7/21/2019 Format Pembuatan Askep

http://slidepdf.com/reader/full/format-pembuatan-askep 1/7

A. PENGKAJIAN

I. IDENTITAS PASIEN

 Nama : Ny. M

Umur : 47 tahunJenis kelamin : Prempuan

Suku/ an!sa : In"#nesia

A!ama : Islam

Peker$aan : Iu %umah Tan!!a

Pen"i"ikan : Sek#lah Dasar&SD'

Alamat : Mun$ul ()/*+, -utasari, Puralin!!a

Tan!!al M%S : ( kt#er *()

Dia!n#sa me"is:0astr#entritis Akut &0EA' Tanpa Dehi"rasi

II. IDENTITAS PENAN00UN0 JA1A2

 Nama : tn. IUmur : + tahun

Jenis kelamin : 3akilaki

Suku/ an!sa : In"#nesia

A!ama : Islam

Peker$aan : -arya5an

Pen"i"ikan : SMA

Alamat : Mun$ul ()/*+, -utasari, Puralin!!a

6uun!an "en!an pasien : Anak 

III. %I1AAT -ESE6ATAN & NURSING HISTORY '

a. -eluhan Utama : -lien men!atakan 2A2 (* kali sehari "en!an k#nsistensi

8air

 . %i5ayat Penyakit Sekaran! : pa"a tan!!al (( #kt#er *() $am 9.**1I2

klien men!eluh mual muntah,pa"a tan!!al ( #kt#er *() $am *7.** 1I2 klien

men!eluh 2A2 terus menerus seanyak (* kali.Pa"a $am (.** 1I2 klien "ia5a

ke I0D %SUD Puralin!!a men!eluh 2A2 (* kali per hari ,mual "an muntah,

a"a nyeri tekan karena "iare seperti "itusuktusuk pa"a a"#men kua"ran kanan

atas,skala nyeri ),"an "#kter men"ia!n#sa 0astr#entritis Akut .Jam .** klien"iantar ke ruan! -enan!a.setelah "ilakukan pen!ka$ian "i"apatkan TD;(9*/+*

mm6!, S;9,78, N;+* </menit, %%;* </menit, ter"apat pemesaran kelen$ar 

tir#i" se$ak () tahun.

=. %i5ayat Penyakit Dahulu : -lien men!atakan elum pernah "ira5at

"irumah sakit

". %i5ayat Penyakit -eluar!a/ -eturunan :klien men!atakan ti"ak memiliki

ri5ayat penyakit keturunan "an ti"ak memiliki ri5ayat penyakit menular 

I>. 2SE%>ASI DAN PEME%I-SAAN ?ISI- 

7/21/2019 Format Pembuatan Askep

http://slidepdf.com/reader/full/format-pembuatan-askep 2/7

A. >ital Si!n

Tekanan "arah :(9*/+* mm6

Suhu :97 8

 Na"i :+* kali/menit

Perna@asan :* kali/menit

2. -esa"aran : 8#mp#smentis

  08S : ()

  Eye : 4

  M#t#rik :

  >eral : )

8. -ea"aan umum :

Sakit/ nyeri : Se"an!P;Diare

;seperti tertusuktusuk 

%; Di a"#men kua"ran kanan atas

S; )

T;Nyeri hilan! timul

Status !iBi : !emuk

22 : 7) k! T2 : ()) =m

IMT

7)

&(.))'

  ; 99,999

Sikap : menahan nyeri

Pers#nal hy!iene : 2ersih

rientasi 5aktu/ tempat/ #ran! : 2aik 

D. Pemeriksaan ?isik 6ea" T# T#e

(. -epala

2entuk : Mes#=hepal

3esi/ luka : Ti"ak a"a

. %amut

1arna : Ti"ak a"a

-elainan : Ti"ak a"a

9. Mata

Pen!lihatan : N#rmal

Sklera : An ikterik  

-#n$un!tiCa : An anemis

 Pupil : Is#kh#r 

-elainan : Ti"ak a"a4. 6i"un!

