form npwp
9
NPWP Diisi Oleh Petugas: SEMUA INFORMASI HARAP DIISI DENGAN HURUF BESAR/CETAK. Isi atau beri tanda x pada kotak jawaban yang sesuai. (Lihat petunjuk) PERMOHONAN PENDAFTARAN DAN PERUBAHAN DATA WAJIB PAJAK Pendaftaran Perubahan Data Pilih Jenis Wajib Pajak Orang Pribad Badan Pemungut A. IDENTITAS UMUM 1. S E . A k 2. A . D A D A N H A D I A N A 3. A . D A D A N H A D I Y A N A 4. Alamat tempat kedudukan/tingg Jalan J L . G A R U N G G A N G K U L O N N O ### / 6 5 RT/RW 0 0 6 0 1 1 Kelurahan/Kecamatan S U K A B U N G A H / S U K A J A D I Kota/Kabupaten B A N D U N G Kode Pos 4 0 1 6 2 5. Usaha/Pekerjaan Bebas: Status Usaha ### Pusat ### Cabang ### Tunggal ### Istri / J ### Orang Pribadi Tertent 0 Jenis Usaha/Pekerjaan Beba ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...…… iisi oleh petugas) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Alamat tempat usaha kegiat Jalan RT/RW / Kelurahan/Kecamatan Kota/Kabupaten Kode Pos 6. Kewajiban Pajak PPh pasal 25 PPh pasal 21 PPh pasal 22 PPh pasal 23 (diisi oleh petugas) PPh pasal 26 PPh pasal 29 PPh pasal 4(2) PPh pasal 15 B. KORESPONDENSI 7. Alamat (Diisi jika berbeda dengan alamat tempat kedudukan/tinggal di IDENTITA Jalan RT/RW / Kelurahan/Kecamatan Kota/Kabupaten Kode Pos 8. Telepon/Faksimile dan E-mail: No. Telepon No. Faksimile No. Handphone PO BOX E-mail C. WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI 9. Tempat/Tanggal Lahir (HHBBTTTT) B A N D U N G 0 1 1 0 1 9 8 0 ### No. KTP/Paspor DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KANTOR WILAYAH Propinsi Jawa Barat KANTOR PELAYANAN PAJAK Bandung Bojonegoro Untuk Pendaftaran WP yang status usaha 2, 4, 5 sebutkan NPWP Pusat/domisili/suami *, untuk Perubahan Data tulis NPWP Titel/Gelar (WP Orang Pribadi) Nama Wajib Pajak (secara lengkap tidak disingkat) Nama Wajib Pajak (diisi sesuai KTP, tanpa gelar)
description
contoh form pengajuan NPWP
Transcript of form npwp
NPWP Diisi Oleh Petugas:
SEMUA INFORMASI HARAP DIISI DENGAN HURUF BESAR/CETAK. Isi atau beri tanda x pada kotak jawaban yang sesuai. (Lihat petunjuk)
PERMOHONAN PENDAFTARAN DAN PERUBAHAN DATA WAJIB PAJAKPendaftaran Perubahan Data
Pilih Jenis Wajib Pajak
Orang Pribadi Badan Pemungut
A. IDENTITAS UMUM
1. S E . A k
2.
A . D A D A N H A D I A N A
3.
