FORMAT LAPORAN KASUS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH DI INSTALASI BEDAH SENTRAL

NAMA MAHASISWA : NIM : TANGGAL PRAKTEK :

ASUHAN KEPERAWATAN

A. Asuhan Keperawatan Preoperatif

1. Identitas

Nama :

Umur :

Status :

Agama :

Tanggal masuk :

Tanggal pengkajian :

Sumber informasi:

2. Pengkajian

A. Riwayat Kesehatan

Dx Medis:

Jenis operasi:

Jenis anastesi:

Keluhan utama:

RPS:

RPD:

B. Pola kebiasaan

a. Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan

PSIK FK UGM 2007 1

b. Nutrisi/ metabolik

c. Pola eliminasi

d. Pola aktivitas dan latihan

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/minum

Mandi

Toileting

Berpakaian

Mobilisasi di tempat tidur

Berpindah

Ambulasi ROM

0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung

total

Oksigenasi;

e. pola tidur dan istirahat

f. pola persepsi, sensori kognitif

g. pola persepsi diri

h. pola seksual dan reproduksi

i. pola peran-hubungan

j. pola manajemen koping stress

PSIK FK UGM 2007 2

k. sistem nilai dan keyakinan

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan:

Pemeriksaan Fisik;

1. Keadaan umum

2. Kulit

3. Kepala

4. Mata

5. Telinga

6. Hidung

7. Mulut

8. Leher

9. Dada

10. Payudara

11. Paru-paru

12. Abdomen

13. Genitalia

PSIK FK UGM 2007 3

14. Anus dan rectum

15. Muskuloskeletal

16. Neurology

Pemeriksaan Laboratorium:

Persiapan Operasi:

Persiapan saat di ruang penerimaan:

PSIK FK UGM 2007 4

Analisa data:

Data Diagnosa

Keperawatan

Tujuan INTERVENSI

Implementasi dan Evaluasi

Diagnosa Implementasi Evaluasi

PSIK FK UGM 2007 5

B. Asuhan Keperawatan Intraoperatif

1. Pengkajian

Persiapan Perawat:

Persiapan Alat dan Ruang:

Alat steril

Alat tidak steril

Bahan Medis Habis Pakai

Set yang dipakai (instrument yang digunakan)

Persiapan Pasien

PSIK FK UGM 2007 6

Prosedur operasi

Analisa data:

Data Diagnosa

Keperawatan

Tujuan INTERVENSI

PSIK FK UGM 2007 7

Implementasi dan Evaluasi

Diagnosa Implementasi Evaluasi

C. ASUHAN KEPERAWATAN POST OPERATIF

1. Pengkajian

PSIK FK UGM 2007 8

Analisa data:

Data Diagnosa

Keperawatan

Tujuan INTERVENSI

Implementasi dan Evaluasi

Diagnosa Implementasi Evaluasi

PSIK FK UGM 2007 9