FORMAT 1. Contoh SK. Kepala Desa tentang Jumlah Anggota ... · PERMUSYAWARATAN DESA FORMAT 1....
Transcript of FORMAT 1. Contoh SK. Kepala Desa tentang Jumlah Anggota ... · PERMUSYAWARATAN DESA FORMAT 1....
- 1 -
LAMPIRAN
PERATURAN BUPATI NGAWI NOMOR 5 TAHUN 2019
TENTANG PERATURAN PELAKSANAAN PERATURAN
DAERAH KABUPATEN NGAWI NOMOR 19 TAHUN 2018 TENTANG BADAN PERMUSYAWARATAN DESA
FORMAT 1. Contoh SK. Kepala Desa tentang Jumlah Anggota dan Alokasi
Wilayah Pemilihan Badan Permusyawaratan Desa.
KEPUTUSAN KEPALA DESA……..
KECAMATAN ..................... KABUPATEN NGAWI
NOMOR 188/……… /404. ……./20…
TENTANG
PENETAPAN JUMLAH ANGGOTA,
WILAYAH PEMILIHAN DAN ALOKASI KETERWAKILAN WILAYAH
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ……….. KECAMATAN……………..
KABUPATEN NGAWI
KEPALA DESA …………….,
Menimbang : a. bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 6 dan Pasal 13 Peraturan Bupati Ngawi Nomor …… Tahun 2019 tentang
Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Ngawi Nomor 19 Tahun 2018 tentang Badan Permusyawaratan Desa,
maka perlu menetapkan Jumlah Anggota, Wilayah Pemilihan dan Alokasi Keterwakilan Wilayah Badan Permusyawaratan Desa …………. Kecamatan ………. Kabupaten Ngawi;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, maka perlu menetapkan Keputusan Kepala
Desa……….. tentang Jumlah Anggota, Wilayah Pemilihan dan Alokasi Keterwakilan Wilayah Badan Permusyawaratan Desa
…………. Kecamatan ………. Kabupaten Ngawi.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang Pembentukan
Daerah-daerah Kabupaten Dalam Lingkungan Propinsi Djawa Timur (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1950
Nomor 19, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 9) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang
Nomor 2 Tahun 1965 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1965 Nomor 19, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2730) ;
- 2 -
-2-
2. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan
Peraturan Perundang-Undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5234);
3. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5495);
4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5587) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang
Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539) sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2015 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 157, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5717);
6. Peraturan Presiden Nomor 87 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang
Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan;
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015 tentang
Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 2036);
8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 110 Tahun 2016
tentang Badan Permusyawaratan Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 89);
9. Peraturan Daerah Kabupaten Ngawi Nomor 8 Tahun 2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah
Kabupaten Ngawi (Lembaran Daerah Kabupaten Ngawi Tahun 2016 Nomor 08, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Ngawi Nomor 220);
10. Peraturan Daerah Kabupaten Ngawi Nomor 19 Tahun 2018 tentang Badan Permusyawaratan Desa (Lembaran Daerah
Kabupaten Ngawi Tahun 2018 Nomor 19, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Ngawi Nomor 246);
11. Peraturan Bupati Ngawi Nomor ….. Tahun 2019 tentang Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Ngawi Nomor 19 Tahun 2018 tentang Badan Permusyawaratan Desa
(Berita Daerah Kabupaten Ngawi Tahun 2019 Nomor ….).
Memperhatikan : Surat Kepala Dinas Kependudukan……………………… Kabupaten Ngawi Tanggal ………… Nomor………….
perihal……………….
- 3 -
-3-
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Menetapkan Jumlah Anggota Badan Permusyawaratan Desa
……………. Kecamatan ……………… Kabupaten Ngawi berdasarkan Data Jumlah Penduduk termutakhir dari Dinas
Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Ngawi sejumlah …..(……) orang.
KEDUA : Jumlah Anggota Badan Permusyawaratan Desa sebagaimana
Diktum KESATU terdiri dari …..(…) orang keterwakilan wilayah dan … (….) orang keterwakilan perempuan.
KETIGA : Menetapkan wilayah pemilihan dan alokasi keterwakilan wilayah Badan Permusyawaratan Desa ………………….
Kecamatan…………..Kabupaten Ngawi dengan daftar sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di ...............................
pada tanggal ...............................
KEPALA DESA……………….,
...................................
SALINAN Keputusan ini disampaikan kepada : Yth. 1. Sdr. Camat …………….;
2. Sdr. Ketua Badan Permusyawaratan Desa……………;
- 4 -
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA DESA…………..
KECAMATAN …….KABUPATEN NGAWI
NOMOR : 188/ /404…../20….
TANGGAL :
DAFTAR WILAYAH PEMILIHAN DAN ALOKASI KETERWAKILAN WILAYAH
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ……….. KECAMATAN……………..
KABUPATEN NGAWI
No. Nama Dusun Jumlah Penduduk Kuota
1 2 3 4
1. ……………………………
2. ……………………………
3. ……………………………
Dst
KEPALA DESA ……………….,
...................................
- 5 -
FORMAT 2. Contoh SK. Kepala Desa tentang Pembentukan Panitia Pengisian
Anggota BPD.
KEPUTUSAN KEPALA DESA……..
KECAMATAN ..................... KABUPATEN NGAWI
NOMOR 188/……… /404. ……./20…
TENTANG
PEMBENTUKAN PANITIA PENGISIAN ANGGOTA BADAN PERMUSYAWARATAN
DESA ……….. KECAMATAN…………….. KABUPATEN NGAWI
KEPALA DESA …………….,
Menimbang : a. bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 13 Peraturan Bupati Ngawi Nomor …… Tahun 2019 tentang Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Ngawi Nomor 19
Tahun 2018 tentang Badan Permusyawaratan Desa, maka perlu membentuk Panitia Pengisian Anggota Badan
Permusyawaratan Desa …………. Kecamatan ………. Kabupaten Ngawi;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, maka perlu menetapkan Keputusan Kepala Desa……….. tentang Pembentukan Panitia Pengisian Anggota
Badan Permusyawaratan Desa …………. Kecamatan ………. Kabupaten Ngawi.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang Pembentukan
Daerah-daerah Kabupaten Dalam Lingkungan Propinsi Djawa Timur (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor 19, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 9) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 2 Tahun 1965 (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1965 Nomor 19, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2730) ;
2. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5234);
3. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5495);
4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5587) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
- 6 -
-2-
5. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014
tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5539) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2015 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 157, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5717);
6. Peraturan Presiden Nomor 87 Tahun 2014 tentang Peraturan
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan;
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 2036);
8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 110 Tahun 2016 tentang Badan Permusyawaratan Desa (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2016 Nomor 89);
9. Peraturan Daerah Kabupaten Ngawi Nomor 8 Tahun 2016
tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah Kabupaten Ngawi (Lembaran Daerah Kabupaten Ngawi Tahun 2016 Nomor 08, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten
Ngawi Nomor 220);
10. Peraturan Daerah Kabupaten Ngawi Nomor 19 Tahun 2018
tentang Badan Permusyawaratan Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Ngawi Tahun 2018 Nomor 19, Tambahan Lembaran
Daerah Kabupaten Ngawi Nomor 246);
11. Peraturan Bupati Ngawi Nomor ….. Tahun 2019 tentang Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Ngawi
Nomor 19 Tahun 2018 tentang Badan Permusyawaratan Desa (Berita Daerah Kabupaten Ngawi Tahun 2019 Nomor ….).
