Form Klaim MNC Life
1
(Diisi oleh Dokter yang merawat untuk klaim group) SURAT KETERANGAN DOKTER Nama Pasien : No Polis : : No. Peserta : Jenis Kelamin : Pria Wanita Tanggal Lahir/Umur : J E N I S P E L A Y A N A N M E D I S (beri tanda untuk jenis pelayanan kesehatan yang diberikan) Rawat Inap Rawat Bersalin Rawat Jalan Konsultasi Dokter Umum Konsultasi Dokter Spesialis Konsultasi Dokter Gigi Nama Rumah Sakit : Tanggal Masuk RS : Tanggal Keluar : P e n y a k i t b e r h u b u n g a n d e n g a n : Kosmetik Infertilitas Lainnya, sebutkan _____________________________ Psikosomatis/Psikis Congenital/Herediter Atas permintaan dokter, jelaskan: Atas permintaan sendiri Dengan ini saya telah membaca dan menjawab pertanyaan tersebut diatas dengan lengkap dan benar. Nama Dokter & Stempel Alamat & No. Telepon Dokter Tanda tangan dokter P E R N Y A T A A N P E M B E R I A N K U A S A D A R I P A S I E N Nama Tertanggung/Peserta Tanda Tangan Tanggal ___________________ ____________________ ________________ (untuk anak < 17 thn dapat diwakilkan o leh wali/o rang tua) *) Diisi pada saat pasien selesai mendapat pelayanan medis Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah membaca, mengerti dan menjawab pertanyaan-pertanyaan tersebut diatas dengan lengkap dan benar. Dengan ini saya memberi kuasa yang tidak akan berakhir karena sebab-sebab yang tercantum dalam pasal 1813 KUH Perdata kepada setiap Dokter, Klinik, Rumah Sakit, Puskesmas, Laboratorium, Institusi Medis manapun, Perusahaan Asuransi, Badan Hukum, Lembaga, atau Perorangan yang mempunyai catatan/keterangan atau mengetahui keadaan/kesehatan Tertanggung, untuk memberitahukan kepada PT MNC Life Assurance atau mereka yang diberi kuasa olehnya, segala catatan/keterangan mengenai diri dan keadaan/kesehatan Peserta. Fotokopi dari Surat Kuasa ini sama kuat dan sah seperti aslinya. Pemeriksaan fisik dan penunjang*: Diagnosa keluar: Terapi dan jenis tindakan/operasi *: Mohon sebutkan riwayat penyakit sebelumnya (jika ada) Mohon sebutkan nama dokter yang merujuk pasien (jika ada) Informasi dokter yang merawat * Nama Perusahaan /Pemegang Polis Keluhan utama dan tambahan*: Sejak kapan pasien mengalami keluhan/gejala tersebut? Diagnosa masuk: Indikasi Medis Dilakukan Rawat Inap: Usia : thn - - (tgl-bln-thn) - - (tgl-bln-thn) - - form/cl/003_SKD-GRP/Rev.01 Halaman 1 / 1 PT MNC Life Assurance | MNC Tower 6-7 th floor, Jl. Kebon Sirih Kav. 17-19, Jakarta 10340, Indonesia | T. +6221 3983 7005, 3983 7006 | F. +6221 3983 7011 | [email protected]
-
Upload
cerberusberceuse -
Category
Documents
-
view
204 -
download
45
description
Formulir Klaim Asuransi MNC LIfe
Transcript of Form Klaim MNC Life
(Diisi oleh Dokter yang merawat untuk klaim group)SURAT KETERANGAN DOKTER
Nama Pasien :
No Polis :
:
No. Peserta :
Jenis Kelamin : Pria Wanita
Tanggal Lahir/Umur :
JENIS PELAYANAN MEDIS (beri tanda untuk jenis pelayanan kesehatan yang diberikan)
Rawat Inap Rawat Bersalin Rawat Jalan
Konsultasi Dokter Umum Konsultasi Dokter Spesialis Konsultasi Dokter Gigi
Nama Rumah Sakit :
Tanggal Masuk RS : Tanggal Keluar :
Penyakit berhubungan dengan:
Kosmetik Infertilitas Lainnya, sebutkan _____________________________
Psikosomatis/Psikis Congenital/Herediter
Atas permintaan dokter, jelaskan:
Atas permintaan sendiri
Dengan ini saya telah membaca dan menjawab pertanyaan tersebut diatas dengan lengkap dan benar.
Nama Dokter & Stempel Alamat & No. Telepon Dokter
Tanda tangan dokter
PERNYATAAN PEMBERIAN KUASA DARI PASIEN
Nama Tertanggung/Peserta Tanda Tangan Tanggal
___________________ ____________________ ________________(untuk anak < 17 thn dapat diwakilkan o leh wali/o rang tua)
*) Diisi pada saat pasien selesai mendapat pelayanan medis
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah membaca, mengerti dan menjawab pertanyaan-pertanyaan tersebut diatas dengan lengkap dan benar. Dengan ini saya memberi kuasa yang tidak akan berakhir karena sebab-sebab yang tercantum dalam pasal 1813 KUH Perdata kepada setiap Dokter, Klinik, Rumah Sakit, Puskesmas, Laboratorium, Institusi Medis manapun, Perusahaan Asuransi, Badan Hukum, Lembaga, atau Perorangan yang mempunyai catatan/keterangan atau mengetahui keadaan/kesehatan Tertanggung, untuk memberitahukan kepada PT MNC Life Assurance atau mereka yang diberi kuasa olehnya, segala catatan/keterangan mengenai diri dan keadaan/kesehatan Peserta. Fotokopi dari Surat Kuasa ini sama kuat dan sah seperti aslinya.
Pemeriksaan fisik dan penunjang*:
Diagnosa keluar:
Terapi dan jenis tindakan/operasi*:
Mohon sebutkan riwayat penyakit sebelumnya (jika ada) Mohon sebutkan nama dokter yang merujuk pasien (jika ada)
Informasi dokter yang merawat *
Nama Perusahaan /Pemegang Polis
Keluhan utama dan tambahan*: Sejak kapan pasien mengalami keluhan/gejala tersebut?
Diagnosa masuk: Indikasi Medis Dilakukan Rawat Inap:
Usia : thn- - (tgl-bln-thn)
- -(tgl-bln-thn) - -
form/cl/003_SKD-GRP/Rev.01 Halaman 1 / 1
PT MNC Life Assurance | MNC Tower 6-7th �oor, Jl. Kebon Sirih Kav. 17-19, Jakarta 10340, Indonesia | T. +6221 3983 7005, 3983 7006 | F. +6221 3983 7011 | [email protected]
