7/25/2019 Form Laporan Perkawinan

1/2

Lampiran I - A SURAT EDARAN KEPALA BADANADMINISTRASI KEPEGAWAIAN

NEGARA NOMOR : 08 /SE / 198

TANGGAL : !" APRIL 198

K#pa$a %&'(K#pa)a Ba$an K#p#*a+aian

Da#ra'Ka,pan San**a$i .

SANGGAU

LAPORAN PERKAWINAN KE - ..

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama :

b. NIP :

c. Pangkat / Gol. Ruang :

d. Jabatan :

e. Unit Kerja :

. !em"at / !anggal #ahir :

g. Jeni$ Kelamin :

h. %gama :

i. %lamat :

&engan ini memberitahukan dengan hormat bahwa $a'a :

a. Pada !anggal :

b. !em"at :

!elah melang$ungkan Perkawinan Pertama / Kedua dengan (anita / Pria ter$ebut di bawah ini :

a. Nama :

b. !em"at / !anggal #ahir :

c. Pekerjaan :

d. %gama :

)ebagai !anda bukti ber$ama ini $a'a lam"irkan :

a. )alinan $ah )urat Nikah (bagi yang beragama Nasrani melampirkan fhoto copy surat nikahdari gereja dan dari catatan sipil)rangka" dua.

b. *hoto +o"' )K Pengangkatan $ebagai +PN) rangka dua.

c. *hoto +o"' )K Pengangkatan $ebagai PN) rangka" dua.

d. *hoto +o"' )K Pangkat !erakhir rangka" dua

e. *hoto +o"' )K %lih Jeni$ Ke"egawaian bagi 'ang memiliki / terbit rangka" dua.. *hoto +o"' )K Kon,er$i NIP bagi 'ang memiliki / terbit rangka" dua.

g. Pa$t Photo -itam Putih ukuran 0 $eban'ak lembar.

h. Pa$t Photo -itam Putih ukuran 0 1 $eban'ak lembar.i. )urat Pengantar dari Ke"ala &ina$ / In$tan$i / Kantor.

&emikian la"oran ini $a'a buat dengan $ebenar 2 benarn'a untuk da"at di"ergunakan $ebagaimaname$tin'a.

-ormat )a'a3

.........................................................

7/25/2019 Form Laporan Perkawinan

2/2

NIP