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Membentuk Panitia Pengisian Anggota Badan Permusyawaratan Desa …………. Kecamatan ………. Kabupaten Ngawi dengan
susunan keanggotaan sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.
KEDUA : Panitia Pengisian, sebagaimana dimaksud Diktum KESATU mempunyai tugas :
a. merencanakan pembiayaan pengisian anggota BPD kepada Pemerintah Desa;
b. mensosialisasikan kepada masyarakat mengenai adanya pelaksanaan pengisian anggota BPD;
c. melaksanakan proses penjaringan dan penyaringan anggota
BPD; d. menyediakan sarana dan prasarana pelaksanaan pengisian
anggota BPD; e. membuat Berita Acara penetapan bakal calon, dan Berita
Acara calon anggota BPD terpilih; dan f. mempertanggungjawabkan pelaksanaan tugasnya kepada
Kepala Desa.
- 7 -
-3-
KETIGA : Memberikan honorarium kepada Panitia Pengisian sebagaimana
dimaksud dalam Diktum KESATU dengan rincian sebagai berikut :
a. Ketua, sebesar Rp. ……….,- (……………….Rupiah) per event; b. Sekretaris, sebesar Rp. …………..,- (………Rupiah) per event; c. Anggota, masing-masing sebesar Rp.………..,-
(………… Rupiah) per event;
KEEMPAT : Segala biaya akibat diterbitkannya Keputusan ini dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa Tahun Anggaran
…………….. KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di ...............................
pada tanggal ...............................
KEPALA DESA……………….,
...................................
SALINAN Keputusan ini disampaikan kepada : Yth. 1. Sdr. Camat …………….; 2. Sdr. Ketua Badan Permusyawaratan Desa……………;
3. Masing-masing Anggota Panitia Pengisian.
- 8 -
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA DESA…………..
KECAMATAN …….KABUPATEN NGAWI NOMOR : 188/ /404…../20….
TANGGAL :
SUSUNAN KEANGGOTAAN
PANITIA PENGISIAN ANGGOTA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ………..
KECAMATAN…………….. KABUPATEN NGAWI
No. Jabatan
dalam Tim Nama
Unsur Alamat
1 2 3 4 5
1. Ketua
2. Sekretaris
3. Anggota : a.
b.
c.
Dst.
KEPALA DESA ……………….,
...................................
- 9 -
Format 3. Contoh Format Tanda Bukti Pendaftaran Bakal Calon Anggota BPD
FORMAT ........
PANITIA PENGISIAN ANGGOTA BPD
DESA ................... KECAMATAN ...................... KABUPATEN NGAWI
Sekretariat : Jl. ................. No. …. Telp. .......... Kode Pos ..........
TANDA BUKTI PENDAFTARAN
Nomor : .......... / ……………… / 20 …..
Panitia Pengisian Anggota BPD Desa ............................ Kecamatan ....................... Kabupaten Ngawi, telah melakukan pendaftaran bakal calon Anggota BPD kepada : N a m a : .................................................................................................
Tempat Tgl. Lahir/umur : ..................................................................... / ............ tahun.
Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat : Jl. .................... No. ..... RT. ....RW. ....... Dusun...................Desa....................Kecamatan .................
Hari/Tanggal : …………………………………………….
Jam : ……………………………………………. Kepada yang bersangkutan telah mendaftar sebagai bakal calon Anggota BPD dengan melampirkan dokumen pendaftaran sebagaimana terlampir.
....................., ....................... 20 ...
Yang didaftar Petugas Pendaftar
..................................... .....................................
TANDA BUKTI PENDAFTARAN
Nomor : .......... / ……………. / 20 ….
Panitia Pengisian Anggota BPD Desa ............................ Kecamatan ....................... Kabupaten Ngawi, telah melakukan pendaftaran bakal calon Anggota BPD kepada : N a m a : .................................................................................................
Tempat Tgl. Lahir/umur : ..................................................................... / ............ tahun.
Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan Alamat : Jl. .................... No. ..... RT. ....RW. .......
Dusun...................Desa....................Kecamatan .................
Hari/Tanggal : …………………………………………….
Jam : ……………………………………………. Kepada yang bersangkutan telah mendaftar sebagai bakal calon Anggota BPD dengan melampirkan dokumen pendaftaran sebagaimana terlampir. ....................., ....................... 20 ...
Yang didaftar Petugas Pendaftar
..................................... .....................................
Gunting disini
Untuk Petugas
Untuk Pendaftar
- 10 -
Format 4. Format Berita Acara Penutupan Pendaftaran Bakal Calon Anggota
BPD
PANITIA PENGISIAN ANGGOTA BPD
DESA ....................... KECAMATAN .................. KABUPATEN NGAWI
Sekretariat : Jl. ........................ No. ...... Telp (0351) .............. Kode Pos .............
