Format LIDI PAKET C PKBM Garuda Ganesha Batealit - Copy.xlsx

8/18/2019 Format LIDI PAKET C PKBM Garuda Ganesha Batealit - Copy.xlsx

1/12

LIDI Paket C Halaman 1 dari 12 halaman

FORMAT LEMBAR INFORMASI DATA INDIVIDUAL PENYELENGGARA PAKET C

Tahun Pelajaran ……………… / 2

KONDISI DATA INDIVIDU PPC PER-TANGGAL 31 AGUSTUS TAHUN ! 1 1

TANGGAL PENGISIAN DATA " Tan##al ! 1 $ula ! % Tahu ! 1

I& KA$UPATEN/KOTA " ' E P A R A

II& PROVINSI " ' A ( A T E N G A H

A. IDENTITAS LEMBAGA

1& Na)a Le)*a#a Pen+elen##ara Pa,e C " P K $ . G A R U D A G A N E

Na)a P)0nan " S H O L I C H A H S & P & I

3 'en2 Le)*a#a 1 1 PK$. Le)*a#a Kur2u2 3 Kel4)04, $elajar 5 .ajl2

5 N4)4r Inul, Le)*a#a 6Nle)/Nle,7 " 3 3 1 1 ! 5 1 ! ! 1 1

8 a& Sau2 Le)*a#a " 1 .l, Pe)ernah S9a2a *& .ula ahun

:& SK Le)*a#a Tera,hr " N4& ! ! 1 T#l&

& Keeran#an Sau2 SK " 1 $aru Per0anjan#an 3 Peru*ahan Na)a

% Ala)a a& 'alan " T A H U N A N - $ A T E A L I T

*& De2a / Kelurahan " . I N D A H A N

:& Ke:a)aan " $ A T E A L I T

& Ka*u0aen/K4a " ' E P A R A

e& Pr4;n2 " ' A ( A T E N G A H

< a& Kla2=,a2 Lea, Ge4#ra=2 Le)*a#a " 3 1 Ter0en:l Daerah Sul Da,2e2 3 Pee2aan 5 Per,4

*& Kae#4r (la+ah Khu2u2 " 5 1 Daerah Ter0en:l Daerah Per*aa2an Ne#ara 3 Daerah Tra

> a& K4e Area? Tele04n " K4e area ( ! @ 1 ) N4 Tel0& "

*& K4e Area? aB)le aa " K4e area ( ! @ 1 ) N4 aB& "

:& Han0h4ne an# $2a Dhu*un# " ! > 1 3 8 3 5 < ! 8

@ a& A,2e2 Inerne " 5 1 Ta, Aa 'ar,na2 3 Tel,4) 5 Lann+a? 2e

*& Ala)a E)al " h a ) * a l , 0 : + a h 4 4

:& (e*2e h0"// "

1! a& A,rea2 "

*& SK Tera,hr A,rea2 " N4& T#l&

11 (a,u Pe)*elajaran aa0 )u,a " 1 Pa# San# 3 .ala) 5 K4)*na2

1 Har 0e)*elajaran aa0 )u,a / )n##u " 5 1 1 har har 3 3 har 5 5 har 8 8 har

13 'u)lah ja) 0elajaran aa0 )u,a 0er har " 5 3 3 ja) 5 5 ja) 8 8 ja) % % ja) < < ja)

1 Tera,rea2 2 Ta, era,rea2


2/12


15 N4)4r Re,enn# $an, " ! 1 < 8 5 @ 1

18 Na)a $an, " $ N I C A $ A N G ' E P A R

1% Ca*an#/Un " ' E P A R A

1< Re,enn# Aa2 Na)a " P K $ . G A R U D A G A N E

1> A,e Penran Le)*a#a/a+a2an " N4& 1 T#l&


3/12


B. PESERTA DIDIK DAN PESERTA UJIAN NASIONAL PROGRAM PAKET (UNPP)

1 Jumla !"#"$%a &'&'

IPS IPA

Seara Kela2 ! ! ! > ! 3 !

Seara Kela2 I ! ! ! ! > ! >

Seara Kela2 II ! 8 5 ! ! < %

T4al ! @ % ! 3 > 1 3 5

2 P"#"$%a U'a* Na#'+*al P$+,$am Pa"% 2-12 &a* Lulu#a* UNPP 2-1- &a* 2-11

Pr4#ra) Pen#ajaran Pe2era !1 Lulu2an !11 L

L P L F P L P L F P L

IPA

IPS ! 8 5 ! ! < % ! < ! 1 3 ! 5 ! ! ! @ !

