FORM IS By NyaK

PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN HOTEL BERBINTANG

1. NAMA HOTEL :2. ALAMAT HOTEL / NO. TELP :3. NAMA PIMPINAN / PENANGGUNG JAWAB HOTEL :4. JUMLAH KARYAWAN :5. IJIN USAHA NO :6. PUSKESMAS / KECAMATAN :7. NAMA PEMERIKSA / NIP :8. a. Beri tanda V pada kotak ( ) (kolom 4, dan lingkari nilai (kolom 5) untuk komponen penilaian yang sesuai.

b.

NO VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SKORE1 2 3 4 5 6II

A. UMUM

1 Lokasi 2 [ ] Terhindar dari pencemaran kimia 4

[ ] Terhindar dari pencemaran fisika 3

[ ] Terhindar dari pencemaran bakteri 2

[ ] Tidak terletak di daerah banjir 1

2 Lingkungan 2 [ ] Bersih 4[ ] 3

[ ] 2

[ ] Berpagar kuat 13 Bangunan 1 [ ] Kokoh / kuat 5

[ ] 5

B. PENGGUNAAN RUANG4 Pembagian Ruang 1 [ ] Dipergunakan sebagai fungsinya 10

C. KONSTRUKSI5 Lantai 1 [ ] Bersih 4

[ ] Bahan kuat, kedap air, permukaan rata 3

[ ] Tidak licin 2[ ] 1

6 Dinding 1 [ ] Bersih 4[ ] 3

[ ] 2

[ ] Berwarna terang 17 Atap 1 [ ] Tidak bocor / kuat 5

[ ] 5

8 Langit-langit 1 [ ] Tinggi dari lantai minimal 2,5 m 6[ ] Bersih 4

9 Pintu 1 [ ] 5

[ ] 5

Skore (kolom 6) adalah bobot (kolom 3) dikalikan dengan nilai (kolom 5) pada komponen penilaian yang sesuai (kolom 4)

PERSYARATAN KESEHATAN LINGKUNGAN DAN BANGUNAN

Tidak memungkinkan sebagai tempat bersarang / berkembang biak serangga dan tikus

Dapat mencegah masuk dan berkembang biak binatang pengganggu lain


Yang selalu kontak dengan air tidak memungkinkan terjadinya genangan air (miring ke arah saluran pembuangan

Permukaan yang selalu kontak dengan air, kedap air

Permukaan bagian dalam mudah dibersihkan

Tidak memungkinkan terjadinya genangan air

Dapat dibuka, ditutup / dikunci dengan baik

Dapat mencegah masuknya binatang pengganggu

NO VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SKORE1 2 3 4 5 6

10 Pencahayaan 2 [ ] 2

[ ] Ruang tamu > 60 lux 2[ ] Lampu tidur 5 lux 2[ ] Lampu baca > 100 lux 2[ ] Ruang relaks > 30 lux 2

II

A. UMUM

11 Kondisi ruang 1 [ ] Tidak pengab 2

[ ] 2

[ ] Tidak berbau (H2S dan amoniak) 2

[ ] 2

[ ] 2

B. KHUSUS

12 Kamar tidur 2 [ ] Bersih 4[ ] Luas minimal : 2

Bintang 1 = 20 m2Bintang 2 = 22 m2Bintang 3 = 24 m2Bintang 4 = 24 m2Bintang 5 = 26 m2

[ ] Peralatan ditata rapi 1[ ] 1[ ] Kelembaban 40 - 70% 1[ ] 1

13 Ruang istirahat karyawan 1 [ ] Bersih 4[ ] 3

[ ] 2

[ ] Tersedia lemari / loker 114 Kamar mandi, jamban, & peturasan 9 [ ] Bersih 4

[ ] Aliran limbah lancar 3[ ] 2

[ ] 1

Untuk karyawan pria :

Untuk karyawan wanita :

Ruang untuk kegiatan dengan risiko kecelakaan tinggi > 300 lux

PERSYARATAN KESEHATAN KAMAR RUANG

Bebas kuman alpha streptococcus haemoliticus dan kuman pathogen

Kadar gas beracun tidak melebihi nilai ambang batasTingkat kebisingan tidak melebihi persyaratan (kamar tidur < 40 dBA, kantor < 75 dBA, dapur < 80 d BA, ruang pertunjukan < 90 dBA)

Suhu 18 - 28°C

Dinding, jendela, dll yang tembus pandang / cahaya dilengkapi tirai

Tersedia jamban, kamar mandi & peturasan yang terpisah untuk karyawan pria & karyawan wanita

Ruang istirahat karyawan pria terpisah dengan ruang istirahat karyawan wanita

Sarana pembuangan air limbah kedap air dan tertutup

Perbandingan jumlah karyawan dengan min. kamar mandi, jamban, & peturasan :

- 1 s.d. 25 karyawan tersedia 2 kamar mandi, 1 jamban, 1 peturasan



- 1 s.d. 20 karyawan tersedia 1 kamar mandi dan 1 jamban



15 Kamar Lena 1 [ ] Bersih 4[ ] Udara ruang segar 3[ ] Tersedia lemari tertutup 3

16 Ruang Cuci 3 [ ] Bersih 3[ ] 3

[ ] Lantai tidak licin 317 Gudang 1 [ ] Bersih 3

[ ] 3

[ ] Barang yang disimpan ditata rapi 2[ ] Dilengkapi dengan rak 1[ ] Tinggi rak dari lantai minimal 20 cm 1

III

18 Kualitas air 11 [ ] Memenuhi syarat fisik 4

[ ] Memenuhi syarat kimia 3

[ ] Memenuhi syarat bakteriologis 2

[ ] Memenuhi syarat radioaktivitas 1

19 Kuantitas air 25 [ ] 1

[ ] 6

[ ] 2

[ ] Terhindar dari cemaran silang 1

20 Pembuangan air limbah 6 [ ] 3

[ ] Air limbah mengalir dengan lancar 3

[ ] Saluran air limbah sistim tertutup 2

[ ] Saluran air limbah kedap air 2

21 Toilet untuk umum 9 [ ] Bersih dan tidak berbau 4[ ] 3

[ ] 2

[ ] 1

22 10 [ ] Bersih dan tidak berbau 4

[ ] 3


Tidak memungkinkan tercampurnya lena bersih dengan lena kotor

Gudang bahan makanan, bahan berbahaya, alat kantor, alat rumah tangga, dll terpisah satu sama lain

PERSYARATAN KESEHATAN FASILITAS SANITASI

Untuk Hotel Bintang 4 & 5 tersedia air minimal 750 liter / hari / tempat tidur

Untuk Hotel Bintang 3 tersedia air minimal 500 liter / hari / tempat tidur



Air tersedia pada setiap tempat kegiatan secara berkesinambungan

Distribusi air menggunakan sistim perpipaan

Memiliki sarana pembuangan air limbah

Letaknya tidak berhubungan langsung dengan dapur, kamar tidur, ruang tamu

Lantai kedap air tidak licin, lantai miring ke arah saluran pembuangan

Toilet untuk pria terpisah dengan toilet untuk wanita

Kamar mandi dan jamban untuk penghuni / tamu yang menginap

Letak tidak berhubungan dengan langsung dengan dapur, kamar tidur, ruang tamu


[ ] 2

[ ] 1

23 Pengolahan Sampah 3Tempat Sampah [ ] 1

[ ] Permukaan bagian dalam halus dan rata 1

[ ] 1

[ ] 1

[ ] Mudah diisi dan dikosongkan 1

[ ] 1

[ ] Tidak permanen 1

[ ] 1

[ ] 1

[ ] 1

24 1 [ ]

[ ]

IV KARYAWAN25 Pakaian Kerja 1 [ ] 4

[ ] Dipakai pada saat kerja 3

[ ] Bersih 2

[ ] Utuh / tidak sobek 1

26 1 [ ] 80 - 100 % jumlah karyawan memiliki 10

[ ] 60 - 79 % jumlah karyawan memiliki 8[ ] 40 - 59 % jumlah karyawan memiliki 6

[ ] 20 - 39 % jumlah karyawan memiliki 4


[ ] 0 % jumlah karyawan memiliki 0






28 2 [ ] 10

Perbandingan jumlah kamar mandi dan jamban dengan tempat tidur : di dalam kamar tidur dilengkapi dengan kamar mandi dan jamban

Lantai kedap air, mudah dibersihkan, kemiringan 2-3% ke arah saluran pembuangan

Terbuat dari bahan yang kuat, ringan, tahan karat, dan kedap air

Mempunyai tutup yang mudah dibuka / ditutup tanpa mengotori tangan

Jumlah dan volume tempat sampah sesuai dengan produksi sampah per hari

Sampah dari tiap ruang diangkut / dikosongkan tiap hari

Tempat Pengumpul Sampah Sementara Tidak menjadi tempat perindukan

serangga & binatang

Mudah dijangkau oleh kendaraan pengangkut sampah

Frekuensi pengosongan / pengangkutan sampah minimal 3 x 24 jam

Peralatan pencegahan masuknya serangga & tikus

Dilengkapi dengan alat yang dapat mencegah masuknya serangga dan tikus

Sarana penyimpanan air harus tertutup dan bebas jentik nyamuk

Karyawan dilengkapi dengan pakaian kerja

Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang Masih Berlaku

Sertifikat kursus penyehatan makanan bagi petugas pengelolaan makanan

Pemeriksaan rectalswab bagi penjamah makanan

80 - 100 % jumlah karyawan penjamah makanan


[ ] 8

[ ] 6

[ ] 4

[ ] 2

[ ] 0

V

29 Dapur 3 [ ] Di ruang dapur minimal tersedia : 2- tempat pencucian peralatan 2- tempat penyimpanan bahan makanan 2

- tempat pengolahan 2- tempat persiapan 2- tempat administrasi 2

[ ] 2

[ ] 2

[ ] Dilengkapi sungkup asap 2[ ] 2

30 Ruang makan 2 [ ] 3

[ ] 3

[ ] 2

[ ] Tersedia fasilitas cuci tangan 231 Bahan makanan dan makanan jadi 8 [ ] Kondisi bahan makanan baik 3

[ ] Kondisi makanan jadi baik 3[ ] 2

[ ] 2

32 Peralatan & perlengkapan 2 [ ] 4

[ ] 3

[ ] 3

JUMLAH 116

Mengetahui ..........................................................Pimpinan Hotel, a.n. Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota

1. (…………………………………)NIP

(……………………………….) 2. (…………………………………)

NIP3. (…………………………………)

NIP

Pemeriksaan rectalswab bagi penjamah makanan





0 % jumlah karyawan penjamah makanan

PELAYAN MAKANAN DAN MINUMAN

Luas dapur sekurang-kurangnya 40% dari ruang makan atau 27% luas bangunan

Dilengkapi alat pengeluaran udara panas / bau-bauan

Tersedia fasilitas penyimpanan makanan panas dan dingin

Perlengkapan ruang makan selalu bersih

Ukuran ruang cukup memadai (minimal 0,85% m2 kursi)

Tempat peragaan makanan jadi dapat menjamin tidak tercemarnya makanan

Suhu penyimpanan & penyajian makanan memenuhi syarat

Cara penyimpanan & penyajian makanan memenuhi persyaratan

Sebelum dipergunakan dalam keadaan bersih

Tahan karat dan tidak mengandung logam beracun

Utuh, tidak retak / gombel dan tidak memungkinkan sebagai tempat bersarang / berkembang biak kuman

PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN HOTEL MELATI

1. NAMA HOTEL :2. ALAMAT HOTEL / NO. TELP :3. NAMA PIMPINAN / PENANGGUNG JAWAB HOTEL :4. JUMLAH KARYAWAN :5. IJIN USAHA NO :6. PUSKESMAS / KECAMATAN :7. NAMA PEMERIKSA / NIP :8. a. Beri tanda V pada kotak ( ) (kolom 4, dan lingkari nilai (kolom 5) untuk komponen penilaian yang sesuai.

b.