BERITA ACARA PENUTUPAN PENDAFTARAN BAKAL CALON ANGGOTA BPD
DESA...................... KECAMATAN ...................... KABUPATEN NGAWI
Pada hari ini ………… tanggal ………….………… tahun………….. , bertempat di .................................................., kami Panitia Pengisian Anggota BPD Desa …………………, Kecamatan ……………….., Kabupaten Ngawi telah
mengadakan Rapat Penutupan Pendaftaran Bakal Calon Anggota BPD Desa……………….., Kecamatan …………………, Kabupaten Ngawi, mendasar pada
Peraturan Bupati Ngawi Nomor….. Tahun 2019 tentang Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Ngawi Nomor 19 Tahun 2018 tentang Badan
Permusyawaratan Desa, dengan hasil sebagai berikut : 1. Bahwa jadwal pendaftaran bagi Bakal Calon Anggota BPD yang dilaksanakan
mulai tanggal .................... s/d ...................... dinyatakan ditutup. 2. Dalam waktu Pendaftaran tersebut telah diperoleh Bakal Calon Anggota BPD
yang telah mendaftarkan diri yaitu :
a. Dari unsur keterwakilan perempuan :
No Nama Umur Pendidikan Pekerjaan Alamat
1.
2.
Dst.
b. Dari Wilayah Pemilihan Dusun ……
No Nama Umur Pendidikan Pekerjaan Alamat
1.
2.
Dst.
c. Dari Wilayah Pemilihan Dusun ……………….
No Nama Umur Pendidikan Pekerjaan Alamat
1.
2.
Dst.
d. .......................... dst.
- 11 -
3. Dengan telah adanya Bakal Calon Anggota BPD yang mendaftarkan diri,
maka tidak perlu dibuka Pengumuman Pendaftaran kembali, dan bisa dilanjutkan ke tahap berikutnya.
Demikian Berita Acara Penutupan Pendaftaran ini dibuat dengan
sebenarnya dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
.........................., ................................ 20…...
Panitia Pengisian Anggota BPD
Desa . . . . . . . . . . . Kecamatan . . . . . . . . . . . Kabupaten Ngawi
1. Ketua : ............................
2. Sekretaris : ............................
3. Anggota : a. ................................................. (...................)
b. ................................................. (...................)
c. ................................................. (...................)
Dst.
- 12 -
Format 5. Contoh Format Berita Acara Penelitian Berkas Bakal Calon Anggota
BPD
PANITIA PENGISIAN ANGGOTA BPD
DESA ....................... KECAMATAN .................. KABUPATEN NGAWI
Sekretariat : Jl. ........................ No. ...... Telp (0351) .............. Kode Pos .............
BERITA ACARA PENELITIAN BERKAS BAKAL CALON ANGGOTA BPD
DESA .......................... KECAMATAN ....................... KABUPATEN NGAWI
Pada hari ini ………… tanggal ……… bulan ………… tahun………….. ,
bertempat di ......................................, kami Panitia Pengisian Anggota BPD, Desa …………………, Kecamatan ……………….., Kabupaten Ngawi telah mengadakan
penelitian berkas Bakal Calon Anggota BPD Desa ……………….., Kecamatan …………………, Kabupaten Ngawi, mendasar pada Peraturan Bupati Ngawi Nomor…. Tahun 2019 tentang Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah
Kabupaten Ngawi Nomor 19 Tahun 2018 tentang Badan Permusyawaratan Desa, dengan hasil sebagai berikut :
1. Bakal Calon Anggota BPD yang mendaftar sejumlah …… ( ......... ) orang.
2. Bakal Calon Anggota BPD yang memenuhi persyaratan untuk ditetapkan
menjadi Calon Anggota BPD sejumlah .............. ( ………....... ) orang, yaitu : a. Dari unsur keterwakilan perempuan :
No Nama Umur Pendidikan Pekerjaan Alamat
1.
2.
Dst.
b. Dari Wilayah Pemilihan Dusun ……
No Nama Umur Pendidikan Pekerjaan Alamat
1.
2.
Dst.
c. Dari Wilayah Pemilihan Dusun ……………….
No Nama Umur Pendidikan Pekerjaan Alamat
1.
2.
Dst.
d. .......................... dst.
3. Bakal Calon Anggota BPD yang tidak memenuhi persyaratan untuk ditetapkan
menjadi Calon Anggota BPD sejumlah .............. ( ………....... ) orang, yaitu :
a. Dari unsur keterwakilan perempuan :
No Nama Umur Pendidikan Pekerjaan Alamat
1.
2.
Dst.
- 13 -
b. Dari Wilayah Pemilihan Dusun ……
No Nama Umur Pendidikan Pekerjaan Alamat
1.
2.
Dst.
c. Dari Wilayah Pemilihan Dusun ……………….
No Nama Umur Pendidikan Pekerjaan Alamat
1.
2.
Dst.
d. .......................... dst.
4. Bakal Calon Anggota BPD yang mengundurkan diri sejumlah .......... ( ………. )
orang, yaitu :
a. Dari unsur keterwakilan perempuan :
No Nama Umur Pendidikan Pekerjaan Alamat
1.
2.
Dst.
b. Dari Wilayah Pemilihan Dusun ……
No Nama Umur Pendidikan Pekerjaan Alamat
1.
2.
Dst.
c. Dari Wilayah Pemilihan Dusun ……………….
No Nama Umur Pendidikan Pekerjaan Alamat
1.
2.
Dst.
d. .......................... dst.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
seperlunya.
.........................., ................................ 20.....
Panitia Pengisian Anggota BPD
Desa . . . . . . . . . . . Kecamatan . . . . . . . . . . . Kabupaten Ngawi
1. Ketua : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Sekretaris : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. Anggota a. a. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
b. b. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . c. c. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
d. dst.
- 14 -
LAMPIRAN Berita Acara Penelitian Berkas
Bakal Calon Anggota BPD
PANITIA PENGISIAN ANGGOTA BPD
DESA ....................... KECAMATAN .................. KABUPATEN NGAWI
Sekretariat : Jl. ........................ No. ...... Telp (0351) .............. Kode Pos .............
PENELITIAN BERKAS BAKAL CALON ANGGOTA BPD
Nama Bakal Calon : ...............................................................................................
Alamat : ................................................................................................
Pekerjaan : ................................................................................................
No. U r a i a n Ada Tidak Ket.
