8/17/2019 form-registrasi-cpns-kemdiknas-0323.0000026.00013.pdf

1/1

Formulir Registrasi CPNS OnlinePanitia Penerimaan CPNS Online

Biro Kepegawaian - Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan

NOMOR PENDAFTARAN: 0323.0000026.00013 Dosen

  Diisi oleh

panitia CPNS

No. KTP : 7371131204850003

Nama Pendaftar : Taufiqurrahman

E-Mail : qureaja@gmail.com

Kota Lahir : Sinjai - Sulawesi Selatan

 Tanggal Lahir : 12-04-1985 (27 tahun)

Kualifikasi Akademik S1 : 0455001 - Kedokteran Gigi

Nomor Ijazah S1 : 112015-H4-J/1262-111-2008

 Tanggal Ijazah S1 : 17-12-2007

Kualifikasi Akademik

Profesi/Spesialis

: 0000026 - Dokter Gigi

Nomor Ijazah Profesi/Spesialis : 136148-H4-J/1687-111-2011

 Tanggal Ijazah Profesi/Spesialis : 25-11-2011

Unit Kerja dilamar : 03 - Universitas Hasanudin

Formasi : Dosen (Dokter Gigi)

 Tgl. Cap Pos (Diisi oleh panitia

CPNS)

: ...

Ijazah

Surat Lamaran

Kelengkapan Lain (TOEFL, SIM,

dsb)

Dengan ini menyatakan bahwa data yang saya isikan adalah sebenar-benarnya. Saya setuju dengan segala

ketentuan yang ditetapkan oleh panitia penerimaan CPNS Online Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan

dan bersedia menerima sanksi pembatalan kelulusan apabila data yang saya isikan tidak benar.

25-08-2012

 Tanda tangan pelamar

( )

* Tanggal akhir pengiriman berkas berpedoman pada tanggal stempel POS/ekspedisi yaitu pada 27 Agustus

2012 dan harus sudah diterima di panitia unit kerja pada tanggal 28 Agustus 2012

Bagian di bawah ini diisi oleh verifikator

Verifikator 1 Verifikator 2

 

 Tanggal: Tanggal:

Status

LULUS TIDAK LULUS

Keterangan:

page 1 / 1

http://www.tcpdf.org/