NO VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SKORE1 2 3 4 5 6II

A. UMUM

1 Lokasi 2 [ ] Terhindar dari pencemaran kimia 4

[ ] Terhindar dari pencemaran fisika 3

[ ] Terhindar dari pencemaran bakteri 2

[ ] Tidak terletak di daerah banjir 1

2 Lingkungan 2 [ ] Bersih 4[ ] 3

[ ] 2

[ ] Berpagar kuat 13 Bangunan 1 [ ] Kokoh / kuat 5

[ ] 5

B. PENGGUNAAN RUANG4 Pembagian Ruang 1 [ ] Dipergunakan sebagai fungsinya 10

C. KONSTRUKSI5 Lantai 1 [ ] Bersih 4

[ ] Bahan kuat, kedap air, permukaan rata 3


6 Dinding 1 [ ] Bersih 4[ ] 3

[ ] 2

[ ] Berwarna terang 17 Atap 1 [ ] Tidak bocor / kuat 5

[ ] 5

8 Langit-langit 1 [ ] Tinggi dari lantai minimal 2,5 m 6[ ] Bersih 4

9 Pintu 1 [ ] 5

[ ] 5

10 Pencahayaan 2 [ ] 2

[ ] Ruang tamu > 60 lux 2[ ] Lampu tidur 5 lux 2

Skore (kolom 6) adalah bobot (kolom 3) dikalikan dengan nilai (kolom 5) pada komponen penilaian yang sesuai (kolom 4)



Dapat mencegah masuk dan berkembang biak binatang pengganggu lain


Yang selalu kontak dengan air tidak memungkinkan terjadinya genangan air (miring ke arah saluran pembuangan






Ruang untuk kegiatan dengan risiko kecelakaan tinggi > 300 lux


[ ] Lampu baca > 100 lux 2[ ] Ruang relaks > 30 lux 2

II

A. UMUM

11 Kondisi ruang 1 [ ] Tidak pengab 2

[ ] 2

[ ] Tidak berbau (H2S dan amoniak) 2

[ ] 2

[ ] 2

B. KHUSUS

12 Kamar tidur 2 [ ] Bersih 4[ ] Luas minimal : 5

- Single bed 4,5 m2- Twin bed 8 m2

[ ] 1

13 Ruang istirahat karyawan 1 [ ] Bersih 4[ ] 3

[ ] 2

[ ] Tersedia lemari / loker 114 Kamar mandi, jamban, & peturasan 9 [ ] Bersih 4

[ ] Aliran limbah lancar 3[ ] 2

[ ] 1



15 Kamar Lena 1 [ ] Bersih 4[ ] Udara ruang segar 3[ ] Tersedia lemari tertutup 3

16 Ruang Cuci 3 [ ] Bersih 3[ ] 3

[ ] Lantai tidak licin 317 Gudang 1 [ ] Bersih 3

[ ] 3

[ ] Barang yang disimpan ditata rapi 2

PERSYARATAN KESEHATAN KAMAR RUANG

Bebas kuman alpha streptococcus haemoliticus dan kuman pathogen

Kadar gas beracun tidak melebihi nilai ambang batasTingkat kebisingan tidak melebihi persyaratan (kamar tidur < 40 dBA, kantor < 75 dBA, dapur < 80 d BA, ruang pertunjukan < 90 dBA)

Dinding, jendela, dll yang tembus pandang / cahaya dilengkapi tirai

Tersedia jamban, kamar mandi & peturasan yang terpisah untuk karyawan pria & karyawan wanita

Ruang istirahat karyawan pria terpisah dengan ruang istirahat karyawan wanita


Perbandingan jumlah karyawan dengan min. kamar mandi, jamban, & peturasan :










[ ] Dilengkapi dengan rak 1[ ] Tinggi rak dari lantai minimal 20 cm 1

III

18 Kualitas air 11 [ ] Memenuhi syarat fisik 4

[ ] Memenuhi syarat kimia 3

[ ] Memenuhi syarat bakteriologis 2

[ ] Memenuhi syarat radioaktivitas 1

19 Kuantitas air 25 [ ] 4

[ ] 6

20 Pembuangan air limbah 6 [ ] 3


[ ] Saluran air limbah sistim tertutup 2

[ ] Saluran air limbah kedap air 2

21 Toilet untuk umum 9 [ ] Bersih dan tidak berbau 4[ ] 3

[ ] 2

[ ] 1

22 10 [ ] Bersih dan tidak berbau 4

[ ] 3

[ ] 2


Tersedia air minimal 120 liter / hari / tempat tidur


Memiliki sarana pembuangan air limbah


Lantai kedap air tidak licin, lantai miring ke arah saluran pembuangan


Kamar mandi dan jamban untuk penghuni / tamu yang menginap

Letak tidak berhubungan dengan langsung dengan dapur, kamar tidur, ruang tamu

Perbandingan jumlah kamar mandi dan jamban dengan tempat tidur, minimal 1 kamar untuk setiap 1 s.d. 10 kamar tidur. Perbandingan jamban dengan kamar tidur minimal :


1 s.d. 6 tempat tidur = 1 jamban7 s.d. 14 tempat tidur = 2 jamban15 s.d. 24 tempat tidur = 3 jamban25 s.d. 36 tempat tidur = 4 jamban37 s.d. 48 tempat tidur = 5 jamban49 s.d. 60 tempat tidur = 1 jamban

[ ] 1

23 Pengolahan Sampah 3Tempat Sampah [ ] 1

[ ] 1

[ ] 1

[ ] 1

[ ] Mudah diisi dan dikosongkan 1[ ] 1

[ ] Tidak permanen 1

[ ] 1

[ ] 1

[ ] 1

24 1 [ ]

[ ]

IV KARYAWAN25 Pakaian Kerja 1 [ ] 4

[ ] Dipakai pada saat kerja 3

[ ] Bersih 2

[ ] Utuh / tidak sobek 1






JUMLAH 98

Mengetahui ..........................................................Pimpinan Hotel, a.n. Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota

1. (…………………………………)NIP

(……………………………….) 2. (…………………………………)

NIP3. (…………………………………)

NIP

Lantai kedap air, mudah dibersihkan, kemiringan 2-3% ke arah saluran pembuangan

Terbuat dari bahan yang kuat, ringan, tahan karat, dan kedap air

Permukaan bagian dalam halus dan rata

Mempunyai tutup yang mudah dibuka / ditutup tanpa mengotori tangan

Jumlah dan volume tempat sampah sesuai dengan produksi sampah per hari


Tempat Pengumpul Sampah Sementara Tidak menjadi tempat perindukan

serangga & binatang


Frekuensi pengosongan / pengangkutan sampah minimal 3 x 24 jam

Peralatan pencegahan masuknya serangga & tikus




Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang Masih Berlaku

PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN (INSPEKSI SANITASI)SALON/PANGKAS RAMBUT

1 Nama Salon/Pangkas Rambut : ..................................................................................

2 Alamat : ..................................................................................

3 Nama Pengelola : ..................................................................................

4 Jumlah Karyawan : ..................................................................................

5 Izin Usaha Nomor : ..................................................................................

6 Tanggal Pemeriksaan : ..................................................................................

7 a. Beri tanda v pada kotak ( ) (kolom 4), dan lingkari nilai (kolom 5) untuk komponen penilaian yang sesuai.

b.Score (kolom 6) adalah bobot (kolom 3) dikalikan dengan nilai (kolom 5) pada komponen penilaian yang sesuai (kolom 4) c. Setiap variabel memiliki nilaki maksimum 10 dan nilai minimum 0

NO VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SKORE1 2 3 4 5 6I

A UMUM1.LOKASI 2 ( ) Terhindar dari pencemaran Lingkungan 5

( ) Tidak terletak di daerah banjir 5

2. Lingkungan/Halaman 2 ( ) Bersih 4( ) Tidak Terdapat Genangan Air 3( ) Air Limbah Mengalir Dengan Lancar 3

B BAGIAN DALAM 3 ( ) Bersih 41. Lantai ( ) Bahan Kuat,Kedap Air,Permukaan Rata 3

( ) Tidak Licin 3

2.Dinding 2 ( ) Bersih 5( ) 3

( ) Berwarna terang 2

3. Atap 2 ( ) Tidak Bocor/kuat 6( ) 4

4.Langit-langit 3 ( ) Tinggi dari lantai minimal 2,5 m 5( ) Kuat 3( ) Berwarna terang 2

5.Pintu 3 ( ) Kuat 5( ) 5

6.Pagar. 2 ( ) Terpelihara 5( ) Kuat 5

7.Pencahayaan 5 ( ) Cukup terang (minimal 100 lux) 10

8.Ventilasi 5 ( ) 5

( ) Kondisi udara ruang terasa nyaman 5


Permukaan Yang selalu kontak dengan air kedap air


Dapat mencegah masuknya serangga dan tikus

Terdapat perengkapan untuk mengatur sirkulasi udara

NO VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SKORE1 2 3 4 5 6II FASILITASI SANITASI

1.Penyediaan Air 8 ( ) Tersedia dengan jumlah yang cukup 6( ) Memenuhi persyaratan fisik 4

2.Pembuangan Air Limbah 6 ( ) Air Limbah Mengalir dengan lancar 6( ) 4

3.Toilet 6 ( ) Bersih dan tidak bau 5( ) 3

4.Pembuangan Sampah 6 ( ) Tersedia dengan jumlah yang cukup 4( ) 6

III ALAT KERJA & BAHANA ALAT KERJA

10 ( ) 4

( ) 2

( ) Mesin cukur selalu dalam keadaanbersih 2

( ) 2

2.Handuk 10 ( ) Bersih 6( ) 4

3.Kain Penutup 8 ( ) Bersih 4( ) Berwarna putih/terang 3( ) 3

B BAHAN-BAHAN 7 ( ) 6

( ) 4

IV KARYAWAN 6 ( ) 6

( ) Dilengkapi pakaian kerja 4

V LAIN-LAIN1.Kotak P3K 4 ( ) 10

TOTAL BOBOT 100 TOTAL SCORE

Mengetahui,Petugas/ pemeriksa,

( .............................) ( .............................)