1. Surat Lamaran Bakal Calon Anggota BPD 2. Pas Poto berwarna 3. Surat Pernyataan Bertaqwa kepada Tuhan yang Maha Esa 4. Surat Pernyataan pernyataan memegang teguh dan
mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, serta mempertahankan dan memelihara keutuhann Negara Kesatuan
Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika. 5. Surat pernyataan bukan sebagai Perangkat Desa. 6. Surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi anggota BPD. 7. Surat pernyataan tidak kehilangan hak pilih dan dipilih. 8. Foto Copy Akte Kelahiran yang dilegalisir oleh Pejabat yang
berwenang atau Surat keterangan lahir dari Kepala Desa. 9. Foto Copy Ijazah yang telah dilegalisir 10. Foto Copy KTP yang dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang 11. Surat Keterangan Berbadan Sehat dan Bebas Narkoba dari
Dokter RSUD. Ngawi atau Puskesmas setempat 12. Syarat-syarat lain (surat Ijin dari atasan bagi ASN dan
TNI/POLRI).
Hasil penelitian : memenuhi syarat / tidak memenuhi syarat.
.........................., ................................ 20 .....
Panitia Pengisian Anggota BPD Desa . . . . . . . . . . . Kecamatan . . . . . . . . . . .
Kabupaten Ngawi
1. Ketua : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( . . . . . . . . . . . . . )
2. Sekretaris : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( . . . . . . . . . . . . . )
3. Anggota : a. . . . . . . . . . . . . . . . . . ( . . . . . . . . . . . . . ) b. . . . . . . . . . . . . . . . . . ( . . . . . . . . . . . . . )
c. . . . . . . . . . . . . . . . . . ( . . . . . . . . . . . . . ) d. …………….dst
- 15 -
Format 6. Contoh Format Surat Pernyataan
SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a : ...............................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : ...............................................................................
U m u r : ...............................................................................
Jenis Kelamin : ...............................................................................
Pekerjaan : ...............................................................................
Alamat : ...............................................................................
...............................................................................
menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan Yang
Maha Esa.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila
ternyata pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
........................, .................................
Yang membuat pernyataan
(materai 6000)
......................................
- 16 -
SURAT PERNYATAAN
MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA, MELAKSANAKAN UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945,
SERTA MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a : ...............................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : ...............................................................................
U m u r : ...............................................................................
Jenis Kelamin : ...............................................................................
Pekerjaan : ...............................................................................
Alamat : ...............................................................................
...............................................................................
menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia memegang teguh dan
mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945, serta mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara
Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila
ternyata pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
........................, .................................
Yang membuat pernyataan
(materai 6000)
......................................
- 17 -
SURAT PERNYATAAN
BUKAN SEBAGAI PERANGKAT DESA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a : ...............................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : ...............................................................................
U m u r : ...............................................................................
Jenis Kelamin : ...............................................................................
Pekerjaan : ...............................................................................
Alamat : ...............................................................................
...............................................................................
menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak menjabat sebagai
Perangkat Desa.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata
pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
........................, .................................
Yang membuat pernyataan
(materai 6000)
......................................
- 18 -
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DICALONKAN MENJADI ANGGOTA BPD
DAN TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI SETELAH DITETAPKAN SEBAGAI CALON ANGGOTA BPD
Yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a : ...............................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : ...............................................................................
U m u r : ...............................................................................
Jenis Kelamin : ...............................................................................
Pekerjaan : ...............................................................................
Alamat : ...............................................................................
...............................................................................
menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa dalam proses Pengisian Anggota BPD
saya bersedia dicalonkan menjadi Calon Anggota BPD di wilayah Dusun ……..
Desa ........................, Kecamatan..................... Kabupaten Ngawi oleh Panitia
Pengisian Anggota BPD, Desa.............................., Kecamatan ........................
Kabupaten Ngawi dan tidak akan mengundurkan diri setelah ditetapkan sebagai
Calon Anggota BPD.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata
pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
........................, .................................
Yang membuat pernyataan
(materai 6000)
......................................
- 19 -
SURAT PERNYATAAN
TIDAK KEHILANGAN HAK PILIH DAN DIPILIH
MENJADI ANGGOTA BPD
Yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a : ........................................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : ........................................................................................
U m u r : ........................................................................................
Jenis Kelamin : ........................................................................................
Pekerjaan : ........................................................................................
Alamat : ........................................................................................
........................................................................................
menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak kehilangan hak pilih dan
dipilih menjadi Anggota BPD di Desa……………………….. Kecamatan …………….
Kabupaten Ngawi.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila
ternyata pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
........................, .................................
Yang membuat pernyataan (materai 6000)
......................................
- 20 -
Format 7. Contoh Format Berita Acara Penetapan Calon Anggota BPD
PANITIA PENGISIAN ANGGOTA BPD
DESA ....................... KECAMATAN .................. KABUPATEN NGAWI
Sekretariat : Jl. ........................ No. ...... Telp (0351) .............. Kode Pos .............
BERITA ACARA
PENETAPAN CALON ANGGOTA BPD
DESA ...................... KECAMATAN .......................KABUPATEN NGAWI
Pada hari ini ………… tanggal ………….………… tahun………….. , bertempat di .................................................., kami Panitia Pengisian Anggota
BPD Desa …………………, Kecamatan ……………….., Kabupaten Ngawi telah mengadakan Rapat Penetapan Calon Anggota BPD Desa ………………..,
Kecamatan …………………, Kabupaten Ngawi, mendasar pada Peraturan Bupati Ngawi Nomor…. Tahun 2019 tentang Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah
Kabupaten Ngawi Nomor 19 Tahun 2018 tentang Badan Permusyawaratan Desa, dengan hasil sebagai berikut :
1. Bahwa setelah dilakukan tahapan penelitian terhadap persyaratan bakal calon dan telah dinyatakan memenuhi persyaratan maka ditetapkan sebagai
Calon Anggota BPD dengan daftar sebagai berikut :
a. Dari unsur keterwakilan perempuan :
No Nama Umur Pendidikan Pekerjaan Alamat
1.
2.
Dst.
b. Dari Wilayah Pemilihan Dusun ……
No Nama Umur Pendidikan Pekerjaan Alamat
1.
2.
Dst.
c. Dari Wilayah Pemilihan Dusun ……………….
No Nama Umur Pendidikan Pekerjaan Alamat
1.
2.
Dst.
d. .......................... dst.
2. Dengan adanya Calon Anggota BPD yang telah ditetapkan, maka proses
pengisian anggota BPD Desa…… Kecamatan…..Kabupaten Ngawi bisa dilaksanakan ke tahap selanjutnya.
- 21 -
Demikian Berita Acara Penetapan Calon Anggota BPD ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
.........................., ................................ 20…...
