Form Surat Ijin
1
Hal. Izin Pengeluaran Mayat Lembar ke –I : Mayat bersangkutan dari daerah Pelabuhan Lembar ke –II : Arsip SURAT KETERANGAN No. ..................................... Yang bertandatangan dibawah ini, dokter Pelabuhan pada Kantor Kesehatan Pelabuhan Kelas I Tanjung Priok, menerangkan : Nama : ................................................................................................................................ Umur : ............................................................................................................................... Jenis Kelamin : ................................................................................................................................ Kebangsaan : ................................................................................................................................ Tempat tinggal : ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ Setelah memeriksa mayat tersebut, maka kesimpulan sebab kematiannya ialah bukan karena penyakit Karantina dan Potensial Wabah. Oleh sebab itu tidak berkeberatan dan dapat di izinkan untuk dibawa keluar daerah Pelabuhan Tanjung Priok, …………………………….. Dokter Pelabuhan ( ………………………………….)
-
Upload
adminkkptanjungpriok -
Category
Documents
-
view
580 -
download
3
Transcript of Form Surat Ijin
Hal. Izin Pengeluaran Mayat Lembar ke –I : Mayat bersangkutan
dari daerah Pelabuhan Lembar ke –II : Arsip
SURAT KETERANGAN No. .....................................
Yang bertandatangan dibawah ini, dokter Pelabuhan pada Kantor Kesehatan Pelabuhan Kelas I Tanjung
Priok, menerangkan :
Nama : ................................................................................................................................
Umur : ...............................................................................................................................
Jenis Kelamin : ................................................................................................................................
Kebangsaan : ................................................................................................................................
Tempat tinggal : ................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
Setelah memeriksa mayat tersebut, maka kesimpulan sebab kematiannya ialah bukan karena penyakit
Karantina dan Potensial Wabah.
Oleh sebab itu tidak berkeberatan dan dapat di izinkan untuk dibawa keluar daerah Pelabuhan
Tanjung Priok, ……………………………..
Dokter Pelabuhan
( ………………………………….)
