman sejawat YthMohon kontrol selanjutnya penderitaNama: Diagnosa: ..Terapi: ..Tindak lanjut yang dianjurkanPengobatan dengan obat-obatan :Perlu rawat inap.Konsultasi SelesaiKontrol kembali ke RS tanggal : , tgl ..Lain-lain : ..Dokter RS,(...)
???Page ??? (???)06/02/2014, 13:28:36Page /
