Formulir baru rev 2.02DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAKKANTOR WILAYAH .KANTOR PELAYANAN PAJAK .NPWP Diisi Oleh Petugas:SEMUA INFORMASI HARAP DIISI DENGAN HURUF BESAR/CETAK. Isi atau beri tanda x pada kotak jawaban yang sesuai. (Lihat petunjuk)PERMOHONAN PENDAFTARAN DAN PERUBAHAN DATA WAJIB PAJAKPendaftaranPerubahan DataPilih Jenis Wajib PajakUntuk Pendaftaran WP yang status usaha 2, 4, 5 sebutkan NPWP Pusat/domisili/suami *, untuk Perubahan Data tulis NPWPOrang PribadiBadanPemungutA. IDENTITAS UMUM1.Titel/Gelar(WP Orang Pribadi)2.Nama Wajib Pajak(secara lengkap tidak disingkat)3.Nama Wajib Pajak(diisi sesuai KTP, tanpa gelar)4.Alamat tempat kedudukan/tinggal:JalanRT/RW/Kelurahan/KecamatanKota/KabupatenKode Pos5.Usaha/Pekerjaan Bebas:Status Usaha1.Pusat2.Cabang3.Tunggal4.Istri / JO5.Orang Pribadi TertentuJenis Usaha/Pekerjaan Bebas...(diisi oleh petugas)Alamat tempat usaha kegiatan:JalanRT/RW/Kelurahan/KecamatanKota/KabupatenKode Pos6.Kewajiban PajakPPh pasal 25PPh pasal 21PPh pasal 22PPh pasal 23(diisi oleh petugas)PPh pasal 26PPh pasal 29PPh pasal 4(2)PPh pasal 15B. KORESPONDENSI7.Alamat (Diisi jika berbeda dengan alamat tempat kedudukan/tinggal di IDENTITAS UMUM):JalanRT/RW/Kelurahan/KecamatanKota/KabupatenKode Pos8.Telepon/Faksimile dan E-mail:No. Telepon-No. Faksimile-No. Handphone-PO BOXE-mailC. WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI9.Tempat/Tanggal Lahir/(HHBBTTTT)10.No. KTP/Paspor11.KebangsaanIndonesiaAsing12.Merk Dagang/UsahaD. WAJIB PAJAK BADAN13.Bentuk Hukum14.Status Modal1.PMA2.PMDN3.BUMD/N4.SWASTA15.Akte Pendirian dan/atau perubahan terakhir:Nomor AkteTempat/Tanggal Akte/(HHBBTTTT)Nama NotarisNomor Akte Perubahan16.Akhir Tahun Buku(HHBB)17.Identitas Pimpinan/Penanggung Jawab:NamaJabatanNo. KTP/PasporKebangsaanIndonesiaAsingNPWPAlamat tempat tinggal:JalanRT/RW/Kelurahan/KecamatanKota/KabupatenKode PosE. WAJIB PAJAK PEMUNGUT18.Instansi/Proyek:NamaAlamat Instansi/Proyek:JalanRT/RW/Kelurahan/KecamatanKota/KabupatenKode Pos19.Identitas Pemungut/Bendaharawan:NamaNo. KTPAlamat tempat tinggal:JalanRT/RW/Kelurahan/KecamatanKota/KabupatenKode Pos20.No. Surat Penunjukan21.Jadwal Proyeks.d.(HHBBTTTT)F. PERMOHONAN UNTUK DIKUKUHKAN SEBAGAI PENGUSAHA KENA PAJAK (PKP)22.Mengajukan Permohonan untuk dikukuhkan sebagai Pengusaha Kena PajakYa/Tidak *23.Menentukan kegiatan usaha yang wajib melaporkan SPT Masa PPNYa/Tidak *N.P.W.P.JalanKota/KabupatenKode PosG. PERMOHONAN UNTUK PENGHAPUSAN NPWP/PENCABUTAN PKP24.Mengajukan Permohonan Penghapusan NPWPYa/Tidak *25.Mengajukan Permohonan Pencabutan Pengukuhan PKPYa/Tidak *H. PERNYATAAN26.Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar dan lengkap. tanggal .PetugasPemohon,Nama JelasNama Jelas* : coret yang tidak perlu

&L&6KP.PDIP.4.1-00&R&6Lembar ke &P dari &N