Saluran air limbah dengan sistem tertutup, kedap air

Lantai kedap air, miring ke arah saluranpembuangan

Tempat sampah terbuat dari bahan yang kuat, kedap air, dan dengan penutup

1. Alat yang berhubungan dengan kulit

Sisir selalu dalam keadaan bersih dan baik

Gunting selalu dalam keadaan bersih dan baik

Tempat bedak dan sabun selalu dalam keadaan bersih dan baik

Tersedia dalam jumlah yang cukup (1 orang, 1 handuk)

Tersedia dengan jumlah yang cukup (berjumlah rata-rata tamu/pengunjung)

Pisau,gunting,dll didesinfeksi dengan larutan kimia atau air panas

Kosmetik/wangi-wangian diperoleh dari sumber yang dipercaya

Pemangkas rambut/juru rias dalam keadaan sehat

Tersedia minimal 1 kotak P3K yang berisi obat-obatan sederhana

Penanggung jawab salon/pemangkas rambut

PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN(INSPEKSI SANITASI) GEDUNG BIOSKOP

1. Nama Bioskop :2. Alamat :3. Nama Pengelola :4. Jumlah karyawan :5. Izin Usaha Nomor :6. Tanggal Pemeriksaan :7. a.

b.

c. Setiap variabel memiliki nilai maksimum 10 dan nilai minimum 0

NO VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI1 2 3 4 51.

A. UMUM1. Lokasi 3 [ ] 5

[ ] Tidak terletak di daerah banjir 52. 3 [ ] Bersih 4

[ ] Tidak terdapat genangan air 3

[ ] 3

B. KONSTRUKSI UMUM1. Lantai 3 [ ] Bersih 3

[ ] 3


2. Dinding 2 [ ] Bersih 5[ ] Berwarna terang 5

3. Atap 3 [ ] Tidak bocor/kuat 6[ ] 4

4. Langit-langit 2 [ ] Tinggi dari lantai min. 2,5 m 4[ ] Kuat 3[ ] Berwarna terang 3

5. Pintu 3 [ ] Kuat 6[ ] 4

Beri tanda V pada kotak ( ) (kolom 4, dan lingkari nilai (kolom 5) untuk komponen penilaian yang sesuai.Skore (kolom 6) adalah bobot (kolom 3) dikalikan dengan nilai (kolom 5) pada komponen penilaian yang sesuai (kolom 4)


Terhindar dari pencemaran lingkungan

Lingkungan/halaman

Air limbah mengalir dengan lancar

Bahan kuat, kedap air, permukaan rata

Tidak memungkinkan terjadinya genangan air (miring ke arah saluran pembuangan)


Dapat mencegah masuknya serangga dan tikus

6. Pagar 2 [ ] Kuat 5[ ] Terpelihara 5

II.

1. Kursi 7 [ ] Kuat 3[ ] Lebar min. 40 cm 3[ ] 2

[ ] 2

2. Gang/lalu lintas 3 [ ] 4

[ ] 3

[ ] 3

3. Pintu bahaya/darurat 5 [ ] 4

[ ] 3

[ ] 3

4. Ventilasi 7 [ ] 5

[ ] 5

5. Pencahayaan 5 [ ] 5

[ ] 3

[ ] 2

6. Proyektor 7 [ ] Tidak bergetar 5[ ] Gambar terlihat jelas 3[ ] 2

7. Layar 4 [ ] 4

[ ] 6

8. Sistim suara 4 [ ] Baik dan jelas 4[ ] Tidak terlalu keras 3[ ] Tidak bergema 3

BAGIAN DALAM RUANG PERTUNJUKAN

Sandaran kursi tidak tegak lurus (ergonomi)Jarak kursi terdepan dgn layar min 6 mLebar lalu lintas utama min 1,6 mLebar lalu lintas keliling ruang pertunjukan min 50 cmLalu lintas antara baris kursi untuk jalan penonton ke tempat duduknya min 40 cm

Lebar min 1,6 m tinggi 1,8 dan dapat membuka keluarLetak pintu bahaya sebelah kanan dan kiriTerdapat lampu merah dengan tulisan yang jelas "Pintu Darurat"Terdapat perlengakapan untuk mengatur sirkulasi udaraKondisi udara terasa nyaman/tidak panasSistim Pencahayaan tidak menimbulkan kesilauanTersedia Penerangan untuk pebersihanKuat penerangan pada setiap tangga 3 fc

Pertukaran udara pada ruang proyektor baik Berwarna putih dengan pinggiran berwarna gelapTinggi dasar layar sejajar dengan pemandangan pada kursi terdepan

III FASILITAS SANITASI1. Jamban 7 [ ] Bersih dan terpelihara 3

[ ] 2

[ ] 2[ ] Tersedia air bersih yang cukup 2[ ] 1

2. Peturasan 7 [ ] Tersedia air bersih yang cukup 4[ ] 4

[ ] 2

3. Tempat sampah 6 [ ] 4

[ ] 2

4. 8 [ ] 4

[ ] 2

[ ] 2

IV LAIN-LAIN1. Kotak P3K 4 [ ] 10

2. 5 [ ] 8

[ ] 2

100

Mengetahui, ..........................Penanggung jawab bioskop, Petugas/ pemeriksa,

( .............................) ( .............................)

Jumlah jamban minimum 1 buah untuk 60 kursiJamban pria dan wanita

Terdapat air bersih minimum 5 fc

Bersih,tidak berbau dan terpelihara Jumlah peturasan minimum 1 buah untuk 80 kursiTersedia tempat sampah dengan jumlah yang cukupPermukaan bagian dalam halus dan dilengkapi penutup

Pembuangan air limbah

Saluran air limbah dengan sistim tertutup,Air limbah mengalir dengan lancarDihubungkan dengan riol kota atau diolah dalam SPAL

Tersedia minimum 1 kotak P3K yang berisi obat-obatan sederhana

Pemadam kebakaran

Tersedia pemadam kebakaran yang berfungsi baik dan mudah dijangkau

Terdapat penjelasan tentang cara penggunaannya

TOTAL BOBOT

TOTAL SCORE

PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN(INSPEKSI SANITASI) GEDUNG BIOSKOP

SKORE6

Beri tanda V pada kotak ( ) (kolom 4, dan lingkari nilai (kolom 5) untuk komponen

Skore (kolom 6) adalah bobot (kolom 3) dikalikan dengan nilai (kolom 5) pada komponen

PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN (INSPEKSI SANITASI)PASAR

1 Nama Pasar : ..................................................................................

2 Alamat : ..................................................................................

3 Unit Pengelola : ..................................................................................

4 Tanggal Pemeriksaan : ..................................................................................




A UMUM1. LOKASI 4 ( ) Tidak terletak di daerah banjir 5

( ) Sesuai dengan perencanaan tata kota 5

2. Lingkungan/Halaman 4 ( ) Bersih dan tertata rapi 4( ) Sistem drainase berfungsi baik 3( ) Tidak Terdapat Genangan Air 3

B KONSTRUKSI UMUM1. Bangunan 2 ( ) 4

( ) 3

( ) 3

2. Lantai 2 ( ) Bersih 3( ) Bahan kuat, kedap air, permukaan rata 3( ) Miring ke arah saluran pembuangan 2( ) Tidak licin 2


Susunan / tata ruang diatur sedemikian rupa sehingga lalu lintas orang lancar

Terdapat pengelompokan untuk jenis barang (seperti daging, sayuran, dll)

Permukaan bangunan tempat penjualan rata, miring, dan lebih tinggi dari lantai

NO VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SKORE1 2 3 4 5 6II FASILITASI SANITASI

1. Air Bersih 20 ( ) Tersedia dengan jumlah yang cukup 6( ) Memenuhi persyaratan fisik 4

2. Jamban dan Urinoir 16 ( ) Bersih dan terpelihara 2( ) Jumlah jamban sebagai berikut : 2

( ) 2

( ) 2

( ) Jamban pria dan wanita terpisah 2( ) 2

3. Pembuangan Air Limbah 16 ( ) 5

( ) 5

4. Tempat sampah 12 ( ) Kuat, tahan karat, kedap air, dan tertutup 4

( ) Permukaan dalam halus dan rata 2( ) Tersedia dengan jumlah cukup 2( ) Tersedia TPS yang memenuhi syarat 2

III LAIN-LAIN1. Alat-alat pembersih 7 ( ) 6

( ) 4

2. Kotak P3K 6 ( ) 6

( ) Obat-obatan masih dalam keadaan baik 4

3. Pemadam kebakaran 6 ( ) 6

( ) 4

4. Pengeras suara 4 ( ) 6

( ) 4

TOTAL BOBOT 100 TOTAL SCORE

Mengetahui,Penanggung jawab Petugas/ pemeriksa,

( .............................) ( .............................)

Untuk setiap 40 pedagang wanita min. 1 buah jamban

Untuk setiap 60 pedagang pria min. 1 buah jamban

Setiap 60 pengunjung pria tersedia 1 buah urinoir

Jamban dan urinoir dihubungkan dengan saluran air kotor kota atau septic tank

Saluran air limbah dengan sistem tertutup, kedap air

Dilakukan mengolah sendiri atau pengolahan perkotaan

Disalurkan melalui saluran tertutup, kedap air, dan air limbah mengalir lancar

Tersedia alat pembersih dengan jumlah yang cukup

Alat pembersih masih berfungsi dengan baik


Tersedia alat pemadam kebakaran yang berfungsi baik dan mudah dijangkau

Terdapat penjelasan tentang cara penggunaannya

Tersedia alat pengeras suara untuk memberikan penerangan / pengumuman

Alat pengeras suara masih berfungsi dengan baik

PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN (INSPEKSI SANITASI) MASJID / LANGGAR / SURAU

1 Nama Masjid / Langgar / Surau : …………………………………………………..2 Alamat : …………………………………………………..3 Nama Pengurus : …………………………………………………..4 Tanggal pemeriksaan : …………………………………………………..5 a. Beri tanda V pada kotak [ ] (kolom 4), dan lingkari nilai (kolom 5) untuk komponen penilaian yang sesuai.

b. Skore (kolom 6) adalah bobot (kolom 3) dikalikan dengan nilai (kolom 5) pada komponen penilaian yang sesuai (kolom 4)c. Setiap variabel memiliki nilai maksimum 10 dan nilai minimum 0


A UMUM1. Lokasi 4 [ ] Tidak terletak di daerah banjir

[ ]

2. Lingkungan / Halaman 4 [ ] Bcrsih dan tertata rapih 4[ ] Sistim drainase berfungsi baik[ ] Tidak terdapat genangan air

B BAGIAN DALAM1. Lantai 6 [ ] Bersih

[ ] Kuat, kedap air permukaan rata[ ] Jalan tidak licin

2. Dinding 5 [ ] Bersih 5

[ ]3

[ ] Berwarna terang 2

3. Atap 6 [ ] Tidak bocor / kuat 6

[ ]4

4. Langit - langit 1 [ ] Tinggi dari lantai min 2,5 m[ ] Kuat

[ ] Bcrwarna terang

5. Pagar 4 [ ] Kuat

[ ] Terpclihara

6. Pencahayaan 8 [ ] Cukup tcrang 10

7. Ventilasi 8 [ ]5

[ ]Kondisi udara ruang terasa nyaman

8. Alas sholat (tikar, karpet, sajadah, dll) 10 [ ] Bersih dan tidak lembab[ ]

`

I I FASILITAS SANITASI1. Air bcrsih 12 [ ]

[ ] Memenuhi persyaratan fisik 3

[ ]3

------------------------

PERSYARATAN KESEHATAN`LINGKUNGAN DAN BANGUNAN

Sesuai dengan perencanaan tata kota

Permukaan yang selalu kontak dengan air kedap air

Tidak mcmungkinkan tcrjadinya genangan air

Terdapat perlengkapan untuk mengatur sirkulasi udara

Dibcrsihkan dan dijcmur secara periodik

Tersedia dengan jumlah yang cukup

Air wudnu keluar melalui kran-kran khusus


2. Pcmbuangan air limbah 10 [ ] Air limbah mcngalir dcngan lancar

_3. Tempat sampah [ ]

[ ]

[ ] 2

4. Jamban dan urinoir 10 [ ] Bersih dan tidak berbau 4[ ]

3Jamban pria dan wanita terpisah 3

TOTAL BOBOT 140

Mengetahui, ……………………………..Pengurus Masjid / Langgar / Surau Petugas/ pemeriksa,

( .............................) ( .............................)

Saluran air limbah kedap air dan sistem tertutup

Tersedia dengan jumlah yang cukup

Tempat sampah tcrbuat dari bahan yang kuat, tahan karat, kcdap air clan bertutup

Tersedia TPS yang memenuhi syarat

Lantai kedap air, miring ke arah saluran buangan

22

PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN (INSPEKSI SANITASI)

OBYEK WISATA (PENINGALAN SEJARAH, TAMAN REKREASI, WISATA ALAM DLL)

1 Nama Obyek wisata :

2 Alamat :

3 Nama Pengelola :

4 Tanggal Pemeriksaan :

5 a. Beri tanda V pada kotak ( ) (kolom 4), dan lingkari nilai (kolom 5) untuk komponen penilaian yang sesuai.

b. Skore (kolom 6) adalah bobot (kolom 3) dikalikan dengan nilai (kolom 5) pada komponen penilaian yang sesuai (kolom 4)

c. Setiap variabel memiliki nilai maksimum 10 dan nilai minimum 0

NO VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SKORE

1 2 3 4 5 6

I UMUM

1 Lingkungan 8 [ ] Bersih 4

[ ] Tidak terdapat genangan air 3


II FASILITAS SANITASI

1 Air Bersih 16 [ ] Tersedia dengan jumlah yang cukup 4

[ ] Memenuhi persyaratan fisik 3

[ ] 3

2 Toilet Umum 16 [ ] Bersih dan terpelihara 3

[ ] 3

[ ] Jumlah toilet sebagai berikut : 2

[ ] Toilet pria terpisah dengan toilet wanita 2

3 Pembuangan air limbah 16[ ] 5

[ ]Disalurkan melalui saluran tertutup, kedap air dan lancar

5

4 Pembuangan sampah 14 [ ]3

[ ]3

[ ] Tersedia TPS yang memenuhi syarat 2

[ ]Pengangkutan sampah dari TPA minimal 3 hari sekali

2

III LAIN-LAIN

1 Sarana penyuluhan 12 [ ] Tersedia tanda-tanda sanitasi (slogan, poster, dll) 6

[ ] 4

2 12 [ ] Tersedia poliklinik/balai pengobatan 6

[ ] 4

Tersedia kran umum dalam jumlah yang cukup (minimal 1 buah kran untuk tiap radius 20 m)

Toilet dihubungkan dengan saluran air kotor kota atau septic tank

a. Untuk setiap 80 pengunjung wanita jumlah jamban sebanyak 1 buah

b. Untuk setiap 100 pengunjung pria jumlah jamban sebanyak 1 buah

Dilakukan pengolahan sendiri atau pengolahan perkotaan

Tersedia tempat sampah dengan jumlah yang cukup (minimal 1 buah untuk tiap radius 20 m)

Kuat, tahan karat, kedap air, permukaan halus dan rata, berpenutup

Tersedia alat pengeras suara untuk memberikan penerangan/penyuluhan

Sarana/fasilitas kesehatan


23

1 2 3 4 5 63 Alat pemadam kebakaran 8 [ ]

6

[ ] Terdapat penjelasan tentang cara penggunaannya 4TOTAL BOBOT 100 TOTAL SCORE

Mengetahui, .............................................Penanggung jawab Obyek Wisata Petugas/ pemeriksa,

( ........................................) ( ........................................)

Tersedia alat pemadam kebakaran yang berfungsi baik dan mudah dijangkau

24


RUMAH SAKIT

1 NAMA RUMAH SAKIT :

2 ALAMAT RUMAH SAKIT :

3 KLAS RUMAH SAKIT : A / B / C / D (RS. Pemerintah, BUMN / BUMD)

Utama / Madya / Pratama (RS Swasta)

I / II / III / IV RS ABRI

4 JUMLAH TEMPAT TIDUR : (Buah)

5 TANGGAL PEMERIKSAAN :

NO VARIABEL UPAYA KESLING BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SKORE

1 2 3 4 5 6

I KONSTRUKSI UMUM

(Jumlah Bobot 8)

1 Lantai 2 a. Kuat / Utuh 25b. Bersih 25

c. Kedap air 20

d. Rata 10

e. Tidak Licin 10

f. Mudah dibersihkan 10

2 Dinding 1 a. Rata 30

b. Bersih 30

c. Berwarna terang 20

d. Mudah dibersihkan 20

3 Ventilasi3.1 Ventilasi Gabungan 1 a. 50

b. Ventilasi mekanis (Fan, AC, Exhauster) 503.2 Ventilasi Alam 1 Lubang ventilasi min. 15% x luas lantai 1003.3 Ventilasi Mekanis 1 Fan, AC, Exhauster 1004 Atap 0,5 a. Bebas serangga dan tikus 50

b. Tidak bocor 20c. Terbuat dari bahan yang kuat 30

5 Langit-langit 0,5 a. Tinggi langit-langit min 2,5 m dari lantai 50

b. Kuat 30


d. Mudah dibersihkan 106 Pintu 0,5 a. Dapat mencegah masuknya serangga dan tikus 60

b. Kuat 407 Pagar 0,5 a. Aman 60

b. Kuat 40

8 0,5 a. Bersih 50

b. Tidak berdebu / becek 30

c. Tersedia tempat sampah yang cukup 209 Jaringan Instalasi 0,5 a. 60

b. Terlindung 40

10 Saluran air limbah 1 a. Tertutup 50

b. Aliran air lancar 50

II RUANG BANGUNAN

(Jumlah Bobot 10)

1 Ruang Perawatan 2 a. Rasio luas lantai dengan tempat tidur : 20Dewasa : 4,5 m2/TTAnak / bayi : 2 m2/TT

b.15

Ventilasi alam, lubang ventilasi minimum 15% x luas lantai

Halaman taman dan tempat parkir

Aman (bebas cross connection)

Rasio tempat tidur dengan kamar mandi 1-15 TT/KM dan toilet

25

1 2 3 4 5 6

c. Angka kuman maksimal 700 kolom/m3 udara 15

d. Bebas serangga / tikus 10

e. Kadar debu maksimal 150 ug/m3 udara 10

f. Tidak berbau (terutama H2S dan atau NH3) 10

g. Pencahayaan 100-200 Lux 5

h. Suhu 26°C-27°C (tanpa AC) 5

i. 5

j. Kebisingan < 45 dBA 5

2 Ruang Operasi 2 a. Bebas kuman pathogen 20

b. Angka kuman < 350 koloni kuman / m3 udara 20

c. Dinding terbuat dari poselin / vinyl 10

d. Pintu harus dalam keadaan tertutup 10

e. Langit-langit tidak bercelah 10

f. Ventilasi dengan AC terletak 2 m di atas lantai 5

g. Suhu 22°C-25°C 5

h. Kelembaban 50-60% 5

i. Pencahayaan ruang 300-500 lux 5

j. Pencahayaan meja operasi 10.000-20.000 lux 5

k. Tinggi langit-langit 2,7-3,3 m dari lantai 5

3 Ruang Laboratorium 1 a. 30

b. 30

c. Dilengkapi dengan dapur, kamar mandi, dan toilet 20d. Tinggi langit-langit 2,7-3,3 m dari lantai 10e. Kebisingan < 68 dBA 10

