DOKUMEN PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP (DPLH )

1. Penanggung Jawab kegiatan

a. Nama Kegiatan : TOKO

b. Jenis Kegiatan : TOKO PAKAIAN DAN BUSANA MUSLIM

c. Alamat Kegiatan : Jl. Slompretan No 73 Kel. Bongkaran

Kec. Pabean Cantian Kota Surabaya

d. Nama Pemrakarsa : TAN WIYONO ADIMESTA

e. Alamat Kantor : Jl. Kejawan Putih Laguna Barat A 1 Surabaya

f. No Telepon / Fax : 031.77286207

g. Email Kantor : ---

h. Nama Penanggung Jawab : TAN WIYONO ADIMESTA

i. Jabatan Penanggung Jawab : Pemilik

j. Alamat Penanggung Jawab : Jl. Kejawan Putih Laguna Barat A 1 Surabaya

2. Penyusun DPLH

a. Penyusun : PERORANGAN

b. Penanggung Jawab Penyusun : SUMARNI

c. Alamat Kantor : Jl. Tambak Asri Gang Tanjung 1 No.33

d. Telepon Kantor : 085655100909

1. Lokasi kegiatan Wilayah administrasi

Lokasi Persil Usaha :Kelurahan :Kecamatan :Kota :Surabaya

Kordinat :___ o___’___”BT/BB Sampai ___o___’___”BT/BB ___o___’___ “LU/LS sampai ___o___’___ “LU/LS

Lain – lain :

2. Bidang usaha dan / atau Kegiatano Pertahanan dan keamanan :o Perindustrian :o Pertanian :o Pertambangan dan Energi :o Kehutanan dan Perkebunan :o Pekerjaan Umum :o Perhubungan :o Pariwisata, Seni dan Budaya :o Transmigrasi dan Pemukiman:

Perambah Hutano Kesehatan :o Dan Lain – Lain :

3. Mulai beroprasi: ___/___/___ (tanggal/bulan/tahun)4. Deskripsi usaha dan/atau Kegiatan :

a) Kegiatan utama:

b) Kegitan pendukung:

c) Kapasitas:

d) Sarana penunjang: