ASUHAN KEPERAWATAN

PADA _________DENGAN ______________________ DI RUANG _______

RS .Nama Mahasiswa :NIM :Tempat Praktik: Tgl Praktik :

I. IDENTITAS KLIEN

Nama

:

Usia

: Jenis kelamin: Alamat : No. RM

:

Tgl. MRS

: Tgl. Pengkajian

:

Sumber informasi

:

Keluarga yang bias dihubungi:

II. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan Utama Saat MRS : 2. Keluhan Utama Saat Pengkajian : III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Diagnosis Medis :

IV. RIWAYAT KESEHATAN TERDAHULU

1. Penyakit yang pernah dialami :

a. Pre natalb. Intra natalc. Post Natal2. Kecelakaan (Bayi/anak):3. Operasi (Jenis dan Waktu) :

4. Penyakit kronis/akut :5. Imunisasi :BCG :

Campak : DPT : Hepatitis : Polio

: V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1. Penyakit yang pernah diderita keluarga2. Lingkungan rumah dan komunitas3. Perilaku yang mempengaruhi kesehatan4. Persepsi keluarga terhadap penyakit anakVI. POLA NUTRISI-METABOLIK

ItemDeskripsi

Di RumahDi Rumah Sakit

Jenis diet/ makanan/ Komposisi menu

Frekuensi/ pola

Porsi/ jumlah

Pantangan

Nafsu makan

Peningkatan/ Penurunan BB 6 bulan terakhir

Sukar menelan

Upaya Mengatasi

VII. POLA ELIMINASI

ItemDeskripsi

di Rumahdi Rumah Sakit

BAB

Frekuensi/ pola

Konsistensi

Warna/ bau

Kesulitan

Upaya mengatasi

BAK

Frekuensi/ pola

Konsistensi

Warna/ bau

Kesulitan

Upaya mengatasi

Balance cairan

VIII. RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

BB saat ini :

TB saat ini :

LLA: BB lahir: Tahap Perkembangan psikososial : Tahap Perkembangan Psikosexual :IX. GENOGRAMX. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaaan umum

Kesadaran:

GCS: TD

: Nadi: Suhu: RR:

Kepala: Inspeksi : bentuk kepala (dolicephalus/lonjong, Brakhiocephalus/bulat), kesimetrisan (+/-). Hidrochepalus (+/-), Luka (+/-), darah (+/-), Trepanasi (+/-). Palpasi : Nyeri tekan (+/-), fontanella/pada bayi (cekung/tidak) Mata :Kelengkapan dan kesimetrisan mata(+/-), Kelopak mata/ palpebra oedem (+/-), ptosis/ dalam kondisi tidak sadar mata tetap membuka (+/-), peradangan (+/-), luka(+/-), benjolan (+/-), Bulu mata rontok atau tidak, Konjunctiva dan sclera perubahan warna (anemis/ananemis), Warna iris (hitam, hijau, biru), Reaksi pupil terhadap cahaya (miosis/midriasis), Pupil (isokor/anisokor), Warna Kornea Hidung :Inspeksi dan palpasi : Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi (adakah pembengkokan atau tidak). Amati meatus : perdarahan (+/-), Kotoran (+/-), Pembengkakan (+/-), pembesaran/polip (+/-) Mulut dan Tenggorokan : Amati bibir : Kelainan konginetal (labioscisis, palatoscisis, atau labiopalatoscisis), warna bibir, lesi (+/-), Bibir pecah (+/-), Amati gigi ,gusi, dan lidah : Caries (+/-), Kotoran (+/-), Gigi palsu (+/-), Gingivitis (+/-), Warna lidah, Perdarahan (+/-) dan abses (+/-). Amati orofaring atau rongga mulut : Bau mulut, Benda asing : (ada/tidak), nyeri telan (+/-) Telinga : Amati bagian telinga luar: Bentuk Ukuran Warna , lesi (+/-), nyeri tekan (+/-), peradangan (+/-), penumpukan serumen (+/-). Dengan otoskop periksa membran tympany amati, warna ....., transparansi ......, perdarahan (+/-), perforasi (+/-). Leher :

Inspeksi : Bentuk leher (simetris atau asimetris), peradangan (+/-), jaringan parut (+/-), perubahan warna (+/-), massa (+/-)Palpasi : pembesaran kelenjar limfe (+/-), pembesaran kelenjar tiroid (+/-), posisi trakea (simetris/tidak simetris), pembesaran Vena jugularis (+/-)2. Dada

Inspeksi

Bentuk thorak

Palpasi

Vocal fremitus

Perkusi

Auskultasi Paru

Suara Nafas

Bronkial-

Bronkovesikuler-

Vesikuler-

Suara Ucapan--

Bronkoponi/ Pectoryloquy/ Egophoni--

Suara Tambahan

Rales/ Rhonchi/ Wheezing/ Pleural FrictionRhonchi-

-

-

-

-

-

Wheezing-

-

-

-

-

-

Pemeriksaaan Jantung

Inspeksi dan Palpasi Prekordium

Area Aorta-Pulmonum

Area tricuspid-Ventrikel kanan

Letak Ictus Cordis

Perkusi

Batas jantungICS II Sternalis kiri-kanan

ICS IV Sternalis kiri

ICS IV mid klavikula kiri

ICS III sternalis kiri

Suara

Auskultasi

Bunyi Jantung I

Bunyi Jantung II

Bunyi Jantung III

Bunyi Jantung IV

Keluhan

3. Punggung : lesi (+/-), Massa (+/-)4. Mamae dan axial : Massa (+/-), Nyeri (+/-)5. Abdomen :InspeksiLesi (+/-), Scar (+/-), Massa (+/-), Distensi(+/-), Asites (+/-)

AuskultasiBising Usus (+/-)

PalpasiPembesaran Hati dan Limpa (+/-)

Perkusi(+/-) N= Timpani

Lain-lain

6. Genetalia

PengkajianData/GejalaDeskripsi

InspeksiLesi (+/-),Massa (+/-) Distensi (+/-), Lubang uretra penyumbatan (+/-)

PalpasiNyeri tekan (+/-), Massa (+/-)

Keluhan

7. Ekstremitas

AtasLesi (+/-), Scar/bekas luka (+/-), Kontraktur (+/-),Deformitas(+/-), Edema (+/-), Nyeri (+/-), Clubbing finger (+/-)

Deskripsi :

BawahLesi (+/-), Scar/bekas luka (+/-), Kontraktur (+/-),Deformitas(+/-), Edema (+/-), Nyeri (+/-), Clubbing finger (+/-)

Deskripsi :

Kekuatan OtotEdema (+/-)

GCS:

8. Metabolisme/integumentKULIT :

Warna:Pucat(+/-) Sianotik(+/-)

Suhu/ akral :Turgor: CRT:

Edema: (+/-)Memar: (+/-)

Kemerahan :(+/-)

Pruritus: (+/-)

Pteki

: (+/-)

9. Neurosensori

Pupil: isokor (+/-), Anisokor (+/-)

Reaktif terhadap cahaya (miosis/midriasis)Reflek-reflek:Reflekfisiologis: Biceps

Triceps

Kernig

Achiles

Reflekpatologis:

Hoffman/Trommer:

Chaddok

Oppenheim

Gordon

Scaefr

-Menoleh (+)

- NI:- NII:- NIII:- NIV:- NV:- NVII:

- NVIII:- NIX:- NX:- NXI:- NXII:Program terapi :

XI. PEMERIKSAAN PENUNJANG