4 Ruang Sterilisasi 1,5 a. Pintu masuk terpisah dengan pintu keluar 50

b. Tersedia ruangan khusus 30

c.20

5 Ruang Radiologi 0,5 a. Dinding dan daun pintu dilapisi timah hitam 30

b. Kaca jendela menggunakan kaca timah hitam 30

c. Tinggi langit-langit 2,7-3,3 m dari lantai 20

d. Hubungan dengan ruang gelap harus dengan loket 20

6 Ruang Pendingin 1 a. 50

b. Bebas tikus / kecoa 40

c.10

7 Ruang Mayat 1 a. Dinding dilapisi porselin / keramik 25b. Terletak dekat dengan bagian pathologi / lab 20c. Jauh dari poliklinik / ruang perawatan 20d. 10

e. Dilengkapi dengan saluran pembuangan air limbah 10f. Dilengkapi dengan ruang ganti pakaian petugas & toilet 10

g. 5

8 Toilet dan kamar mandi 1 a. Ratio toilet / kamar mandi dengan tempat tidur 1 : 15 30

b.20

c.20

d.10

e.10

f.10

Kelembaban 40-50% (dengan AC) kelembaban udara ambien (tanpa AC)

Dinding terbuat dari porselin / keramik setinggi 1,5 m dari lantai

Lantai dan meja kerja tahan terhadap bahan kimia dan getaran


Suhu -10°C s.d. +5°C

Dilengkapi rak untuk menyimpan makanan dengan tinggi 20-25 cm dari lantai

Mudah dicapai dari ruang perawatan, UGD, dan ruang operasi

Dilengkapi dengan perlengkapan & bahan pemilisan jenasah termasuk meja memandikan mayat

Toilet tersedia pada setiap unit / ruang khusus untuk unit rawat inap & karyawan harus tersedia kamar mandi

Letak tidak berhubungan langsung dengan dapur kamar operasi & ruang khusus lainnya

Saluran pembuangan air limbah dilengkapi dengan penahan bau (water seal)

Lubang penghawaan harus berhubungan langsung dengan udara luar

Kamar mandi & toilet untuk pria, wanita, & karyawan terpisah

26

1 2 3 4 5 6

III PENYEHATAN MAKANAN DAN MINUMAN(Jumlah Bobot 15)

110

a.50

b.50

2 3 a.30

b.30

c. Bersih 10

d. Terlindung dari debu 10

e. Bebas gangguan serangga & tikus 10

f. Bahan Makanan & Makanan jadi terpisah 103 Penyajian Makanan 2 a. Menggunakan kereta dorong tertutup 50

b. Tidak menyajikan makanan jadi yang sudah menginap 40

c. Lalu lintas makanan jadi menggunakan jalur khusus 10

4 4 a.50

b. Dilengkapi dengan sungkup & cerobong 25

c. Pencahayaan > 200 lux 255 Penjamah Makanan 2 a. Memiliki surat keterangan sehat yang berlaku 40

b. Tidak berkuku panjang, koreng, & sejenisnya 30

c. Menggunakan pakaian pelindung pengolahan makanan 10

d.10

e. Berperilaku sehat selama bekerja 10

6 Peralatan 2 a. Sebelum digunakan dalam kondisi bersih 40

b. Tahan karat & tidak mengandung bahan beracun 30

c. Utuh, tidak retak 15

d.15

III PENYEHATAN AIR(Jumlah Bobot 16)

1 Kuantitas 8 a.70

b.Air minum / bersih tersedia pada setiap tempat kegiatan

30

2 Kualitas 5 a. Bakteriologis 80

b. Kimia 5

c. Fisika 153 Sarana 3 a. Sumber 50

b. Distribusi 30

c. Penampungan 20

V PENANGANAN SAMPAH & LIMBAH(Jumlah Bobot 16)

1 Penanganan Sampah 10 a.

30

b.

25

c.15

d.Diangkut ke TPS > 2 kali / hari & ke TPA > 1 kali / hari

10

Bahan makanan & makanan jadi

Kondisi bahan makanan & makanan jadi secara fisik memenuhi syarat

Kondisi bahan makanan & makanan jadi secara bakteriologis memenuhi syarat

Tempat Penyimpanan Bahan Makanan & Makanan Jadi

Makanan yang mudah membusuk disimpan pada suhu > 56,5°C atau < 4°C

Makanan yang akan disajikan > 6 jam disimpan pada suhu -5°C s.d. -1°C

Tempat Pengolahan Makanan (dapur)

Lantai dapur sebelum & sesudah kegiatan dibersihkan dengan anti septic

Selalu menggunakan peralatan dalam menjamah makanan jadi

Dicuci dengan desinfektan atau dikeringkan dengan sinar matahari / pemanas buatan & tidak dibersihkan dengan kain

Tersedia air bersih > 500 lt/TT/hari & tersedia air minum sesuai dengan kebutuhan

Pemusnahan sampah infeksius, citotoksis, dan farmasi dengan menggunakan incenerator (suhu > 1000°C) atau khusus untuk sampah infeksius dapat disterilkan dengan autoclave atau radiasi microwave sebelum dibuang ke landfill

Tempat sampah kuat, tahan karat, kedap air, dengan penutup, dan kantong plastik dengan warna & lambang sesuai pedoman, mi 1 buah tiap kamar atau tiap radius 10 m & 20 m pada ruang tunggu / terbuka

Tempat pengumpulan dan penampungan sampah sementara segera didesinfeksi setelah dikosongkan

27

1 2 3 4 5 6

e.10

f.10

2 Penanganan Limbah 4 a.80

b.Disalurkan melalui saluran tertutup, kedap air, & lancar

20

3 a.80

b.20

VI 5 a. 30

b.Tersedia ruang pemisah antara barang bersih dan kotor

25

c.20

d.10

e. Pencahayaan > 200 lux 10

f.Terdapat sarana pengering untuk alat-alat sehabis dicuci

5

VII 4 a. Fisik : 80

b. Kimia : 20

VIII 10 a.

40

b.30

c.20

d. Peralatan sterilisasi dikalibrasi min. sekali / tahun 10

IX PERLINDUNGAN RADIASI

2

a.50

b. 50

X 6

a. Karyawan medis / non medis 60

b. Pasien 20

c. Pedagang makanan dalam lingkungan RS 15

d. Pengunjung 5

XI8

a.100

b.80

c.60

d.20

Sampah umum dibuang ke TPA yang ditetapkan PEMDA

Sampah radioaktif ditangani sesuai dengan peraturan yang berlaku

Dilakukan pengolahan melaui instalasi pengolahan limbah

Kualitas effluent yang dibuang ke dalam lingkungan

Memenuhi persyaratan parameter pokok (BOD, COD, TSS, & pH)

Memenuhi persyaratan parameter lainnya (suhu > 30°C)

PENYEHATAN TEMPAT PENCUCIAN

Terdapat kran air bersih dengan kapasitas, kualitas, kuantitas, dan tekanan yang memadai & disediakan kran air panas untuk desinfeksi awal

Lokasi mudah dijangkau dengan kegiatan yang memerlukan dan jauh dari pasien serta tidak berada di jalan

Lantai terbuat dari beton / plester yang kuat, rata, tidak licin dengan kemiringan > 2-3%

PENGENDALIAN SERANGGA DAN TIKUS

Konstruksi bangunan, tempat penampungan air, penampungan sampah tidak memungkinkan sebagai tempat berkembangbiaknya serangga & tikus

Insektisida yang dipakai memiliki toksisitas rendah terhadap manusia & tidak bersifat persisten

STERILISASI ALAT DAN PERLENGKAPAN MEDIS Menggunakan peralatan sterilisasi uap (autoclave) gas

dengan suhu sekitar 132°C atau peralatan radiasi gelombang mikro (microwave) atau dengan cara lain yang memenuhi syarat

Alat dan perlengkapan medis yang sudah disterilkan atau disimpan pada tempat khusus yang steril pula

Alat dan perlengkapan medis yang sudah disterilkan atau didesinfeksi terlebih dahulu dibersihkan dari darah, jaringan tubuh, dan sisa bahan lain

Instalasi dan gudang peralatan radiasi ditempatkan pada lokasi yang jauh dari tempat yang rawan kebakaran, tempat berkumpul orang banyak

Tebal bahan perlindungan pada masing-masing ruangan berdasarkan jenis & energi radiasi, aktivitas & dimensi radiasi serta sifat bahan pelindung sesuai peraturan yang berlaku

PENYULUHAN KESEHATAN LINGKUNGAN

Dilakukan penyuluhan kesehatan secara langsung maupun tidak langsung kepada :

UNIT / INSTANSI SANITASI RS ***)

Dipimpin oleh tenaga teknis yang sudah mengikuti pelatihan sanitasi RS

Dipimpin oleh tenaga teknis yang belum mengikuti pelatihan sanitasi RS

Dipimpin oleh tenaga non teknis yang sudah mengikuti pelatihan sanitasi RS

Dipimpin oleh tenaga non teknis yang belum mengikuti pelatihan sanitasi RS

28

1 2 3 4 5 6

e. Belum terdapat unit / instansi sanitasi RS tersendiri 10TOTAL BOBOT 100 TOTALNILAI / SCORE =

Mengetahui,Ka Dinkes Kab/Kota Petugas Penilai / PemeriksaDati II……………..

(………………….)

