7/21/2019 Form Penjaringan Kesehatan

http://slidepdf.com/reader/full/form-penjaringan-kesehatan 1/2

1

FORMULIR PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK

PUSKESMAS RONGGUR NIHUTA

(Diisi oleh Petugs Pus!es"s#

I IDENTITAS PESERTA DIDIK

Nama = ………………………………………….. Kelas = ……….

Tanggal Lahir = ………………………………………….. Umur = ……….

Golongan darah = ………………………………………….. Jenis

Nama orangtua/wali = ………………………………………….. Kelamin

II PEMERIKSAAN KESEHATAN DENGAN MENGGUNAKAN KUESIONER

D G$ Hi%u&

Sarapan Selalu Kadang Tidak pernah

Jaan Selalu Kadang Tidak pernah

III PEMERIKSAAN FISIK OLEH TENAGA KESEHATAN' GURU DAN KADER KESEHATAN SEKOLAH

A Pe"ei!s) T)%*t)% +itlTekanan darah = ……………….. mm !g

"en#ut nadi = ……………….. /menit

$rekuensi %ernapasan = ……………….. /menit

Suhu = ………………..

&ising Jantung

&ising %aru

B Pe"ei!s) Sttus Gi,i

&erat 'adan = ……………….. kg

Tinggi 'adan = ……………….. (m

Kategori Status Gi)i

=  …………..

Sangat Kurus Normal Sangat Gemuk

Kurus Gemuk

T&/U *Stunting+

Tanda Klinis anemia

- Pe"ei!s) Ke.esih) Dii

,am'ut Sehat *S+

Kulit 'er'er(ak keputihan- kemerahan/ kehitaman Jika #a- apakah 'er(ak putih mati rasa

Kulit 'ersisikKulit ada emar 

Kulit ada luka sa#atan

Kulit ada luka koreng

Kulit ada luka koreng #ang sukar sem'uh

Kulit ada 'ekas suntikan

Kuku Tidak Sehat Sehat

D Pe"ei!s) Keseht) Pe)gliht)

ata Luar Tidak Sehat

Taam penglihatan Kelainan ,e0raksi

low 1ision Ka(amata

ke'utaan

&uta 2arna

E Pe"ei!s) Keseht) Pe)%e)g)

Telinga Luar Sehat In0eksi Serumen

Taam pendengaran 3da gangguan 4

F Pe"ei!s) Keseht) Gigi %) Mulut

Keseht) Ro)gg Mulut

N" se!olh  ………………………………………………………………….

Al"t  ………………………………………………………………….

Laki5laki (L)

%erempuan (P)

0 C

Tidak (T) 6a (Y)

Tidak (T) 6a (Y)

IT * &&/T&7 +

Tidak (T) 6a (Y)

Tidak (T) 6a (Y)

*(onungti1a/kelopak mata 'ag dalam 'awah pu(at- 'i'ir- lidah-telapak tangan pu(at+

Tidak Sehat (T)

Tidak (T) 6a (Y)

Tidak (T) 6a (Y)Tidak (T) 6a (Y)

Tidak (T) 6a (Y)

Tidak (T) 6a (Y)

Tidak (T) 6a (Y)

Tidak (T) 6a (Y)

Normal (N)

Normal (N)

Tidak (T)

6a (Y)

Tidak (T) 6a (Y)

Normal (N)

7/21/2019 Form Penjaringan Kesehatan

http://slidepdf.com/reader/full/form-penjaringan-kesehatan 2/2

2

8elah 'i'ir/langit5langit9

Luka pada sudut mulut

Sariawan

Lidah kotor 

Luka lainn#a Lokasi 4

Keseht) Gigi %) Gusi

Gigi 'erlu'ang / karies

Gusi mudah 'erdarah

Gusi 'engkak

Gigi kotor *ada plak : sisa makanan+

Karang gigi

Susunan gigi depan tidak teratur 

I Diu0u!

I+ KESIMPULAN

+ TINDAK LANJUT

,onggur Nihuta- 3gustus 7;<

engetahui 4

Kepala %uskesmas ,onggur Nihuta

*drg. "oar SIregar+

NIP. 19831007 201001 1 025

Tidak (T) 6a (Y)

Tidak (T) 6a (Y)

Tidak (T) 6a (Y)

Tidak (T) 6a (Y)

Tidak (T) 6a (Y)

Tidak (T) 6a (Y)

Tidak (T) 6a (Y)

Tidak (T) 6a (Y)

Tidak (T) 6a (Y)

Tidak (T) 6a (Y)

Tidak (T) 6a (Y)

Tidak (T) 6a (Y)