1LAMPIRANSURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGANNOMOR/SEOJK.05/2014TENTANGLAPORAN PENERAPAN TATA KELOLA PERUSAHAAN YANG BAIK BAGI PERUSAHAAN PERASURANSIAN2DAFTAR ISII. PENDAHULUANII. TRANSPARANSI PENERAPAN TATA KELOLA PERUSAHAAN YANG BAIK1) Rapat Umum Pemegang Saham (RUPS)a. Pelaksanaan RUPS Tahunan dan RUPS Luar Biasa serta keputusan yang dihasilkan pada masing-masing RUPSb. Proses Pengumuman dan Pemanggilan RUPSc. Transaksi yang Masih Menunggu Persetujuan RUPS32) Pelaksanaan tugas dan tanggung jawab Direksi dan Dewan Komisaris Perusahaan Perasuransiana) Jumlah, nama jabatan, kriteria dan independensi anggota Direksi dan Dewan Komisarisi. DireksiNo Nama JabatanKriteriaTanggalPengangkatanoleh RUPSMasaJabatanPendidikan FormalTerakhir dan gelarprofesiPengalamanPekerjaan di bidangPerasuransianFit andProperTest1.2.DstUraikan tabel di atasDalamhalselamatahunpelaporanterdapatperubahansusunananggotaDireksi,harusdicantumkansusunankeanggotaanDireksi sebelumnya dengan tabel sebagai berikut:No Nama Jabatan Tanggal Pengangkatan oleh RUPS Tanggal Pemberhentian oleh RUPS4ii. Dewan KomisarisNo Nama JabatanKriteriaTanggalPengangkatanoleh RUPSMasaJabatanPendidikan FormalTerakhir dan gelarprofesiPengalamanPekerjaan di bidangPerasuransianFit andProperTest1.2.DstUraikan tabel di atasDalamhalselamatahunpelaporanterdapatperubahansusunananggotaDewanKomisaris,harusdicantumkansusunankeanggotaan Dewan Komisaris sebelumnya dengan tabel sebagai berikut:No Nama Jabatan Tanggal Pengangkatan oleh RUPS Tanggal Pemberhentian oleh RUPS5b) tugas dan tanggung jawab Direksi dan Dewan Komisaris;c) rangkap jabatan Direksi dan Dewan Komisarisi. DireksiNo Nama Posisi diPerusahaanPosisi di PerusahaanLainNama Perusahaan LaindimaksudBidang Usaha1. 1.2.Dst2 1.2.DstDst6ii. Dewan KomisarisNo Nama Posisi diPerusahaanPosisi di PerusahaanLainNama Perusahaan LaindimaksudBidang Usaha1. 1.2.Dst2 1.2.DstDstd) Pelatihan Direksi dan Dewan Komisarisi. DireksiNo Nama Jabatan Workshop/training/seminar Penyelenggara Tanggal Tempat1.2.Dst7ii. Dewan KomisarisNo Nama Jabatan Workshop/training/seminar Penyelenggara Tanggal Tempat1.2.Dste) pelaksanaan kegiatan dan rekomendasi Dewan Komisaris.3) pelaksanaan tugas komisaris independen terkait dengan perlindungan kepentingan pemegang polis, tertanggung, peserta dan/ataupihak yang berhak memperoleh manfaat, baik menyangkut pelayanan maupun penyelesaian klaim, termasuk laporan mengenaiperselisihan yang sedang dalam proses penyelesaian pada badan mediasi, badan arbitrase, atau badan peradilan.84) Kelengkapan dan pelaksanaan tugas komite yang dibentuk oleh Dewan Komisaris Perusahaan Asuransi dan PerusahaanReasuransia) struktur, keanggotaan, keahlian, dan independensi komite;b) tugas dan tanggung jawab komite;c) frekuensi rapat komitei. Rapat Komite AuditNo Nama Anggota KomiteRapat Komite AuditJumlah Kehadiran %1.2.Dst9ii. Rapat Komite Pemantau RisikoNo Nama Anggota KomiteRapat Komite Pemantau RisikoJumlah Kehadiran %1.2.Dstiii. Rapat Komite Nominasi dan Remunerasi (jika ada)No Nama Anggota KomiteRapat Komite Nominasi dan RemunerasiJumlah Kehadiran %1.2.Dst10iv. Rapat Komite Kebijakan Tata Kelola Perusahaan (jika ada)No Nama Anggota KomiteRapat Komite Kebijakan Tata Kelola PerusahaanLainnyaJumlah Kehadiran %1.2.Dstd) program kerja komite dan realisasinya.5) Penerapan fungsi kepatuhan, audit internal dan audit eksternal.a) Fungsi kepatuhan(1) Anggota Direksi