29


RUMAH SAKIT

1 NAMA RUMAH SAKIT :

2 ALAMAT RUMAH SAKIT :

3 KLAS RUMAH SAKIT : - A / B / C / D (RS. Pemerintah, BUMN / BUMD)

- Utama / Madya / Pratama (RS Swasta)

- I / II / III / IV RS ABRI

4 JUMLAH TEMPAT TIDUR : (Buah)

5 TANGGAL PEMERIKSAAN : - ………………….. S.d. ………………… 20…….


1 2 3 4 5 6

I KONSTRUKSI UMUM

(Jumlah Bobot 8)

1 Lantai 2 a. Kuat / Utuh 20b. Bersih 20

c. 15

d. Kedap air 15

e. Rata 10

f. Tidak Licin 10

g. Mudah dibersihkan 10

2 Dinding 1 a. Rata 30

b. Bersih 30


d. Mudah dibersihkan 203 Ventilasi **)

3.1 Ventilasi Gabungan 1 a. 50

b. Ventilasi mekanis (Fan, AC, Exhauster) 503.2 Ventilasi Alam 1 Lubang ventilasi min. 15% x luas lantai 1003.3 Ventilasi Mekanis 1 Fan, AC, Exhauster 1004 Atap 0,5 a. Bebas serangga dan tikus 50

b. Tidak bocor 30c. Berwarna terang 10d. Mudah dibersihkan 10

5 Langit-langit 0,5 a. Tinggi langit-langit min 2,7 m dari lantai 50b. Kuat 30c. Berwarna terang 10d. Mudah dibersihkan 10

6 0,5 a. Tidak ada genangan air 30b. Tidak ada jentik 40c. Mudah dibersihkan 30

7 Pintu 0,5 a. Dapat mencegah masuknya serangga dan tikus 60b. Kuat 40

8 Pagar 0,5 a. Aman 60b. Kuat 40

9 0,5 a. Bersih 30b. Mampu menampung mobil karyawan dan pengunjung 20

c. Tidak berdebu / becek 30d. Tersedia tempat sampah yang cukup 20

10 Jaringan Instalasi 0,5 a. 60b. Terlindung 40

11 Saluran air limbah 1 a. Tertutup 50

b. Aliran air lancar 50

Pertemuan lantai dan dinding berbentuk konus / lengkung

Ventilasi alam, lubang ventilasi minimum 15% x luas lantai

Konstruksi Balkon, Beranda, dan Talang

Halaman taman dan tempat parkir

Aman (bebas cross connection)

30

1 2 3 4 5 6

II RUANG BANGUNAN

(Jumlah Bobot 10)

1 Ruang Perawatan 2 a. Rasio luas lantai dengan tempat tidur : 15Dewasa : 4,5 m2/TTAnak / bayi : 2 m2/TT

b. 15

c. Angka kuman maksimal 200-500 CFU/m3 udara 15d. Bebas serangga / tikus 10e. Kadar debu maksimal 150 ug/m3 udara 10f. Tidak berbau (terutama H2S dan atau NH3) 10g. Pencahayaan 100-200 Lux 5h. 10

i. 5

j. Kebisingan < 45 dBA 52 Lingkungan RS 1 a. Kawasan bebas rokok 30

b. Penerangan dengan intensitas cukup 20

c. Saluran air limbah tertutup 25

d. 253 Ruang Operasi 2 a. Bebas kuman pathogen 15

b. Angka kuman 10 CFU/m3 udara 15

c. Dinding terbuat dari poselin / vinyl 10

d. Pintu harus dalam keadaan tertutup 10e. Langit-langit tidak bercelah 10f. Ventilasi dengan AC tersendiri dilengkapi filter bakteri 10g. Suhu 19°C-25°C 10h. Kelembaban 45-60% 5i. Pencahayaan ruang 300-500 lux 5j. Pencahayaan meja operasi 10.000-20.000 lux 5k. Tinggi langit-langit 2,7-3,3 m dari lantai 5

4 Ruang Laboratorium 1 a. 30

b. 30

c. Dilengkapi dengan dapur, kamar mandi, dan toilet 20d. Tinggi langit-langit 2,7-3,3 m dari lantai 10e. Kebisingan < 68 dBA 10

5 Ruang Sterilisasi 1,5 a. Pintu masuk terpisah dengan pintu keluar 50b. Tersedia ruangan khusus 30c. 20

6 Ruang Radiologi 0,5 a. Dinding dan daun pintu dilapisi timah hitam 30b. Kaca jendela menggunakan kaca timah hitam 30c. Tinggi langit-langit 2,7-3,3 m dari lantai 20d. Hubungan dengan ruang gelap harus dengan loket 20

7 Ruang Pendingin 1 a. 50b. Bebas tikus dan kecoa 40c. 10

8 Ruang Mayat 1 a. Dinding dilapisi porselin / keramik 25b. Terletak dekat dengan bagian pathologi / laboratorium 20

c. Jauh dari poliklinik / ruang pemeriksaan 20d. 10

e. Dilengkapi dengan saluran pembuangan air limbah 10f. Dilengkapi dengan ruang ganti pakaian petugas & toilet 10

Rasio tempat tidur dengan kamar mandi 1-10 TT/KM dan toilet

Suhu 22°C-24°C (dengan AC), apabila menggunakan AC central cooling, towernya tidak menjadi perindukan bakteri ligionella atau suhu kamar (tanpa AC)

Kelembaban 40-50% (dengan AC) kelembaban udara ambien (tanpa AC)

Saluran drainase aliran lancar


Lantai dan meja kerja tahan terhadap bahan kimia dan getaran


Suhu -10°C s.d. +5°C

Dilengkapi rak untuk menyimpan makanan dengan tinggi 20-25 cm dari lantai

Mudah dicapai dari ruang perawatan, UGD, dan ruang operasi

31

1 2 3 4 5 6

g. 5

9 Toilet dan kamar mandi 1 a. Ratio toilet / kamar mandi dengan tempat tidur 1 : 10 30b. 20

c. 20

d. 10

e. 10

f. 10

III PENYEHATAN MAKANAN DAN MINUMAN(Jumlah Bobot 15)

1 10 a. 50

b. 50

2 3 a. 30

b. 30

c. Bersih 10d. Terlindung dari debu 10e. Bebas gangguan serangga & tikus 10f. Bahan makanan & makanan jadi terpisah 10

3 Penyajian Makanan 2 a. Menggunakan kereta dorong tertutup 40b. Tidak menyajikan makanan jadi yang sudah menginap 40

c. Lalu lintas makanan jadi menggunakan jalur khusus 204 4 a. 50

b. Dilengkapi dengan sungkup & cerobong asap 25c. Pencahayaan > 200 lux 25

5 Penjamah Makanan 2 a. Memiliki surat keterangan sehat yang berlaku 40b. Tidak berkuku panjang, koreng, & sejenisnya 30

c. Menggunakan pakaian pelindung pengolahan makanan 10

d. 10

e. Berperilaku sehat selama bekerja 106 Peralatan 2 a. Sebelum digunakan dalam kondisi bersih 40

b. Tahan karat & tidak mengandung bahan beracun 30

c. Utuh, tidak retak 15

d. 15

IV PENYEHATAN AIR(Jumlah Bobot 16)

1 Kuantitas 8 a. 70

b. Air minum / bersih tersedia pada setiap tempat kegiatan 30

2 Kualitas 5 a. Bakteriologis 80

b. Kimia 15c. Fisika 5

3 Sarana 3 a. Sumber PDAM, air tanah diolah 50b. Distribusi tidak bocor 30

c. Penampungan tertutup 20

Dilengkapi dengan perlengkapan & bahan pemilisan jenasah termasuk meja memandikan mayat

Toilet tersedia pada setiap unit / ruang khusus untuk unit rawat inap & karyawan harus tersedia kamar mandi

Letak tidak berhubungan langsung dengan dapur kamar operasi & ruang khusus lainnya

Saluran pembuangan air limbah dilengkapi dengan penahan bau (water seal)

Lubang penghawaan harus berhubungan langsung dengan udara luar

Kamar mandi & toilet untuk pria, wanita, & karyawan terpisah

Bahan makanan & makanan jadi

Kondisi bahan makanan & makanan jadi secara fisik memenuhi syarat

Kondisi bahan makanan & makanan jadi secara bakteriologis memenuhi syarat

Tempat Penyimpanan Bahan Makanan & Makanan Jadi

Makanan yang mudah membusuk disimpan pada suhu > 56,5°C atau < 4°C

Makanan yang akan disajikan > 6 jam disimpan pada suhu -5°C s.d. -1°C

Tempat Pengolahan Makanan (dapur)

Lantai dapur sebelum & sesudah kegiatan dibersihkan dengan anti septic

Selalu menggunakan peralatan dalam menjamah makanan jadi

Dicuci dengan desinfektan atau dikeringkan dengan sinar matahari / pemanas buatan & tidak dibersihkan dengan kain

Tersedia air bersih > 500 lt/TT/hari & tersedia air minum sesuai dengan kebutuhan

32

1 2 3 4 5 6

V PENGELOLAAN LIMBAH(Jumlah Bobot 16)

1 Pengelolaan limbah padat 10 a. 25

b. 20

c. 20

d. 15

e. Diangkut ke TPS > 2 kali/hari dan ke TPA > 1 kali/hari 5

f. 5

g. 10

2 Pengelolaan Limbah Cair 4 a. 80

b. Disalurkan melalui saluran tertutup, kedap air, & lancar 20

3 2 100

VI 5 a. 30

b. 15

c. Tersedia ruang pemisah antara barang bersih dan kotor 15

d. 15

e. 10

f. Pencahayaan > 200 lux 10g. Terdapat sarana pengering untuk alat-alat sehabis dicuci 5

VII 4 a. Fisik : 80

b. Kimia : 20

VIII 10 a. 40

b. 20

c. 20

d. Peralatan sterilisasi dikalibrasi minimal sekali/tahun 10e. 10

Pemusnahan limbah padat infeksius, citotoksis, dan farmasi dengan menggunakan incenerator (suhu > 1000°C) atau khusus untuk sampah infeksius dapat disterilkan dengan autoclave atau radiasi microwave sebelum dibuang ke landfill

Bagi yang tidak mempunyai incenerator, ada MoU antara RS dan pihak yang melakukan pemusnahan limbah medis

Tempat limbah padat kuat, tahan karat, kedap air, dengan penutup, dan kantong plastik dengan warna dan lambang sesuai pedoman

Tempat pengumpulan dan penampungan limbah sementara segera didesinfeksi setelah dikosongkan

Limbah domestik dibuang ke TPA yang ditetapkan PEMDA

Sampah radioaktif ditangani sesuai peraturan yang berlaku

Dilakukan pengolahan melaui instalasi pengolahan limbah

Kualitas effluent yang dibuang ke dalam lingkungan

Memenuhi persayaratan Kepmen LH Nomor 58 Tahun 1995 atau Perda setempat

TEMPAT PENCUCIAN LINEN

Terdapat kran air bersih dengan kapasitas, kualitas, kuantitas, dan tekanan yang memadai serta disediakan kran air panas untuk desinfeksi awal

Dilakukan pemisahan linen infeksius dan linen non infeksius

Lokasi mudah dijangkau dengan kegiatan yang memerlukan dan jauh dari pasien serta tidak berada di jalan

Lantai terbuat dari beton / plester yang kuat, rata, tidak licin dengan kemiringan > 2-3%

PENGENDALIAN SERANGGA DAN TIKUS Konstruksi bangunan, tempat penampungan air,

penampungan sampah tidak memungkinkan sebagai tempat berkembangbiaknya serangga & tikus

Insektisida yang dipakai memiliki toksisitas rendah terhadap manusia & tidak bersifat persisten

DEKONTAMINASI MELALUI DESINFEKSI DAN STERILISASI

Menggunakan peralatan sterilisasi uap (autoclave) gas dengan suhu sekitar 134°C atau peralatan radiasi gelombang mikro (microwave) atau dengan cara lain yang memenuhi syarat

Alat dan perlengkapan medis yang sudah disterilkan atau disimpan pada tempat khusus yang steril pula

Alat dan perlengkapan medis yang sudah disterilkan atau didesinfeksi terlebih dahulu dibersihkan dari darah, jaringan tubuh, dan sisa bahan lain

Ruang operasi yang telah dipakai harus dilakukan desinfeksi sebelum operasi berikutnya

33

1 2 3 4 5 6

IX PENGAMANAN RADIASI 2 a. 20

b. 15

c. 15

d. 10

e. 40

X 6

a. Karyawan medis / non medis 40b. Pasien 20c. Pedagang makanan dalam lingkungan RS 20d. Pengunjung 20

XI 8 a. 50

b. 30

c. 20

TOTAL BOBOT 100 TOTALNILAI / SCORE =


(………………….)