A . D A D A N H A D I Y A N A
4. Alamat tempat kedudukan/tinggal:
Jalan J L . G A R U N G G A N G K U L O N N O ### / 6 5
RT/RW 0 0 6 0 1 1
Kelurahan/Kecamatan S U K A B U N G A H / S U K A J A D I
Kota/Kabupaten B A N D U N G Kode Pos 4 0 1 6 2
5. Usaha/Pekerjaan Bebas:
Status Usaha 1. Pusat 2. Cabang 3. Tunggal 4. Istri / JO 5. Orang Pribadi Tertentu0
Jenis Usaha/Pekerjaan Bebas ………………………………………………………………………………………………………………
(diisi oleh petugas)……………………………………………………………………………………………………………
Alamat tempat usaha kegiatan:
Jalan
RT/RW /
Kelurahan/Kecamatan
Kota/Kabupaten Kode Pos
6. Kewajiban Pajak PPh pasal 25 PPh pasal 21 PPh pasal 22 PPh pasal 23
(diisi oleh petugas) PPh pasal 26 PPh pasal 29 PPh pasal 4(2) PPh pasal 15
B. KORESPONDENSI
7. Alamat (Diisi jika berbeda dengan alamat tempat kedudukan/tinggal di IDENTITAS UMUM):
Jalan
RT/RW /
Kelurahan/Kecamatan
Kota/Kabupaten Kode Pos
8. Telepon/Faksimile dan E-mail:
No. Telepon No. Faksimile
No. Handphone PO BOX
C. WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
9. Tempat/Tanggal Lahir (HHBBTTTT)B A N D U N G 0 1 1 0 1 9 8 0
10. No. KTP/Paspor
DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR WILAYAH Propinsi Jawa BaratKANTOR PELAYANAN PAJAK Bandung Bojonegoro
Untuk Pendaftaran WP yang status usaha 2, 4, 5 sebutkan NPWP Pusat/domisili/suami *, untuk Perubahan Data tulis NPWP
Titel/Gelar(WP Orang Pribadi)
Nama Wajib Pajak(secara lengkap tidak disingkat)
Nama Wajib Pajak(diisi sesuai KTP, tanpa gelar)
10. No. KTP/Paspor 3 2 7 3 0 7 0 1 1 0 8 0 0 0 0 4
11. Kebangsaan Indonesia Asing
12. Merk Dagang/Usaha
D. WAJIB PAJAK BADAN
13. Bentuk Hukum
14. Status Modal 1. PMA 2. PMDN 3. BUMD/N 4. SWASTA
15. Akte Pendirian dan/atau perubahan terakhir:
Nomor Akte
Tempat/Tanggal Akte / (HHBBTTTT)
Nama Notaris
Nomor Akte Perubahan
16. Akhir Tahun Buku (HHBB)
17. Identitas Pimpinan/Penanggung Jawab:
Nama
Jabatan
No. KTP/Paspor
Kebangsaan Indonesia Asing
NPWP
Alamat tempat tinggal:
Jalan
RT/RW /
Kelurahan/Kecamatan
Kota/Kabupaten Kode Pos
E. WAJIB PAJAK PEMUNGUT
18. Instansi/Proyek:
Nama
Alamat Instansi/Proyek:
Jalan
RT/RW /
Kelurahan/Kecamatan
Kota/Kabupaten Kode Pos
19. Identitas Pemungut/Bendaharawan:
Nama
No. KTP
Alamat tempat tinggal:
Jalan
RT/RW /
Kelurahan/Kecamatan
Kota/Kabupaten Kode Pos
20. No. Surat Penunjukan
21. Jadwal Proyek s.d. (HHBBTTTT)
F. PERMOHONAN UNTUK DIKUKUHKAN SEBAGAI PENGUSAHA KENA PAJAK (PKP)22. Mengajukan Permohonan untuk dikukuhkan sebagai Pengusaha Kena Pajak Ya/Tidak *
23. Menentukan kegiatan usaha yang wajib melaporkan SPT Masa PPN Ya/Tidak *
N.P.W.P.
Jalan
Kota/Kabupaten Kode Pos
G. PERMOHONAN UNTUK PENGHAPUSAN NPWP/PENCABUTAN PKP24. Mengajukan Permohonan Penghapusan NPWP Ya/Tidak *
25. Mengajukan Permohonan Pencabutan Pengukuhan PKP Ya/Tidak *
H. PERNYATAAN26.
Bandung, tanggal 17 Januari 2013
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar dan lengkap.
