PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

STIKES HANG TUAH SURABAYA

Nama Mahasiswa: Tgl/jam MRS : Ruangan

:

Tgl/jam Pengkajian: IDENTITAS PASIENNama

: Jenis Kelamin:

Umur

:

No. RM

: Diagnosa medis: RIWAYAT KESEHATAN

Keluhan Utama: Riwayat penyakit sekarang: Riwayat penyakit dahulu: Riwayat alergi: ROSObservasi dan pemeriksaan fisik (review of system)Keadaan umum: Kesadaran

: ( ) Allert

: ( ) Verbal : ( ) Pain

: ( ) Unrespon: Antropometri

: TB = , BB = Airway Breathing

Pergerakan dada kiri dan kanan sama/simetrisPenggunaan otot bantu napas:

Suara napas

: Suara napas tambahan

: Batuk

: Keluhan sesak napas

:

Irama pernapasan

: Alat bantu napas

: Masalah Keperawatan

: CirculationAkral

: CRT

: Edema

:

Irama jantung

:

Lokasi perdarahan

:

Terpasang CVP

:

Nilai CVP

:

Masalah Keperawatan: NeurologiPupil

: Ukuran pupil

:

Nyeri

: P : Q : R : S : T : Reflek patologi

: refleks babinski ( )Gangguan neurologi lain: Masalah Keperawatan: IntegumenLuka bakar

:

Presentasi luka bakar: Turgor kulit

: Warna mukosa kulit:

Luka dekubitus

: Masalah Keperawatan: AbdomenFrekuensi peristaltik usus:

Mual

: Emesis: Gangguan eliminasi: Masalah Keperawatan:Perkemihan

Terpasang kateter

: Produksi urine

: Masalah perkemihan: Masalah Keperawatan: Tindakan lanjutanPEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium

: Photo

: Lain-lain : PEMBERIAN TERAPINo.NamaObat

JamKeterangan/Indikasi

1

2

3

4

5

6

7

8.

PERAWATAN INTENSIF

Tanggal JamTD(mmHg)RR(x/menit)HR(x/menit)Suhu(oc)CVPSPO2(%)Input (cc)Output (cc)Medikasi Obat

Tanggal JamTD

(mmHg)RR

(x/menit)HR

(x/menit)Suhu

(oc)CVPSPO2

(%)Input (cc)Output (cc)Medikasi Obat

ANALISA DATA

No.Data (Symptom)Penyebab (Etiologi)Masalah (Problem)

DS : DO:

2. DS: DO:

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.2.RENCANA TINDAKAN KEPERAWATANNo.Diagnosa KeperawatanTujuan Dan Kriteria HasilIntervensiRasional

1

2

TINDAKAN KEPERAWATAN & CATATAN PERKEMBANGAN

No. Dx. Waktu

Tgl/JamTindakanTTWaktu

Tgl/JamCatatan Perkembangan

(SOAP)

TT