Ada izin mengoperasikan peralatan yang memancarkan radiasi

Dosis radiasi pengion terhadap pekerja dan masyarakat tidak boleh melebihi NBD

Ada sistem manajemen kesehatan dan keselamatan kerja pada pekerja dan masyarakat terhadap radiasi pengion, organisasi, peralatan proteksi radiasi, pemantauan dosis perorangan

Instalasi dan gudang peralatan radiasi ditempatkan pada lokasi yang jauh dari tempat yang rawan kebakaran, tempat berkumpul orang banyak

Tebal bahan perlindungan pada masing-masing ruangan berdasarkan jenis & energi radiasi, aktivitas & dimensi radiasi serta sifat bahan pelindung sesuai peraturan yang berlaku

PENYULUHAN KESEHATAN LINGKUNGAN

Dilakukan penyuluhan kesehatan secara langsung maupun tidak langsung kepada :

UNIT / INSTANSI SANITASI RS ***)

Dipimpin oleh tenaga teknis yang sudah mengikuti pelatihan sanitasi RS

Dipimpin oleh tenaga teknis yang belum mengikuti pelatihan sanitasi RS

Dipimpin oleh tenaga non teknis yang sudah mengikuti pelatihan sanitasi RS

34


PUSKESMAS

1 Nama Puskesmas : Pusk DTP = ……. TT

2 Alamat Puskesmas : Puskesmas

3 Kabupaten/Kota : Pustu

4 Nama Pimpinan :

5 Tanggal Penilaian :

6 Nama Penilai :


1 2 3 4 5 6

I BANGUNAN LUAR

(Bobot=16)

1 Pagar 1 a. 3

b. Pagar kuat dan bersih 3

c. Tidak ada bagian pagar yang rusak 2

d. Adanya pintu masuk / keluar 2

2 1 a. Adanya taman 2

b. Adanya tempat parkir 1

c. Halaman, taman, dan tempat parkir tampak bersih 2

d. Taman dipelihara dan tertata rapi 3

e. Tersedia tempat sampah 23 Teras 2 a. Teras lantai tidak retak 3

b. Bersih 3c. Kedap air 2d. Mudah dibersihkan 2

4 Dinding luar bangunan 4 a. Tidak retak 3

b. Permukaan rata 2

c. Berwarna terang (putih / krem) 3

d. Bersih dari noda / coretan 25 Atap dan langit-langit 4 a. Atap tidak bocor 3

b. Tinggi langit-langit min 2,5 m dari lantai 2

c. Mudah dibersihkan 2

d. Tidak retak 2

e. Cat tidak mengelupas 1

6 4 a. Kondisi sarana baik 4

b. Tidak tergenang air 3

c. Disalurkan melalui saluran tertutup 3TOTAL BOBOT 16 TOTAL SCORE

Mengetahui,Ka. Puskesmas, Ka Dinkes TK.II/Kab/Kota

(………………….) (………………….)


1 2 3 4 5 6

III SARANA FASILITAS SANITASI

(Bobot=43)

1 Penyediaan Air 10 a. 3

b. Memenuhi syarat kualitas air bersih 3

Adanya pagar lingkungan yang membatasi masyrakat dengan bangunan Puskesmas

Halaman (taman, jalan, dan tempat parkir)

Saluran buangan air hujan / riol

Tersedia air bersih dalam jumlah yang cukup (1,5-1,8 m3)

35

1 2 3 4 5 6

c. Distribusi air menggunakan perpipaan 1

d. 3

2 Jamban/kamar mandi 9 a. Tersedianya kamar mandi dan WC untuk karyawan (1:10) 2

b. Kamar mandi dan kakus karyawan pria dan wanita terpisa 1

c. Tersedianya kamar mandi dan kakus pengunjung 1

d. Bersih, tidak bau 2

e. Saluran pembuangan air limbah dibuang ke septic tank 2

f. 2

3 SPAL 8 a. Adanya saluran SPAL 2b. Berfungsi 2c. 2

d. Saluran air limbah tertutup dan kedap air 24 Sampah 10 a. Adanya tempat sampah di tiap-tiap ruang pelayanan 2

b. Tempat sampah kedap air 2

c. Adanya pemisahan sampah infeksius dan non infeksius 3

d. Pengosongan sampah setiap hari (1 kali 24 jam) 2

e.Penanganan sampah infeksius menggunakan panas tinggi

1

5 Wastafel 6 a. Tersedianya wastafel 2

b. Berfungsi dengan baik 2

c. 2

d. Tersedia zat antiseptik 2

e. Ada lap pengering 2

III MANAJEMEN DALAM KEBERSIHAN DAN KETERTIBAN(Bobot=22)1 Pengelolaan PPBT 10 a Adanya organisasi Pokja PPBT 2

b Ada Pedoman PPBT 2c Ada penjabaran uraian tugas Pokja 1d Ada hasil penilaian PPBT setiap bulan 1

e Ada arsip laporan PPBT dari Dati II setiap 3 bulan 1

f Ada pembinaan PPBT dari Dati II 2

g Tersedianya alat-alat kebersihan ketertiban puskesmas 1

2 Penampilan Petugas 4 a Penampilan rapi dan bersih 2

b Pakaian seragam 3

c Memakai atribut lengkap 3

d Bersikap ramah 23 Disiplin Petugas 4 a Adanya buku tamu 1

b Adanya daftar hadir pagi dan sore 2

c Ada uraian tugas setiap petugas 4

d Hadir dan pulang tepat waktu 34 Ketertiban 4 a Alur unit pelayanan teratur 2

b Ada papan nama Puskesmas 2

c Ada papan nama ruang di inti masuk 2

d Ada petugas piket 4

V RUANG TAMBAHAN 4 a Adanya ruang rapat tersendiri(Bobot=4) b Adanya musholla

c Ada ruang / tempat untuk kegiatan olah raga

TOTAL BOBOT 100 TOTALNILAI / SCORE = (I+II+III+IV)


(………………….)

Tersedianya bak cuci tangan pada unit pelayanan pemeriksaan KIA-KB, ruang gigi, laboratorium

Rasio kamar mandi / kakus dengan tempat tidur (1:5) (khusus Puskesmas Perawatan)

Air kotor dari kamar mandi dan ruangan-ruangan pelayanan dialirkan ke SPAL

Tersedia pada pelayananKIA-KB, laboratoruim, Poli Gigi / R Perawatan

KOMPONEN YANG DINILAI

VARIABEL UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN

Keterangan

Nil

ai

R K

ep P

usk

R R

apat

R T

ata

Usa

ha

R P

end

afta

ran

R T

un

ggu

Pol

i KB

Pol

i Gig

i

Pol

i Um

um

Pol

i KIA

Pol

i Giz

i

Ap

otek

Lab

orat

oriu

m

Gu

dan

g

Dap

ur

Toi

let

Raw

at I

nap

Jumlah

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 201 DINDING

a. Tidak retak 3b. Permukaan rata 1c. Warna terang (putih / krem) 3

d. Bersih dari noda / coretan 1e. 2

Jumlah BobotSkor ….. 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

2 PINTU, JENDELA, KACA & VENTILASIa. Dalam keadaan baik 3b. Pintu dapat mencegah masuknya serangga / kecoa 2

c. Kaca jendela bersih dan tidak pecah 3d. 2


3 ATAP DAN LANGIT-LANGITa. Langit-langit minimal 2,5 m dari lantai 2

b. Langit-langit rata dan tidak retak 1

c. Atap tidak bocor 3d. Mudah dibersihkan 2e. Bersih 2


Komponen dinding terbuat dari porselin khusus laboratorium

Terbuat dari porselin (min. 1,5m)

Ventilasi tersedia berfungsi dan menjamin rasa nyaman

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 204 LANTAI

a. Rata dan tidak retak 2b. Bersih 3c. Kedap air 3d. Mudah dibersihkan 2


5 TATA RUANG & PENERANGANa. 5

b. Pentaan ruangan rapi 5Jumlah BobotSkor ….. 5 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

NILAI SKOR (1+2+3+4+5)

Keterangan :Nilai = Jumlah dikalikan bobot

Penerangan cukup untuk membaca pada sudut yang paling gelap

PENILAIAN PEMERIKSAAN

KESEHATAN LINGKUNGAN KERJA (INSPEKSI SANITASI) PERKANTORAN

1. Nama Kantor :

2. Jenis kegiatan :

3. Alamat :

4. Penanggung Jawab :

5. Jumlah Karyawan :


1 2 3 4 5 6I Lingkungan Luar/halaman 5 - Bersih 20

(Bobot = 5) - Tertata rapi 20- Tidak ada genangan air/tidak becek 20- Kadar debu max.260 mg/m³ udara 20- Tingkat kebisingan max.70 dBA 20

II Ruang Bangunan 6 - Bangunan kuat, terpelihara dan bersih 15(Bobot = 6) - Lantai kuat, kedap air, rata dan tidak licin 15