Petugas Pemohon,
…………………………………………… Nama Jelas A. DADAN HADIANA, SE. Ak* : coret yang tidak perlu
KP.PDIP.4.1-00 Lembar ke 6 dari 7
NPWP Diisi Oleh Petugas:
SEMUA INFORMASI HARAP DIISI DENGAN HURUF BESAR/CETAK. Isi atau beri tanda x pada kotak jawaban yang sesuai. (Lihat petunjuk)
PERMOHONAN PENDAFTARAN DAN PERUBAHAN DATA WAJIB PAJAKPendaftaran Perubahan Data
Pilih Jenis Wajib Pajak
Orang Pribadi Badan Pemungut
A. IDENTITAS UMUM
1. D r s
2. P R I H O N O
3. P R I H O N O
4. Alamat tempat kedudukan/tinggal:
Jalan K a m p u n g B a r u
RT/RW 0 0 5 / 0 0 1
Kelurahan/Kecamatan P A T A M L E S T A R I S E K U P A N G
Kota/Kabupaten B A T A M Kode Pos 2 9 4 2 2
5. Usaha/Pekerjaan Bebas:
Status Usaha 5 1. Pusat 2. Cabang 3. Tunggal 4. Istri / JO 5. Orang Pribadi Tertentu
Jenis Usaha/Pekerjaan Bebas ………………………………………………………………………………………………………………
(diisi oleh petugas)…………………………………………………………………………………………………………
Alamat tempat usaha kegiatan:
Jalan S L B K A R T I N I B A T A M
RT/RW /
Kelurahan/Kecamatan S E I J O D O H B A T U A M P A R
Kota/Kabupaten B A T A M Kode Pos 2 9 4 3 7
6. Kewajiban Pajak PPh pasal 25 PPh pasal 21 PPh pasal 22 PPh pasal 23
(diisi oleh petugas) PPh pasal 26 PPh pasal 29 PPh pasal 4(2) PPh pasal 15
B. KORESPONDENSI
7. Alamat (Diisi jika berbeda dengan alamat tempat kedudukan/tinggal di IDENTITAS UMUM):
Jalan S L B K A R T I N I B A T A M
RT/RW /
Kelurahan/Kecamatan S E I J O D O H B A T U A M P A R
Kota/Kabupaten B A T A M Kode Pos 2 9 4 3 7
8. Telepon/Faksimile dan E-mail:
No. Telepon 7 7 8 - 4 5 1 3 1 5 No. Faksimile 7 7 8 - 4 2 7 0 0 2
No. Handphone 0 8 1 - 3 6 4 6 6 6 6 8 2 PO BOX
E-mail p r i h o n o @ y m a i l . c o m
C. WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
9. Tempat/Tanggal Lahir N G L U W A R M E G E L A N G / 0 5 0 5 1 9 6 5 (HHBBTTTT)
10. No. KTP/Paspor 2 1 7 1 0 3 0 5 0 5 6 5 9 0 1 0
11. Kebangsaan Indonesia Asing
12. Merk Dagang/Usaha
D. WAJIB PAJAK BADAN
13. Bentuk Hukum
14. Status Modal 1. PMA 2. PMDN 3. BUMD/N 4. SWASTA
DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR WILAYAH Propinsi Kepulauan RiauKANTOR PELAYANAN PAJAK Batu Ampar Batam
Untuk Pendaftaran WP yang status usaha 2, 4, 5 sebutkan NPWP Pusat/domisili/suami *, untuk Perubahan Data tulis NPWP
Titel/Gelar(WP Orang Pribadi)
Nama Wajib Pajak(secara lengkap tidak disingkat)
Nama Wajib Pajak(diisi sesuai KTP, tanpa gelar)
KP.PDIP.4.1-00 Lembar ke 7 dari 7
15. Akte Pendirian dan/atau perubahan terakhir:
Nomor Akte
Tempat/Tanggal Akte / (HHBBTTTT)
Nama Notaris
Nomor Akte Perubahan
16. Akhir Tahun Buku (HHBB)
17. Identitas Pimpinan/Penanggung Jawab:
Nama
Jabatan
No. KTP/Paspor
Kebangsaan Indonesia Asing
NPWP
Alamat tempat tinggal:
Jalan
RT/RW /
Kelurahan/Kecamatan
Kota/Kabupaten Kode Pos
E. WAJIB PAJAK PEMUNGUT
18. Instansi/Proyek:
Nama
Alamat Instansi/Proyek:
Jalan
RT/RW /
Kelurahan/Kecamatan
Kota/Kabupaten Kode Pos
19. Identitas Pemungut/Bendaharawan:
Nama
No. KTP
Alamat tempat tinggal:
Jalan
RT/RW /
Kelurahan/Kecamatan
Kota/Kabupaten Kode Pos
20. No. Surat Penunjukan
21. Jadwal Proyek s.d. (HHBBTTTT)
F. PERMOHONAN UNTUK DIKUKUHKAN SEBAGAI PENGUSAHA KENA PAJAK (PKP)22. Mengajukan Permohonan untuk dikukuhkan sebagai Pengusaha Kena Pajak Ya/Tidak *
23. Menentukan kegiatan usaha yang wajib melaporkan SPT Masa PPN Ya/Tidak *
N.P.W.P.
Jalan
Kota/Kabupaten Kode Pos
G. PERMOHONAN UNTUK PENGHAPUSAN NPWP/PENCABUTAN PKP24. Mengajukan Permohonan Penghapusan NPWP Ya/Tidak *
25. Mengajukan Permohonan Pencabutan Pengukuhan PKP Ya/Tidak *
H. PERNYATAAN26.
BATAM, tanggal 06 april 2010Petugas Pemohon,
…………………………………………… P R I H O N O Nama Jelas Nama Jelas* : coret yang tidak perlu
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar dan lengkap.