7/21/2019 Format Pembuatan Askep

http://slidepdf.com/reader/full/format-pembuatan-askep 3/7

Pen=iuman: N#rmal

Sekret/ "arah/ p#lip : Ti"ak a"a

Tarikan =upin! hi"un! : Ti"ak a"a

). Telin!a

Pen"en!aran : N#rmal

Sekret/ =airan/ "arah : Ti"ak a"a

Mulut "an ten!!#r#kan: N#rmal

0i!i : Ti"ak a"a 8arries

. 3eher  

Pemesaran tyr#i" : A"a,se$ak () tahun yan! lalu

3esi : Ti"ak a"a

 Na"i kar#tis : Teraa

Pemesaran lim@#i" : Ti"ak a"a

. Th#ra< Jantun! :

(. na"i : +* </ menit, . kuat

9. irama : Teratur 

I : I=tus 8#r"is Ti"ak Tampak 

P : I=tus 8#r"is teraa pa"a inter=#sta ke >

P : Pekak 

A : unyi $antun! ( sama unyi $antun! &3u Du'

Paru : (. @rekuensi : Teratur   .kualitas : N#rmal

  9. suara na@as : >esikuler  

  4. atuk : Ti"ak a"a

). sumatan $alan na@as : Ti"ak a"a

%etraksi "a"a : Ti"ak a"a

I : Simetris kanan "an kiri

P : >#kal premitus kanan "an kiri sama "an pen!eman!an "a"a kanan "an

kiri aik 

P :S#n#r "iparuA : >esikuler 

7. A"#men

Peristaltik usus:

-emun! : A"a

 Nyeri tekan : A"a, -ua"ran kanan atas

As=ites : Ti"ak a"a

I : Simetris

A : 2isin! usus </menitP : A"a nyeri tekan pa"a a"#men kua"ran kanan atas

7/21/2019 Format Pembuatan Askep

http://slidepdf.com/reader/full/format-pembuatan-askep 4/7

P : 6ypertimpani

+. Ur#!enital

?im#sis : Ti"ak a"a

Alat 2antu : Ti"ak a"a

-elainan : Ti"ak a"a

. -ulit

Tur!#r : -emali seketika

3aserasi : Ti"ak a"a

1arna kulit : Pu=at

(*. Ekstremitas -ekuatan #t#t :

) )

) )

% M : Penuh

6emiple!i/parese : Ti"ak a"a

Akral : 6an!at

8apillary re@ill time : (. 9 "etik 

E"ema : Ti"ak a"a

E. P#la -esehatan ?un!si#nal &seelum "an selama sakit'

(. P#la Persepsi "an Pemeliharaan -esehatan :

-lien men!atakan $ika sakit klien lan!sun! er#at ke Puskesmas.

. P#la Nutrisi "an Meta#lisme :

Seelum : -lien men!atakan makan 9 kali sehari p#rsi makan hais, $enis

makanan rumahan.minum (* !elas limin! air putih.

Selama : -lien men!atakan 9 kali sehari p#rsi ti"ak hais&(/4 p#rsi', minum +

!elas limin!.

9. P#la Eliminasi :Seelum : -lien men!atakan 2A2 ( </hari k#nsistensi pa"at,5arna kunin!,

 au khas amm#nia.2A- sekitar 4 </hari.

Selama : -lien men!atakan 2A2 (* </hari k#sistensi =air er=ampur len"ir 

2A- sekitar 4 </hari.

4. P#la Akti@itas "an 3atihan :

Seelum : klien men!atakan iasanya melakukan ke!iatan rumah tan!!a

seperti menyapu,men=u=i,"ll.

Selama :klien men!atakan semua ke!iatan "ilakukan "iatas tempat ti"ur "an

"iantu #leh keluar!a.

). P#la Ti"ur "an Istirahat :

Seelum :klien men!atakan ti"ur + $am/hari "an ti"ak a"a kesulitan untuk ti"ur.Selama :klien men!atakan sulit ti"ur karena nyeri perut yan! "ialami

7/21/2019 Format Pembuatan Askep

http://slidepdf.com/reader/full/format-pembuatan-askep 5/7

. P#la Persepsi "an -#nsep Diri :

Seelum :klien men!atakan memiliki kekuran!an pa"a "irinya yaitu a"a

 pemesaran pa"a leher&!#n"#k'.