Panitia Pengisian Anggota BPD
Desa . . . . . . . . . . . Kecamatan . . . . . . . . . . . Kabupaten Ngawi
1. Ketua : ............................ 2. Sekretaris : ............................
3. Anggota : a. ................................................. (...................) b. ................................................. (...................)
c. ................................................. (...................)
Dst.
- 22 -
Format 8. Contoh Format Undangan Peserta Musyawarah Perwakilan
FORMAT ........
PANITIA PENGISIAN ANGGOTA BPD
DESA ................... KECAMATAN ...................... KABUPATEN NGAWI
Sekretariat : Jl. ................. Telp. .......... Kode Pos ..........
......................, ..........................
Nomor : ……/……./404. …../….. K e p a d a Sifat : Penting Yth. Sdr. ........................................ Lampiran : - Perihal : UNDANGAN di ............................
Mengharap kehadiran Saudara, untuk mengikuti Musyawarah Perwakilan untuk memilih calon anggota BPD Desa................. Kecamatan ............... Kabupaten Ngawi besuk pada :
Hari : …………………………….. Tanggal : …………………………….. Waktu : ................ s/d ............... WIB Tempat : …………………………….. Catatan : Undangan harus dibawa dan tidak boleh diwakilkan
Demikian untuk menjadikan maklum.
PANITIA PENGISIAN ANGGOTA BPD DESA ....................... KECAMATAN .......................
K e t u a
.......................................
TANDA TERIMA
Telah disampaikan dan diterima surat undangan untuk menghadiri Musyawarah Perwakilan untuk memilih calon anggota BPD Desa .................... Kecamatan ........................... ................, ....................... Nama : ......................................... yang menerima Alamat : ........................................ ..................................
Nama terang
Gunting disini
Untuk Petugas
Untuk Pemilih
- 23 -
Format 9. Contoh Format Berita Acara Hasil Pelaksanaan Musyawarah
Perwakilan 1. Keterwakilan Wilayah
PANITIA PENGISIAN ANGGOTA BPD
DESA ....................... KECAMATAN .................. KABUPATEN NGAWI
Sekretariat : Jl. ........................ No. ...... Telp (0351) .............. Kode Pos .............
BERITA ACARA HASIL PELAKSANAAN MUSYAWARAH PERWAKILAN WILAYAH DUSUN ………
DAN PENETAPAN CALON ANGGOTA BPD TERPILIH DESA ....................... KECAMATAN .................... KABUPATEN NGAWI
Pada hari ini ………… tanggal ………….………… tahun…………. bertempat
di ….......................... , Kecamatan ……………….., Kabupaten Ngawi, telah melaksanakan Musyawarah Perwakilan yang dipimpin oleh Ketua Panitia
Pengisian Anggota BPD dengan hasil sebagai berikut :
1. Peserta Musyawah Perwakilan berjumlah ………. Orang dengan bukti daftar hadir sebagaimana terlampir.
2. Mekanisme Musyawarah Perwakilan untuk Pemilihan Calon Anggota BPD disepakati dengan cara Musyawarah Mufakat/Pengambilan Suara
Terbanyak (pilih salah satu)
3. Hasil Musyawarah Perwakilan ditetapkan calon anggota BPD terpilih dengan
urutan sebagai berikut :
No Nama Umur Pendidikan Jumlah Suara)*
1 2 3 4 5
1.
2.
Dst.
)* apabila mekanisme musyawarah Perwakilan dengan cara mufakat maka kolom 5 dihapus
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan seperlunya.
.........................., ..................... 20 ....
Panitia Pengisian Anggota BPD
Desa . . . . . . . . . . . Kecamatan . . . . . . . . . . .
Kabupaten Ngawi
1. Ketua : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( . . . . . . . . ) 2. Sekretaris : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( . . . . . . . . ) 3. Anggota : a. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( . . . . . . . . )
b. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( . . . . . . . . ) c. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . … ( .... . . . . . )
Dst.
- 24 -
2. Keterwakilan Perempuan
PANITIA PENGISIAN ANGGOTA BPD
DESA ....................... KECAMATAN .................. KABUPATEN NGAWI
Sekretariat : Jl. ........................ No. ...... Telp (0351) .............. Kode Pos .............
BERITA ACARA
HASIL PELAKSANAAN MUSYAWARAH PERWAKILAN
DARI UNSUR KETERWAKILAN PEREMPUAN DAN PENETAPAN CALON ANGGOTA BPD TERPILIH
DESA ....................... KECAMATAN .................... KABUPATEN NGAWI
Pada hari ini ………… tanggal ………….………… tahun…………. bertempat di ….......................... , Kecamatan ……………….., Kabupaten Ngawi, telah
melaksanakan Musyawarah Perwakilan dari unsur Keterwakilan Perempuan yang dipimpin oleh Ketua Panitia Pengisian Anggota BPD dengan hasil sebagai berikut
:
1. Peserta Musyawah Perwakilan dari unsur Keterwakilan Perempuan berjumlah ………. Orang dengan bukti daftar hadir sebagaimana terlampir.
2. Mekanisme Musyawarah Perwakilan dari unsur Keterwakilan Perempuan untuk Pemilihan Calon Anggota BPD disepakati dengan cara Musyawarah
Mufakat/Pengambilan Suara Terbanyak (pilih salah satu)
3. Hasil Musyawarah Perwakilan dari unsur Keterwakilan Perempuan
ditetapkan calon anggota BPD terpilih dengan urutan sebagai berikut :
No Nama Umur Pendidikan Jumlah Suara)*
1 2 3 4 5
1.
2.
Dst.
)* apabila mekanisme musyawarah Perwakilan dengan cara mufakat maka kolom 5 dihapus
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan seperlunya.
.........................., ..................... 20 ....
Panitia Pengisian Anggota BPD
Desa . . . . . . . . . . . Kecamatan . . . . . . . . . . .
Kabupaten Ngawi
1. Ketua : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( . . . . . . . . ) 2. Sekretaris : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( . . . . . . . . ) 3. Anggota : a. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( . . . . . . . . )
b. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( . . . . . . . . ) c. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . … ( .... . . . . . )
Dst.
- 25 -
Format 10. Contoh Format Laporan Hasil Pengisian Anggota BPD
1. Laporan Ketua Panitia Pengisian Kepada Kepala Desa
PANITIA PENGISIAN ANGGOTA BPD
DESA ....................... KECAMATAN .................. KABUPATEN NGAWI
Sekretariat : Jl. ........................ No. ...... Telp (0351) .............. Kode Pos .............
(Nama Desa) , ...., …………….., 20…
Nomor : …………………. Kepada Sifat : Penting Yth. Kepala Desa ……………….
Lampiran : 1 (satu) bendel Kecamatan ……….… Perihal : Laporan Hasil Pengisian di
Anggota BPD. ………………………
Dengan telah selesainya pelaksanaan Pengisian Anggota BPD, bersama ini kami laporkan dengan hormat, sebagai berikut :
1. Calon anggota BPD terpilih adalah sebagai berikut : a. Dari unsur Keterwakilan Perempuan :
Sdr. ......... TTL ........ / umur .... tahun, pendidikan ........ pekerjaan .......... alamat ...........
b. Dari unsur Keterwakilan Wilayah Dusun ………….
Sdr. ......... TTL ........ / umur .... tahun, pendidikan ........ pekerjaan .......... alamat ...........
c. Dari unsur Keterwakilan Wilayah Dusun …………. Sdr. ......... TTL ........ / umur .... tahun, pendidikan ........
pekerjaan .......... alamat ...........
d. Dst.
2. Seluruh Dokumen pelaksanaan Pengisian Anggota BPD, sebagaimana terlampir.
Demikian laporan pelaksanaan Pengisian Anggota BPD ini
kami sampaikan untuk menjadikan bahan proses selanjutnya dan
guna seperlunya, atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.
PANITIA PENGISIAN ANGGOTA BPD
DESA…………… KECAMATAN .....................
KABUPATEN NGAWI
Ketua
...................................
- 26 -
2. Laporan Kepala Desa Kepada Bupati
PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
KECAMATAN ………………. DESA ……………..
Jalan ............................. Kode Pos …………. NGAWI Telp. ........................, Fax. ………………, Email ……………..
(Nama Desa), ................ 20….
Nomor : 140/ .../ 404. ... / 20.... K e p a d a Sifat : Penting Yth. Bupati Ngawi
Lampiran : 1 (satu) bendel melalui Perihal : Laporan Hasil Pengisian Camat ……………………
Anggota BPD. di ...........................
Berdasarkan Berita Acara Hasil Pelaksanaan Pengisian
Anggota BPD dan Penetapan Calon Anggota BPD Terpilih dari Panitia Pengisian, bahwa Calon Anggota BPD terpilih adalah
sebagai berikut : a. Dari unsur Keterwakilan Perempuan :
Sdr. ......... TTL ........ / umur .... tahun, pendidikan ........
pekerjaan .......... alamat ...........
b. Dari unsur Keterwakilan Wilayah Dusun ………….
Sdr. ......... TTL ........ / umur .... tahun, pendidikan ........ pekerjaan .......... alamat ...........
c. Dari unsur Keterwakilan Wilayah Dusun …………. Sdr. ......... TTL ........ / umur .... tahun, pendidikan ........ pekerjaan .......... alamat ...........
d. Dst.
Sehubungan dengan hal tersebut mohon perkenannya Bapak Bupati untuk menetapkan pengesahan dan
pengangkatan calon anggota BPD terpilih sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Demikian untuk menjadikan periksa dan atas
perkenannya disampaikan terima kasih.
KEPALA DESA ……..
…………………
Tembusan :
Yth. Sdr. Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa.
- 27 -
Format 11. Contoh Format Buku Administrasi BPD
1. Agenda Surat Keluar
NO TANGGAL
SURAT KELUAR
KET NOMOR TANGGAL
HAL DAN ISI SINGKAT
TUJUAN
1 2 3 4 5 6 7
MENGETAHUI
KETUA BPD ………….,
…………………………
…….., TGL / BULAN / TAHUN
SEKRETARIS BPD,
……………………………
Cara Pengisian :
Kolom 1 diisi dengan nomor secara berurut sesuai dengan urutan surat masuk yang diterima
Kolom 2 diisi dengan tanggal surat keluar Kolom 3 diisi dengan nomor surat keluar
Kolom 4 diisi dengan tanggal, bulan, tahun surat keluar Kolom 5 diisi dengan hal dan isi singkat surat keluar Kolom 6 diisi dengan nama instansi yang dituju
Kolom 7 diisi dengan keterangan lain jika diperlukan
2. Buku Agenda Surat Masuk
NO TANGGAL
SURAT MASUK
KET NOMOR TANGGAL
NAMA INSTANSI
PENGIRIM
HAL DAN ISI
SINGKAT
1 2 3 4 5 6 7
MENGETAHUI
KETUA BPD ………….,
…………………………
…….., TGL / BULAN / TAHUN
SEKRETARIS BPD,
……………………………
Cara Pengisian : Kolom 1 diisi dengan nomor secara berurut sesuai dengan urutan surat
masuk yang diterima Kolom 2 diisi dengan tanggal surat masuk
Kolom 3 diisi dengan nomor surat masuk Kolom 4 diisi dengan tanggal, bulan, tahun surat masuk Kolom 5 diisi dengan nama instansi yang mengirikan surat
Kolom 6 diisi dengan hal dan isi singkat surat masuk
- 28 -
Kolom 7 diisi dengan keterangan lain jika diperlukan
3. Buku Ekspedisi
NO.
URUT
TANGGAL
PENGIRIMAN
TANGGAL
DAN NOMOR
SURAT
HAL DAN ISI
SINGKAT
SURAT
TUJUAN
SURAT KET
1 2 3 4 5 6
MENGETAHUI
KETUA BPD ………….,
…………………………
…….., TGL / BULAN / TAHUN
SEKRETARIS BPD,
……………………………
Cara Pengisian : Kolom 1 diisi dengan nomor secara berurut sesuai dengan surat yang dikirim Kolom 2 diisi dengan tanggal pengiriman surat
Kolom 3 diisi dengan tanggal dan nomor surat yang dikirim Kolom 4 diisi dengan hal dan isi singkat surat yang dikirim
Kolom 5 diisi dengan instansi yang dituju Kolom 6 diisi dengan penjelasan atau catatan lain jika ada
- 3
29
4. Buku Data Inventaris BPD
NO
JENIS
BARANG/
BANGUNAN
ASAL BARANG/BANGUNAN
KEADAAN
BARANG/BANGUNAN
AWAL TAHUN
TANGGAL PENGHAPUSAN
KEADAAN
BARANG/BANGUNAN
AWAL TAHUN KET.
APB Desa BANTUAN
SUMBANGAN BAIK RUSAK RUSAK DIJUAL DISUMBANG
KAN
TANGGAL
PENGHAPUSAN BAIK RUSAK
PEMERINTAH PROV. KAB/KOTA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
MENGETAHUI
KETUA BPD ………….,
…………………………
…….., TGL / BULAN / TAHUN
SEKRETARIS BPD,
……………………………
Cara Pengisian : Kolom 1 diisi dengan nomor secara berurut Kolom 2 diisi dengan jenis barang/bangunan inventaris
Kolom 3 s.d. 7 diisi dengan pilihan asal barang/bangunan Kolom 8 s.d.9 diisi dengan pilihan keadaan barang/bangunan pada awal tahun
Kolom 10 s.d.13 diisi dengan pilihan dan tanggal penghapusan Kolom 14 s.d.15 diisi dengan pilihan keadaan barang/bangunan pada akhir tahun
Kolom 16 diisi dengan penjelasan atau catatan lain jika ada
30
5. Buku Laporan Keuangan BPD
NO TANGGAL URAIAN PENERIMAAN
(Rp.)
PENGELUARAN
(Rp.)
1 2 3 4 5
JUMLAH
MENGETAHUI
KETUA BPD ………….,
…………………………
…….., TGL / BULAN / TAHUN
SEKRETARIS BPD,
……………………………
Cara Pengisian : Kolom 1 diisi dengan nomor secara berurut
Kolom 2 diisi dengan tanggal penerimaan atau pengeluaran uang Kolom 3 diisi dengan uraian penerimaan atau pengeluaran uang
Kolom 4 diisi dengan angka rupiah dari jumlah penerimaan Kolom 5 diisi dengan angka rupiah dari jumlah pengeluaran
6. Buku Tamu BPD
NO TANGGAL NAMA JABATAN ALAMAT KEPERLUAN TANDA
TANGAN
1 2 3 4 5 6 7
MENGETAHUI
KETUA BPD ………….,
…………………………
…….., TGL / BULAN / TAHUN
SEKRETARIS BPD,
……………………………
Cara Pengisian : Kolom 1 diisi dengan nomor urutan sesuai kedatangan tamu
Kolom 2 diisi dengan tanggal kedatangan tamu Kolom 3 diisi dengan nama tamu Kolom 4 diisi dengan jabatan tamu
Kolom 5 diisi dengan alamat tamu/alamat instansi tamu Kolom 6 diisi dengan keperluan/tujuan tamu
Kolom 7 diisi dengan tanda tangan tamu - 6 –
31
7. Buku Data Anggota BPD
NO NAMA LENGKAP NOMOR
INDUK
JENIS
KELAMIN
TEMPAT/
TANGGAL LAHIR
AGAMA JABATAN PENDIDIKAN
TERAKHIR
NOMOR DAN TAGGAL
KEPUTUSAN
PENGANGKATAN
NOMOR DAN TAGGAL
KEPUTUSAN
PEMBERHENTIAN
KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
MENGETAHUI
KETUA BPD ………….,
…………………………
…….., TGL / BULAN / TAHUN
SEKRETARIS BPD,
……………………………
Cara Pengisian :
Kolom 1 diisi dengan nomor secara berurut sesuai dengan jabatan pada Badan Permusyawaratan Desa Kolom 2 diisi dengan nama lengkap anggota
Kolom 3 diisi dengan nomor induk anggota Kolom 4 diisi dengan jenis kelamin anggota
Kolom 5 diisi dengan tempat/kota kelahiran dan tanggal, bulan serta tahun kelahiran anggota Kolom 6 diisi dengan agama yang dianut Kolom 7 diisi dengan jabatan
Kolom 8 diisi dengan pendidikan formal terakhir Kolom 9 diisi dengan nomor serta tanggal, bulan dan tahun keputusan pengangkatan
Kolom 10 diisi dengan nomor serta tanggal, bulan dan tahun keputusan pemberhentian Kolom 11 diisi dengan penjelasan atau catatan lain jika diperlukan
32
8. Buku Data Kegiatan BPD
NO. HARI/
TANGGAL
JENIS
KEGIATAN PELAKSANA
AGENDA
DAN HASIL
KEGIATAN
KET
1 2 3 4 5 6
MENGETAHUI
KETUA BPD ………….,
…………………………
…….., TGL / BULAN / TAHUN
SEKRETARIS BPD,
……………………………
Cara Pengisian :
Kolom 1 diisi berurutan sesuai dengan kegiatan BPD yang dilaksanakan Kolom 2 diisi hari dan tanggal, bulan, tahun kegiatan
Kolom 3 diisi dengan jenis kegiatan Kolom 4 diisi dengan personil/anggota BPD yang melaksanakan kegiatan
Dimaksud Kolom 5 diisi dengan agenda yang dilaksanakan dan apa yang dihasilkan dari
pelaksanaan kegiatan
Kolom 6 diisi dengan keterangan/informasi lain jika diperlukan.
9. Buku Data Aspirasi Masyarakat
NO HARI /
TANGGAL
NAMA/LEMBAGA
PIHAK PENYAMPAI
ASPIRASI
ASPIRASI YANG
DISAMPAIKAN
TINDAK
LANJUT
1 2 3 4 5
MENGETAHUI
KETUA BPD ………….,
…………………………
…….., TGL / BULAN / TAHUN
SEKRETARIS BPD,
……………………………
Cara Pengisian :
Kolom 1 disi nomor urut sesuai waktu penyampaian aspirasi Kolom 2 diisi dengan hari/tanggal aspirasi disampaikan Kolom 3 diisi dengan nama individu/lembaga yang menyampaikan aspirasi
Kolom 4 diisi dengan aspirasi yang disampaikan Kolom 5 diisi dengan langkah tindak lanjut serta pihak yang diminta
menindaklanjuti aspirasi.
33
10. Buku Daftar Hadir Rapat BPD
NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN KET
1 2 3 4 5
MENGETAHUI
KETUA BPD ………….,
…………………………
…….., TGL / BULAN / TAHUN
SEKRETARIS BPD,
……………………………
Cara Pengisian : Kolom 1 diisi dengan nomor urut sesuai urutan
Kolom 2 diisi dengan nama peserta rapat Kolom 3 diisi dengan jabatan peserta rapat Kolom 4 diisi dengan tanda tangan
Kolom 5 diisi dengan keterangan/informasi lain jika diperlukan.
11. Buku Notulen Rapat BPD
NO HARI /
TANGGAL MATERI RAPAT PESERTA
RINGKASAN
PEMBAHASAN
1 2 3 4 5
MENGETAHUI
KETUA BPD ………….,
…………………………
…….., TGL / BULAN / TAHUN
SEKRETARIS BPD,
……………………………
Cara Pengisian : Kolom 1 dIisi dengan nomor sesuai urutan
Kolom 2 diisi dengan hari, tanggal, bulan dan tahun rapat dilaksanakan Kolom 3 diisi dengan materi rapat Kolom 4 diisi dengan unsur dan jumlah peserta rapat
Kolom 5 diisi dengan ringkasan pembahasan materi rapat. - 9 –
34
12. Buku Data Peraturan/Keputusan BPD
NO
NOMOR, TANGGAL
PERATURAN/KEPUTUSAN
BPD
TENTANG URAIAN
SINGKAT KET
1 2 3 4 5
MENGETAHUI
KETUA BPD ………….,
…………………………
…….., TGL / BULAN / TAHUN
SEKRETARIS BPD,
……………………………
Cara Pengisian : Kolom 1 diisi secara berurutan sesuai dengan nomor Peraturan/Keputusan BPD
yang ditetapkan Kolom 2 diisi dengan nomor, tanggal, bulan dan tahun Peraturan/Keputusan BPD
Kolom 3 diisi dengan judul/penamaan Peraturan/Keputusan BPD Kolom 4 diisi secara singkat dengan materi pokok yang telah ditetapkan dengan
Peraturan/Keputusan BPD
Kolom 5 diisi dengan catatan atau penjelasan lain jika diperlukan
13. Buku Data Peraturan Desa
NO.
NOMOR DAN
TANGGAL
PERATURAN DESA
TENTANG URAIAN
SINGKAT
NOMOR DAN
TANGGAL
KESEPAKATAN
KET
1 2 3 4 5 6
MENGETAHUI
KETUA BPD ………….,
…………………………
…….., TGL / BULAN / TAHUN
SEKRETARIS BPD,
……………………………
Cara Pengisian : Kolom 1 diisi secara berurutan sesuai dengan nomor urut.
Kolom 2 diisi diisi dengan nomor ,tanggal, bulan dan tahun peraturan desa ditetapkan.
Kolom 3 diisi dengan judul/penamaan peraturan desa. Kolom 4 diisi secara singkat dengan materi pokok yang telah ditetapkan dengan
Keputusan BPD. Kolom 5 diisi dengan nomor dan tanggal keputusan BPD tentang kesepakatan
atas rancangan peraturan desa.
Kolom 6 diisi dengan catatan atau penjelasan lain jika diperlukan.
35
14. Buku Keputusan Musyawarah Desa
NO HARI / TANGGAL TENTANG / HAL
STRATEGIS
POKOK-POKOK
KEPUTUSAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
MENGETAHUI
KETUA BPD ………….,
…………………………
…….., TGL / BULAN / TAHUN
SEKRETARIS BPD,
……………………………
Cara Pengisian :
Kolom 1 diisi secara berurutan sesuai pelaksanaan musyawarah desa. Kolom 2 diisi dengan hari, tanggal, bulan dan tahun pelaksanaan musyawarah
desa. Kolom 3 diisi dengan judul/penamaan/hal strategis yang dimusyawarahkan. Kolom 4 diisi secara singkat dengan pokok-pokok keputusan musyawarah
desa. Kolom 5 diisi dengan catatan atau penjelasan lain jika diperlukan.
2 –
15. Buku Keputusan Musyawarah Perencanaan Pembangunan Desa
NO HARI / TANGGAL POKOK-POKOK
USULAN/KEGIATAN
MATERI POKOK
YANG
DITETAPKAN
KETERANGAN
1 2 3 4 5
MENGETAHUI
KETUA BPD ………….,
…………………………
…….., TGL / BULAN / TAHUN
SEKRETARIS BPD,
……………………………
Cara Pengisian : Kolom 1 diisi secara berurutan sesuai dengan pelaksanaan musyawarah
perencanaan pembangunan desa.
Kolom 2 diisi dengan hari, tanggal, bulan dan tahun pelaksanaan musyawarah perencanaan pembangunan desa.
Kolom 3 diisi dengan pokok-pokok usulan dan atau kegiatan keputusan musyawarah perencanaan pembangunan desa.
Kolom 4 diisi secara singkat dengan materi pokok yang telah ditetapkan dengan keputusan musyawarah perencanaan pembangunan desa.
Kolom 5 diisi dengan catatan atau penjelasan lain jika diperlukan.
36
Format 12. Contoh Format Laporan Kinerja BPD
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA …….
KECAMATAN …………………………… KABUPATEN …………........
Alamat:
LAPORAN KINERJA BPD Tahun anggaran …….
I. Dasar Hukum 1. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 110 tahun 2016 tentang Badan
Permusyawaratan Desa. 2. Peraturan Daerah Kabupaten/Kota Nomor …. Tahun …. tentang Desa /
Badan Permusyawaratan Desa 3. Surat keputusan Bupati tentang peresmian anggota BPD periode …..
sampai ……
4. Keputusan BPD Nomor …….tahun …. tentang Penetapan kinerja BPD tahun anggaran ……..
II. Pelaksanaan tugas BPD
1. Pengelolaan aspirasi masyarakat desa; 2. Penyusunan dan atau pembahasan peraturan desa; 3. Penciptaan keadaan kondusif dalam penyelenggaraan pemerintahan desa;
4. Pelaksanaan tugas lain : a. pemilihan kepala desa
b. pelaksanaan musyawarah desa c. pelaksanaan musyawarah perencanaan pembangunan desa
d. pelaksanaan kerjasama antar desa e. ……………. dll.
5. Pelaksanaan pengawasan kinerja kepala desa.
6. Pelaksanaan Evaluasi laporan keterangan penyelenggaraan pemerintahan desa;
III. Penutup
Demikian laporan kinerja ini dibuat sebagai pertanggungjawaban BPD dalam penyelenggaraan pemerintahan desa.
………….., ….. ………. ………. Badan Permusyawaratan Desa ……
Ketua,
( ………………………. )
BUPATI NGAWI,
ttd
BUDI SULISTYONO