Hal. Izin Pengeluaran Mayat Lembar ke –I : Mayat bersangkutan

dari daerah Pelabuhan Lembar ke –II : Arsip

SURAT KETERANGAN No. .....................................

Yang bertandatangan dibawah ini, dokter Pelabuhan pada Kantor Kesehatan Pelabuhan Kelas I Tanjung

Priok, menerangkan :

Nama : ................................................................................................................................

Umur : ...............................................................................................................................

Jenis Kelamin : ................................................................................................................................

Kebangsaan : ................................................................................................................................

Tempat tinggal : ................................................................................................................................

................................................................................................................................

................................................................................................................................

Setelah memeriksa mayat tersebut, maka kesimpulan sebab kematiannya ialah bukan karena penyakit

Karantina dan Potensial Wabah.

Oleh sebab itu tidak berkeberatan dan dapat di izinkan untuk dibawa keluar daerah Pelabuhan

Tanjung Priok, ……………………………..

Dokter Pelabuhan

( ………………………………….)