yang membawahkan fungsikepatuhan dan satuan kerja atau pegawai yang bertanggung jawab kepadaanggota Direksi yang bersangkutan.11(2) kewajiban pemenuhan modal sendiri minimum(3) tingkat kesehatan keuangan, terdiri dari Rasio Tingkat Solvabilitas dan Rasio Investasi dengan Cadangan Premi dan UtangKlaimi. Rasio Tingkat SolvabilitasTahun T-4 T-3 T-2 T-1 TRasio Per 31 Desemberii. Rasio Investasi dengan Cadangan Premi dan Utang KlaimTahun T-4 T-3 T-2 T-1 TRasio Per 31 Desember(4) penyelesaian atau pembayaran klaimTahunT-4 T-3 T-2 T-1 TJumlah klaim yangdibayar lebih dari 30hari sejak disetujuiTahunT-4 T-3 T-2 T-1 TJumlah Per 31Desember12(5) pelaksanaan prinsip mengenal nasabah dan pelaporan transaksi keuangan tunai serta transaksi keuangan mencurigakankepada PPATK.NoAktivitas Jumlah Laporan1.Menyampaikan Laporan Transaksi Keuangan Tunai (CTR) kepada PPATK2.Menyampaikan Laporan Transaksi Keuangan Mencurigakan (STR) kepadaPPATK3. Menindaklanjuti permintaan data dan informasi rekening keuangandari :- PPATK (Pusat Pelaporan dan Analisis Transaksi Keuangan)- KPK (Komisi Pemberantasan Korupsi)4. Permintaan due diligence AML/CFT dari Lembaga Jasa KeuanganLainnyab) Fungsi audit internalEfektivitas dan cakupan audit internal dalam menilai seluruh aspek dan unsur kegiatan(1) ruang lingkup pekerjaan audit(2) struktur atau kedudukan satuan kerja audit internal13(3) independensi audit internal(4) uraian tugas satuan kerja(5) jumlah pegawai pada satuan kerja audit internal(6) pelaksanaan audit.misalnya: Audit Kantor Cabang, Audit Kantor Pusat, Audit Teknologi Sistem Informasi14c) Fungsi audit eksternalEfektivitas pelaksanaan audit eksternal dan kepatuhan perusahaan terhadap ketentuanKantor Akuntan Publik yang melakukan audit Laporan Keuangan Perusahaanselama 5 tahun terakhir :Tahun Kantor Akuntan Publik Nama Akuntan (Perorangan)6) Penerapan manajemen risiko termasuk sistem pengendalian internal.15a) pengawasan aktif Direksi dan Dewan Komisarisb) kecukupan kebijakan, prosedur dan penetapan limit akseptasi atau klaimc) kecukupan proses identifikasi, pengukuran, pemantauan dan pengendalian risiko serta sistem informasi manajemen risikod) sistem pengendalian intern yang menyeluruh.7) Rencana strategis Perusahaan Asuransi atau Perusahaan Reasuransi16a.rencana korporasi (corporate plan) yang mencakup rumusan mengenai tujuan dan sasaran yang hendak dicapai oleh PerusahaanAsuransi atau Perusahaan Reasuransi dalam jangka waktu 5 (lima) tahunb.rencana bisnis (business plan) yang menggambarkan rencana kegiatan usaha Perusahaan Asuransi atau Perusahaan Reasuransidalam jangka waktu 1 (satu) tahun dan 3 (tiga) tahun.8) Transparansi kondisi keuangan dan non keuangan Perusahaan Perasuransian yang belum diungkap dalam laporan lainnya.misalnya: pengungkapan hasil rating perusahaan yang dilakukan oleh lembaga rating, transparansi tentang produk yang disajikandalam bentuk brosur, leaflet dan media promosi lainnya serta dalam website perusahaan, transparansi tata cara pengaduan danpenyelesaian sengketa kepada pemegang polis, dan pembelian kembali saham (shares buy back).17Fungsi Perusahaan yang dialihdayakan kepada pihak lain (outsourcing)No Fungsi yang dialihdayakankepada pihak lainPihak lain yangmenjadi partnerIjin usaha pihak lainyang dimaksudJangka waktukontrak outsourcingalasan pemilihanpihak lain18B. Pengungkapan kepemilikan saham anggota Direksi dan Dewan Komisaris yang mencapai 5% (lima