Selama :klien men!atakan memiliki kekuran!an pa"a "irinya yaitu a"a

 pemesaran pa"a leher&!#n"#k'.

7. P#la 6uun!an "an Peran :Seelum :klien men!atakan ia a"alah se#ran! iu rumah tan!!a,"an setiap

min!!unya melakukan arisan %T.

Selama :klien men!atakan minim peran salama sakit.

+. P#la %epr#"uksi Seksual :

Seelum "an selama : -lien men!atakan a"alah se#ran! iu,yan! memiliki 4 #ran!

anak,masin!masin! lakilaki "an prempuan.

. P#la Penan!!ulan!an Stress :

Seelum "an selama : -lien men!atakan $ika a"a masalah selalu "i =eritakan pa"a

keluar!a

(*. P#la Tata Nilai "an -eper=ayaan

Seelum : -lien men!atakan era!ama islam,ra$in eria"ah.Selama : -lien men!atakan melakukan sh#lat ) 5aktu "i e"

>. Data Penun$an!

a. Pemeriksaan Penun$an!:

3a#rat#rium pa"a tan!!al ( kt#er *() $am (7:4+ 1I2

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Paket Darah Rutin

6em#!l#in ((, ((,7 F (),) !/"3

3euk#sit ), 9, F (( (*G9/ul

6emat#krit 9 9) F 47 HEritr#sit 4, 9,+ F ). (*G/ul

Tr#m#sit 97 ()* F 44* (*G9/ul

M86 F 94 p!

M868 9( 9 F 9 !/"3

M8> 4 +* F (** @3

DI?? 8UNT

E#sin#@il * ( F 9 H

2as#@il * * F ( H

 Netr#@il Se!men + )* F 7* H

3im@#sit 7 ) F 4* H

M#n#sit 7 F + H

Widal

S. TP6I NE0ATI? NE0ATI?

S. TP6I 6 NE0ATI? NE0ATI?

S. PA%ATP6I A6 NE0ATI? NE0ATI?

 . Pr#!ram Terapi

Terapi D#sis -e!unaan

I>?D %3 9* tpm %ehi"rasiIn$eksi %aniti"in < ( )*m!/ml& ampul' Men!hamat sekresi asam

7/21/2019 Format Pembuatan Askep

http://slidepdf.com/reader/full/format-pembuatan-askep 6/7

lamun!

In$eksi n"asentr#n < ( *m!/ml ampul' Anti Mual

Dia@#rm 9 < ( P8 at "iare

Antasi" 9 < ( A8 Anti emetik  

s=#utrin < ( ampul -#lik a"#men

B. ANALISA DAA

 Nama : Ny. M N#.%M :44

Umur : 47 tahun Dia!n#sa me"is :0EA tanpa

Dehi"rasi

%uan! ra5at : -enan!a Alamat :Mun$ul ()/+, -utasari

!l "

 #am Data $okus %asalah Etiolo!i

( #kt

*()/

Data su$ekti@ :klien

men!atakan 2A2 su"ah

(* </hari "en!an

k#nsistensi =air,

Data #$ekti@ :klien

tampak lemas.

DIARE

Data su$ekti@ :klien

men!atakan nyeri

P:Diare.

&:Seperti "itusuk.

R :A"#men kua"ran

kanan atas.

S:)

:Men"a"ak 

Data $ekti@ :klien

terlihat menahan nyeri.

N'eri Akut A!en in#uri (iolo!o

Data su$ekti@ :klienmen!atakan mual

muntah.

Data #$ekti@ :klien

tampak lemas,pu=at.

Ketidakseim(an!annutrisi kuran! dari

ke(utuhan tu(uh

). DIAGN*SA KEPERAWAAN DAN PRI*RIAS %ASALAH

(. Diare erhuun!an "en!an. Nyeri erhuun!an "en!an a!en in$uri i#l#!i

7/21/2019 Format Pembuatan Askep

http://slidepdf.com/reader/full/format-pembuatan-askep 7/7

9. -eseiman!an nutrisi kuran! "ari keutuhan tuuh erhuun!an "en!an