FORMAT A1.1 Formulir Pendaftaran Peserta Guru Tahun 2010 (Untuk Guru Madrasah)

1. Nomor Peserta 2. NUPTK 3. Nama (lengkap dengan gelar kademik) 4. Pola Sertifikasi Guru 5. Bidang studi yang disertifikasi 6. NIP (Bagi PNS) 7. Pangkat/Golongan (bagi PNS) 8. Masa Kerja Sebagi Guru 9. Jenis Kelamin 10. Tempat, Tanggal Lahir 11. Pendidikan Terakhir/Program Studi 12. Jenjang/Jenis Pend. Tempat Tugas 13. Mata Pelajaran/Guru Kelas 14. Tugas Tambahan 15. Tempat Tugas (satminkal) Nama Madrasah Alamat Madrasah

: : : : : : :

1 0 0 5 1 9 1 8 0 2 0 0 3 7 1 9 5 3 7 3 7 6 3 7 2 0 0 0 0 2 Ir. MACHMUD FAUZY Penilaian Portofolio MATEMATIKA 1 8 0

31 Tahun 05 Bulan (sesuai dengan dengan dokumen portofolio) : : : : : : L/P JAKARTA, 2 1 0 6 1 9 5 9

SLTA/D1/DII/DIII/DIV/S1/S2/S3 RA/MI/MTs/MA MATEMATIKA 1 2 3 4 5 6 7 8 9

: :

MTs PERSIS I JL. JAKSA AGUNG SUPRAPTO NO. 223

Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi Nomor Telepon Sekolah Nomor Statistik Sekolah

: : : : :

BANGIL PASURUAN JAWA TIMUR 0 3 4 3 7 4 1 9 3 2

2 1 2 3 5 1 4 1 5 0 9 0

Pasuruan, 14 Mei 2010

Mengetahui: Kasi Mapenda Islam Kab Pasuruan

Kepala Madrasah, MTs PERSIS I Bangil

Peserta,

H. RUSDIANTO, S.Pd, M.Si NIP. 195904221998031001

FATAHILLAH LC.

Ir. MACHMUD FAUZY