persen) atau lebih dari modaldisetor, yang meliputi jenis dan jumlah lembar saham.NamaJabatankepemilikan saham anggota Direksi dan Dewan Komisaris yang mencapai 5% (lima persen) atau lebih darimodal disetorA B C DKeterangan:Indonesia/LuarNegeriJumlahNominalSahamPersentaseKepemilikanJumlahNominalSahamPersentaseKepemilikanJumlahNominalSahamPersentaseKepemilikanJumlahNominalSahamPersentaseKepemilikanKeterangan:A. Perusahaan Perasuransian yang bersangkutan;B. Perusahaan Perasuransian lain;C. Perusahaan Jasa Keuangan selain Perusahaan Perasuransian; danD. perusahaan lainnya yang berkedudukan di dalam maupun di luar negeri.19C. Hubungan keuangan dan hubungan keluarga anggota Direksi dengan anggota Direksi lain, anggota Dewan Komisaris, anggota DewanPengawas Syariah, dan/atau pemegang saham Perusahaan Perasuransian tempat anggota Direksi dimaksud menjabat.Keterangan:*)Bentuk hubungan keluarga: suami/istri/anak/orang tua/saudara kandung/ipar,dsb**) Bentuk hubungan keuangan: hutang-piutang, kerjasama bisnis, dsbNamaHubungan Keluarga DenganDireksi Lainnya Dewan Komisaris Dewan Pengawas Syariah Pemegang SahamYa Tidak Keterangan* Ya Tidak Keterangan* Ya Tidak Keterangan* Ya Tidak Keterangan*1.2.DstNamaHubungan Keuangan DenganDireksi Lainnya Dewan Komisaris Dewan Pengawas Syariah Pemegang SahamYa Tidak Keterangan**Ya Tidak Keterangan**Ya Tidak Keterangan**Ya Tidak Keterangan**1.2.Dst20D. Hubungan keuangan dan hubungan keluarga anggota Dewan Komisaris dengan anggota Dewan Komisaris lain, anggota Direksi,anggota Dewan Pengawas Syariah, dan/atau pemegang saham Perusahaan Perasuransian tempat anggota Dewan Komisarisdimaksud menjabat.Keterangan:*)Bentuk hubungan keluarga: suami/istri/anak/orang tua/saudara kandung/ipar,dsb**) Bentuk hubungan keuangan: hutang-piutang, kerjasama bisnis, dsbNamaHubungan Keluarga DenganDewan Komisaris Lainnya Direksi Dewan Pengawas Syariah Pemegang SahamYa Tidak Keterangan* Ya Tidak Keterangan* Ya Tidak Keterangan* Ya Tidak Keterangan*1.2.DstNamaHubungan Keuangan DenganDewan Komisaris Lainnya Direksi Dewan Pengawas Syariah Pemegang SahamYa Tidak Keterangan**Ya Tidak Keterangan**Ya Tidak Keterangan**Ya Tidak Keterangan**1.2.Dst21E. Penerapan kebijakan remunerasi dan fasilitas lain bagi anggota Direksi dan Dewan Komisaris Perusahaan Perasuransian.1) Pengungkapan mengenai kebijakan remunerasi dan fasilitas lain bagi anggota Direksi dan Dewan Komisarisa. remunerasi dalam bentuk non natura, termasuk gaji dan penghasilan tetap lainnya, antara lain tunjangan (benefit),kompensasi berbasis saham, tantiemdan bentuk remunerasi lainnyab. fasilitas lain dalam bentuk natura/non natura yaitu penghasilan tidak tetap lainnya, termasuk tunjangan untuk perumahan,transportasi, asuransi kesehatan dan fasilitas lainnya.2) Pengungkapan paket/kebijakan remunerasi dalam 1 (satu) tahuna. paket/kebijakan remunerasi dan fasilitas lain bagi anggota Direksi dan Dewan Komisaris yang ditetapkan Rapat UmumPemegang Saham;22b. jenis remunerasi dan fasilitas lain bagi seluruh anggota Direksi dan Dewan Komisaris, paling kurang mencakup jumlah anggotaDireksi, jumlah anggota Dewan Komisaris, dan jumlah seluruh kebijakan remunerasi dan fasilitas lain sebagaimana dimaksuddalam huruf a.Jenis Remunerasi dan Fasilitas lainJumlah Diterima dalam 1 TahunDireksi Dewan Komisarisorang Jutaan (Rp) Orang Jutaan (Rp)1. Remunerasi(termasukgajidanpenghasilantetaplainnya,antaralain tunjangan (benefit), kompensasi berbasis saham, tantiemdanbentuk remunerasi lainnya dalambentuk non natura)2. Fasilitaslaindalambentuknatura(perumahan,transportasi,asuransi kesehatan dan sebagainya.Total23c. Jumlah anggotaDireksidananggotaDewanKomisarisyangmenerimapaketremunerasidalam1(satu)tahunyangdikelompokkan sesuai tingkat penghasilan sebagai berikut:Jumlah Remunerasi per Orang dalam 1 tahun *) Jumlah Direksi Jumlah KomisarisDi atas Rp2 miliarDi atas Rp1 miliar s.d Rp2 miliarDi atas Rp500juta s.d Rp1 miliarRp500juta ke bawahKeterangan:*) yang diterima secara tunai24F. Rasio gaji tertinggi dan terendah Perusahaan Perasuransian.Rasio gaji tertinggi dan terendah, dalam skala perbandingan berikut:a) rasio gaji pegawai yang tertinggi dan terendah;b) rasio gaji anggota Direksi yang tertinggi dan terendah;c) rasio gaji anggota Dewan Komisaris yang tertinggi dan terendah; dand) rasio gaji anggota Direksi tertinggi dan pegawai tertinggi.G. Frekuensi rapat Direksi dan rapat Dewan Komisaris Perusahaan Perasuransian.1) Rapat DireksiNo Nama JabatanRapat DireksiJumlah Kehadiran% KehadiranFisik Telekonferensi / Videokonferensi1.2.Dst252) Rapat Dewan KomisarisNo Nama JabatanRapat Dewan KomisarisJumlah Kehadiran% KehadiranFisik Telekonferensi / Videokonferensi1.2.Dst3) Rapat Dewan Komisaris dengan DireksiNo Nama JabatanRapat Dewan Komisaris dengan DireksiJumlah Kehadiran% KehadiranFisik Telekonferensi / Videokonferensi1.2.Dst264) Rapat Dewan Komisaris dengan Auditor EksternalNo Nama JabatanRapat Dewan Komisaris dengan Auditor EksternalJumlah Kehadiran% KehadiranFisik Telekonferensi / Videokonferensi1.2.Dst27H. Jumlah penyimpangan internal (internal fraud) Perusahaan Perasuransian.Penyimpangan internal dalam 1TahunJumlah kasus yang dilakukan olehAnggota DewanKomisaris danAnggota DireksiPegawaiTetapPegawai tidaktetapT-1 T T-1 T T-1 TTotal penyimpanganTelah diselesaikanDalam proses penyelesaian di internalBelum diupayakan penyelesaianTelah ditindaklanjutimelaluiproseshukum.I. Pengungkapan hal-hal penting lainnya1) pengunduran diri atau pemberhentian auditor eksternal282) transaksi material dengan pihak terkait;3) klaim material yang diajukan oleh dan/atau terhadap Perusahaan Peasuransian.NoLini Usaha Objek Pertanggungan Nilai KlaimRetensiSendiriKeterangan4) Benturan Kepentingan yang sedang berlangsung dan/atau yang mungkin akan terjadi.No Nama dan Jabatan Pihak yangMemiliki Benturan KepentinganNama dan JabatanPengambil KeputusanJenisTransaksiNilai Transaksi(jutaan Rupiah)Keterangan *)1.2.dstKeterangan:*) Tidak sesuai sistem dan prosedur yang berlaku295) Informasi materiallainmengenaiPerusahaanPerasuransianyangterkaitdenganTataKelolaPerusahaanYangBaik,antaralainberupa intervensipemilik,perselisihaninternal,ataupermasalahanyangtimbulsebagaidampakkebijakanremunerasipadaPerusahaan Perasuransian.J. Permasalahan hukum Perusahaan Perasuransian.Permasalahan HukumJumlah KasusPerdata PidanaTelah mendapatkan putusan yangmempunyai kekuatan hukum tetap:a. Perdatab. PidanaDalamprosespenyelesaian dipengadilandandiLembagaAlternatifPenyelesaian Sengketa untuk kasus perdata:a. Perdatab. PidanaTotal30III. SELF ASSESSMENT PELAKSANAAN TATA KELOLA PERUSAHAAN YANG BAIKNo. Aspek yang dinilai Bobot(A)Peringkat(B)Nilai(A) x (B)KESIMPULAN UMUM HASIL SELF ASSESSMENT PELAKSANAAN TATA KELOLA PERUSAHAAN YANG BAIKIV. RENCANA TINDAK (ACTION PLAN)No tindakan korektif Target Penyelesaian Kendala Penyelesaian Keterangan1.2.dst