$aha2a

'u)lah ! 8 5 ! ! < % ! < ! 1 3 ! 5 ! ! ! @ !

C. FASILITAS

1. Lua# Ta*a a*, D'ua#a' L"m/a,a m"*u$u% S%a%u# K"!"m'l'a* 0 2.

N4& Sau2 Ke0e)l,an Lua2 Tanah Seluruhn+a maa #%a%u# %a

1 .l,

Ser=,a Meter Persegi (M²)

$elu) Ser=,a Meter Persegi (M²)

T4al Lua2 Tanah Ha, .l, Meter Persegi (M²).

$u,an .l, < 8 ! Meter Persegi (M²) maa +*&'#' %

T4al Lua2 Tanah Seluruh < 8 ! Meter Persegi (M²)

. K+*&'#' Laa* 3a M'l' L"m/a,a0

K4n2 Lahan Lua2 Lahan 'en2 Lahan

Ha, .l,Ter*an#un Meter Persegi (M²)

$elu) Ter*an#un Meter Persegi (M²)

4. Buu &a* Ala% P"*&'&'a* 0

N4& 'en2K4n2

Ke*eraaan Ke*uuhan Ke,uran#an

'u)lah 'u)lah 'u)lah

1 $u,u Pe#an#an Tu4r 5! 1>

.4ul Pe2era D, 5! 1! >!

3 $u,u Penunjan# 18 58 3!

5 Ala Pera#a un % un 5 un

8 Ala Pra,, un 1! un > un

% .ea Pe)*elajaran 1 un 1! un @ un

Tn#,a an Pr4#ra)Pen#ajaran La,-La, Pere)0uan L 5 P La,-La, Pere)0uan L 5 P La,-La,

J'a Ta*a 3a

J'a Ta*a Bu

e 2 e 2 e 2

e 2 e 2 e 2

e 2 e 2 e 2

1 A,e 'ual $el Gr, 3 Sura H*ah

'e1358%

1 Se9a 3 Lann+a? &&&&&&

1

2


4/12


7. P"$l"*,a!a* 0

a. P"$l"*,a!a* A&m'*'#%$a#' &a* P"m/"laa$a*8

N4& 'en2 Perlen#,a0an 'u)lah T4al K4n2 $a, R

1 K4)0uer De2,40 un 1 un

N4e*44, / La040 un un

3 K4)0uer Ser;er un un

5 Prner un 1 un 1

8 S:anner un un

% Tele04n un un

< aB)le un un

> Ka)era D#al 1 un 1 un

@ un un

/. Rua*,

N4& Na)a Ruan# K4e 'u)lah Ruan# /Un Panjan#/ un 6)7 Le*ar/ un 6)7K4n2 R

Aa0 Dn

1 Ruan# Se,reara !!1 1 5 3 1

Ruan# $elajar !! 3 < 8 1

3 Ruan# Pra,e, !!3 1 8 3 1

5 Ruan# lann+a !!5

Caaan1& Unu, K4n2 *an#unan? j,a le*h ar 1 un aalah ,4n2 raa-raa ,4e 617 K4n2 $a#u2 67 Ru2a, Sean# 637 Ru2a, $era& Unu, Sau2 Ke0e)l,an ,4e 617 Ha, .l, 67 $u,an .l,

Ka)era Ve4 / handycam


5/12


D. KURIKULUM YANG DIGUNAKAN

a. Ku$'ulum a*, &',u*aa* &alam !"m/"laa$a* Pa"% C0

5 1 Ha2l Krea2 2enr .en#a:u 0aa Kur,ulu) !!5 6K$K7 3 KTSP Pa,e C 5 KTSP A40

/. K",'a%a* P"*'la'a*

3 1 Han+a )ela,u,an UNPP .ela,u,an UNPP an Ujan Le)*a#a 3 .ela,u,an UNPP? Ujan Le)*a#a a

5 .ela,u,an UNPP? Ujan Le)*a#a? UAS? an uj a0 ,4)0een2

9. D+um"* P"*'la'a* (Ra!+$)

5 1 Ha2l Krea2 2enr .en##una,an ra04r =4r)al 3 D2ea,an 4leh Dna2 5 D2ea,an 4leh 4ru

E. PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

N4& Pen, an Tena#a Ke0en,an

'u)lah +an# aa

1 Pen#el4la 1

Tu4r 1 > 1 >

3 Nara2u)*er Te,n2 1 1

'u)lah

F. BLOCK GRANT : BANTUAN : SUBSIDI PEMERINTA3

1. Bl+9 G$a*% : Ba*%ua* : Su/#'&' P"m"$'*%a a*, !"$*a &'%"$'ma PPC &alam 4 (l'ma) %au* %"$a'$ 0

N4& Tahun Der)a 'en2 $anuan Su)*er $anuan

1 ! 1 1 $OP AP$N 3 < ?

3

5

8

%

2…

G. PEMAKAIAN LISTRIK

1. Sum/"$ L'#%$' U%ama 0 1 1 PLN De2el / Gen2e 3 PLN an De2el / Gen2e 5 Tena#a Sur+a

2. Daa L'#%$' 0 @ ! ! 9a

3. SANITASI

1. Sum/"$ A'$ B"$#' 1 1 PDA. Ar Tanah 3 Su)*er Ar Lann+a? 2e*u,an" ……………

I#'la &"*,a* u$u; a!'%al &a* mu&a &'/a9a

P"$a%'a* 0 L"m/a$ '*' a$u# &''#' +l" P'm!'*a* L"m/a,a P"*"l"*,,a$a Pa"% C.

an# *erana an#an *a9ah n *eran##un# ja9a* 2e:ara hu,u) erhaa0 ,e*enaran aa +an# er:anu)&

'EPARA ?8 .EI !1

Keua Le)*a#a

PK$. GARUDA GANESHA

Tena#a Tea064ran#7

Tena#a Ta, Tea064ran#7

'u)lah Tena#a PTK6Oran#7

'u)lah DanaDer)a

6ala) juaan R07

'u)lah DanPena)0n#

6ala) juaan

stempellemba a


6/12


SHOLICHAH? S&P&I

NIP&


7/12

LIDI Paket C Halaman dari 12 halaman

S H A

Tal) 8 Lann+ U P T D

" ! ! <

8 - ! 3 - ! 1 !

K . %

RT ! ! 1 R( ! 1

K4e P42 8 @ 5 % 1

aan

n2)#ra2 5 $u,an Se)ua

*u,an &&&&&&&&&&&&

& : 4

- -

2an# an )ala)

% % har

> > ja)

I D I - C


8/12

LIDI Paket C Halaman ! dari 12 halaman

A

S H A

% - 1 1 - ! !


9/12

LIDI Paket C Halaman " dari 12 halaman

$AHASA JUMLA3

! 3 !

! >

! < %

1 3 5

lu2an !1!

P L F P

! @ ! ! 1 >

! @ ! ! 1 >

*a %"$#"/u% a&ala " 5

a*a %"$#"/u% a&ala 0

Pere)0uan L 5 P L 5 P

M'l' S%a%u#*a B"lum S"$%';'a%6

a* 3a M'l'6

4 = Hak Guna Pakai = Lainnya, .......... &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

n2 Lahan" Daa2 lahan era0a *an#unan $eru0a anah 0aa/2a0 *an#un $eru0a a)an/anah la0an# $eru0a 2a9ah/,e*un $eru0a 2e)a,/huan/ra9a/0aa2 Lann+a? &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

Pnja)an &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&


10/12

LIDI Paket C Halaman 1# dari 12 halaman

2a, Sean# Ru2a, $era

un 1 un

un un

un un

un un

un un

un un

un un

un un

un un

a-Raa 6j,a le*h ar 1 un7

n# Ku2en P4na2 Lana

1 1 1

1 1 1

1 1 1

Sau2 Ke0e)l,an


11/12


2 4r)al

UAS

8 $elu) )en##una,an ra04r

'u)lah Ke*uuhan Ke,uran#an Tena#a

1

Perunu,,an Dana

8 Lann+a? 2e*u,an" …………………

……&…………&&…………………………&&

a

R07


12/12

Format LIDI PAKET C PKBM Garuda Ganesha Batealit - Copy.xlsx

Documents

Transcript of Format LIDI PAKET C PKBM Garuda Ganesha Batealit - Copy.xlsx