Form Penyelidikan Epidemiologi Klb Diare
3
FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI KLB DBD TANGGAL PENYELIDIKAN : ….. / ….. / ….. PUKUL : ………. A. IDENTITAS PENDERITA 1. Nama Penderita: ……………………… Umur : ………. bulan / tahun* L / P * 2. Alamat : ……………………………………………………………………………. Desa / Kelurahan * : ………………………………. RT = ………. RW = ………… Kab / Kota * : ………………………………. 3. Hubungan dengan pe nd er ita : (Diisi bila responden merupakan orang – orang kontak) a. Hubungan sedarah serumah (o rang tua, ana k, saudar a, bukan saudara *) b. Hubungan tidak serumah (tetangga, teman kantor, teman sekolah, saudara *, lainnya, sebutkan, …………………….……………) B. RIWAYAT PENYAKIT 1. Keluha n utama yang muncul : ............ ..................................................…………… 2. Kapan atau jam berapa mulai timbul ? ..................................................................... 3. Setel ah timbul gej ala per tama ka linya, apa yan g dila kukan ? sebutk an, a. …………………………………………………………………………………… b. …………………………………………………………………………………... c. …………………………………………………………………………………… 4. Gejala s el ai n dia re t imbul : No Gejala lain yang timbul Kapan gejala pertama kali timbul Keadaan sekarang baik / tetap / berkurang 5. Apakah se karang i ni sedan g mender ita saki t lain (s akit yan g telah di d iagnos a oleh tena ga medis) ?
-
Upload
edza-aria-wikurendra -
Category
Documents
-
view
1.475 -
download
284
description
okke
Transcript of Form Penyelidikan Epidemiologi Klb Diare
7/16/2019 Form Penyelidikan Epidemiologi Klb Diare
http://slidepdf.com/reader/full/form-penyelidikan-epidemiologi-klb-diare 1/3
FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI KLB DBD
TANGGAL PENYELIDIKAN : ….. / ….. / ….. PUKUL : ……….
A. IDENTITAS PENDERITA
1. Nama Penderita: ……………………… Umur : ………. bulan / tahun* L / P *
2. Alamat : …………………………………………………………………………….
Desa / Kelurahan * : ………………………………. RT = ………. RW = …………
Kab / Kota * : ……………………………….
3. Hubungan dengan penderita :
(Diisi bila responden merupakan orang – orang kontak)
a. Hubungan sedarah serumah (orang tua, anak, saudara, bukan saudara *)
b. Hubungan tidak serumah (tetangga, teman kantor, teman sekolah, saudara *, lainnya,
sebutkan, …………………….……………)
B. RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan utama yang muncul : ..............................................................……………
2. Kapan atau jam berapa mulai timbul ? .....................................................................
3. Setelah timbul gejala pertama kalinya, apa yang dilakukan ? sebutkan,
a. ……………………………………………………………………………………
b. …………………………………………………………………………………...c. ……………………………………………………………………………………
4. Gejala selain diare timbul :
No Gejala lain yang timbulKapan gejala pertama kali
timbul
Keadaan sekarang
baik / tetap / berkurang
5. Apakah sekarang ini sedang menderita sakit lain (sakit yang telah di diagnosa oleh tenaga
medis) ?
7/16/2019 Form Penyelidikan Epidemiologi Klb Diare
http://slidepdf.com/reader/full/form-penyelidikan-epidemiologi-klb-diare 2/3
a. Ya b. Tidak
Bila Ya, sebutkan ...........................................................................................................
6. Apakah ada anggota serumah yang juga menderita gejala serupa ? :
a. Ada b. Tidak ada
(bila ada, lakukan pelacakan dengan menggunakan form ini)
C. SPESIMEN YANG DIPERIKSA
7/16/2019 Form Penyelidikan Epidemiologi Klb Diare
http://slidepdf.com/reader/full/form-penyelidikan-epidemiologi-klb-diare 3/3
NoJenis dan macam spesimen /
sampel yang diperiksaHasil pemeriksaan laboratorium Ket
D. PENGOBATAN DAN KONDISI TERAKHIR
1. Perawatan yang telah diberikan :
a. …………………………………………………………………………………………..
b. …………………………………………………………………………………………..
c. …………………………………………………………………………………………..
d. …………………………………………………………………………………………...
2. Keadaan penderita saat ini
a. Sembuh
b. Meninggal, tanggal, …………..
c. Tetap saja
……………,……………………