- Dinding rata, bersih, dan berwarna terang 15- 15

- 15- 15

- 10

III Penyehatan Air Bersih 10 - 40

(Bobot = 10) - 40

- Distribusi air dengan sistim perpipaan 20

IV Penyehatan Udara Ruang 15 - 15

(Bobot = 10) - 15

- Kadar debu total ≤ 0,15mg/m³ udara 15- 15

Permukaan dinding yang selalu terkena air, terbuat dari bahan yang kedap air

Langit-langit kuat, bersih, berwarna terang dan tinggi dari lantai minimal 3 meterLuas lubang ventilasi (jendela+pintu +kisi-kisi) minimal x luas lantai⅙

Setiap karyawan mendapat ruang udara minimal 3 mg3/karyawan

Tersedia air bersih untuk kebutuhan karyawan dengan kapasitas 40 liter/orang/hari

Kualitas air bersih memenuhi syarat sesuai peraturan yang berlaku

Suhu 18-23°C (ruang AC) atau suhu kamar (tanpa AC)

Kelembaban 40-60% (ruang AC) atau kelembaban udara ambien (ruang tanpa AC)

Kadar debu asbes bebas 5 serat (panjang serat > 5)

A B C D E F G H I J

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36


1 2 3 4 5 6- 15

- 15

- 10

V Pengelolaan Limbah 15 - 30

(Bobot = 15) - Limbah cair diolah di dalam IPAL 40- 40

VI Pencahayaan 10 - 60

(Bobot = 10) - 40

VII Kebisingan pada Ruang Kerja 10 - 100

(Bobot = 10)

VIII Getaran di ruang kerja 10 - 100

(Bobot = 10)

IX Radiasi di ruang kerja ### - 25(Bobot = 8)

- 25

- 25

- 25

X Pengendalian Vektor Penyakit ### - 20(Bobot = 6)

- 20

- 20

Pertukaran udara minimal 0.283 mg/m³ /orang/menit dengan laju ventilasi 0.15-0.25 m/detik

Angka kepadatan kuman kurang dari 700 koloni/m3 udara dan bebas kuman pathogen

Kandungan gas-gas polutan sesuai dengan peraturan yang berlaku

Pengelolaan sampah domestik sesuai dengan ketentuan berlaku

Kualitas efluent hasil pengolahan memenuhi syarat peraturan yang berlaku

Intesitas cahaya pada masing-2 ruang kerja minimal 100 lux (dalam pengukuran rata-rata 8 jam)

Pencahayaan ruangan tidak menimbulkan bayangan

Tingkat kebisingan di ruang kerja maksimal 85dBA

Tingkat getaran di ruang kerja berdasarkan frekuensinya memenuhi syarat sesuai dengan tingkat ketentuan yang berlaku

Radiasi medan listrik sepanjang hari kerja maksimal 10 kV/ meter

Radiasi medan listrik dalam waktu singkat (s/d 2 jam/hari) maksimal 30 kV/meter

Radiasi medan magnit listrik sepanjang hari kerja maksimal 0,5 mili Tesla

Radiasi medan magnet listrik dalam waktu singkat (s.d. 2 jam/hari) maksimal 5 mili Tesla

Indeks lalat dalam pengukuran 30 menit maksimal 8 ekor/ fly grill (100x100cm)

Indeks kecoa dalam pengukuran 24 jam maksimal 2 ekor/plate (20 x 20 cm)

Indeks jentik Aedes aegypty (container indeks) ≤ 5%

A B C D E F G H I J

11

12

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

636466

67

68

69

70

71

72

73

74

76


1 2 3 4 5 620

- Ruang proses produksi bebas tikus 40XI Instalasi ### - 30

(Bobot = 5)

- 30

- 40

XII Pemeliharaan Toilet ### - Toilet bersih dan tidak bau 25(Bobot = 5) - 25

- 25

- Lantai toilet kedap air dan tidak licin 25

TOTAL BOBOT ### 100 TOTAL SKOR

Mengetahui : ……………………….Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Petugas Pemeriksa

(…………………….) (…………………….)NIP. NIP.

Indeks jentik Aedes aegypty (container indeks) ≤ 5%

Instalasi listrik, pemadam kebakaran, air bersih, air kotor, air limbah memenuhi syarat estetika

Tidak terjadi sambungan silang (cross conection) antara masing-masing instalasi

Bangunan kantor yang mempunyai tinggi > 10 meter atau lebih tinggi dari bangunan sekitarnya dilengkapi penangkal petir

Toilet untuk karyawan pria terpisah dengan karyawan wanita

Jumlah wastafel, jamban dan peterusan memenuhi syarat sesuai dengan jumlah karyawan

A B C D E F G H I J

11

12

77

78

79

80

81

82

83

84

85

86

87

88

89

90

91

92

93

94

95

96

97

98

99

100

101

102

FORMULIR PEMERIKSAAN (INSPEKSI SANITASI)

KESEHATAN LINGKUNGAN INDUSTRI

1. Nama Industri :

2. Jenis Industri :

3. Alamat :

4. Penanggung Jawab :

5. Jumlah Karyawan :

Produk Utama :

Produk Ikutan :

Bahan Baku :

Bahan Penolong :

Sumber energi :

Tahun Pengoperasian Pabrik :


1 2 3 4 5 6I Lingkungan Luar/halaman 5 - Bersih 20

(Bobot = 5) - Tertata rapi 20- Tidak ada genangan air/tidak becek 20- Kadar debu max.260 mg/m³ udara 20- Tingkat kebisingan max.70 dBA 20

II Ruang Bangunan 6 - Bangunan kuat, terpelihara dan bersih 15(Bobot = 5) - Lantai kuat kedap air, rata dan tidak licin 15

- Dinding rata, bersih, dan berwarna terang 15- 15

- 15

- 25

III Penyehatan Air Bersih 10 - 40

(Bobot = 10) - 40

- Distribusi air dengan sistim perpipaan 20

Permukaan dinding yang selalu terkena air, terbuat dari bahan yang kedap air

Langit-langit kuat, bersih, berwarna terang dan tinggi dari lantai minimal 3 meter

Luas lubang ventilasi (jendela+pintu +kisi-kisi) minimal x luas lantai⅙

Tersedia air bersih untuk kebutuhan karyawan dengan kapasitas 60 liter/orang/hari

Kualitas air bersih memenuhi syarat sesuai peraturan yang berlaku

A B C D E F G H I J

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37


1 2 3 4 5 6

IV Penyehatan Udara Ruang 15 - 15

(Bobot = 20) - 15

- Kadar debu total ≤ 10mg/m³ udara 15- 15

- Kadar debu silika total ≤ 50 mg/m³ udara 15

- 15

- 10

V Pengelolaan Limbah 15 - 20

(Bobot = 15) - Limbah cair diolah di dalam IPAL 20- Kualitas efluent hasil pengolahan 20- 20

- 20

VI Pencahayaan 8 - 70

(Bobot = 10) - 30

VII Kebisingan pada Ruang Kerja 8 - 100

(Bobot = 8)

VIII Getaran di ruang kerja 8 - 100

(Bobot = 8)

IX Radiasi di ruang kerja ### - 25(Bobot = 8)

- 25

Suhu : 18-23°C (ruang AC) atau suhu kamar (tanpa AC)

Kelembaban 40-60% (ruang AC) atau kelembaban udara ambien (ruang tanpa AC)

Kadar debu asbes bebas ≤ 5 serat (panjang serat > 5)

Pertukaran udara minimal 0.283 mg/m³ /orang/menit dengan laju ventilasi 0.15-0.25 m/detik

Kandungan gas-gas polutan sesuai dengan peraturan yang berlaku

Pengelolaan sampah domestik sesuai dengan ketentuan berlaku

Limbah B3 dikelola sesuai dengan peraturan yang berlaku

Emisi limbah gas memenuhi syarat, sesuai peraturan yang berlaku

Intesitas cahaya pada masing-2 ruang/unit memenuhi syarat sesuai peruntukannya

Pencahayaan ruangan tidak menimbulkan bayangan

Tingkat kebisingan di ruang kerja memenuhi syarat sesuai dengan tingkat kebisingan dan lamanya kontak

Tingkat getaran di ruang kerja berdasarkan frekuensinya memenuhi syarat sesuai dengan tingkat ketentuan yang berlaku

Radiasi medan listrik sepanjang hari kerja maksimal 10 kV/ meter


A B C D E F G H I J

18

19

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63

64

65

66

67

68

69

70

71

72


1 2 3 4 5 625

- 25

- 25

X Pengendalian Vektor Penyakit ### - 20(Bobot = 7)

- 20

- 30

- 30

XI Instalasi ### - 30(Bobot = 5)

- 30

- 40

XII Pemeliharaan Toilet ### - Toilet bersih dan tidak bau 25(Bobot = 5) - 25

- 25

- Lantai toilet kedap air dan tidak licin 25

TOTAL ###

Mengetahui : ……………………….Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Petugas Pemeriksa

(…………………….) (…………………….)NIP. NIP.


Radiasi medan magnit listrik sepanjang hari kerja maksimal 0,5 mili Tesla

Radiasi medan magnit listrik dalam waktu singkat/hari maksimal 5 mili Tesla

Indeks lalat dalam pengukuran 30 menit maksimal 8 ekor/ fly grill (100x100cm)


Radiasi medan magnet listrik sepanjang hari kerja maksimal 0,5 mili Tesla

Radiasi medan magnit listrik dalam waktu singkat/hari maksimal 5 mili Tesla

Instalasi listrik, pemasam kebakaran, air bersih, air kotor, air limbah memenuhi syarat estetika

Tidak terjadi sambungan silang (cross conection) antara masing-masing instalasi

Bangunan kantor yang mempunyai tinggi > 10 meter atau lebih tinggi dari bangunan sekitarnya dilengkapi penangkal petir

Toilet untuk karyawan pria terpisah dengan karyawan wanita

Jumlah wastafel, jamban dan peterusan memenuhi syarat sesuai dengan jumlah karyawan

A B C D E F G H I J

18

197375

76

77

78

79

80

81

82

83

84

86

87

88

89

90

91

92

93

94

95

96

97

98

99

100

101

102

103

104

105

106

107

108

109

110

111

112

113

114

115

116

44

PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN

INSPEKSI SANITASI SARANA ANGKUTAN UMUM/DARAT

I. UMUM

1 Jenis Perusahaan Angkutan Umum/Darat :

2 Nama Perusahaan Angkutan Umum :

3 Klasifikasi sarana yang dinilai : Eksekutif/Bisnis/Ekonomi

4 Alamat :

5 Pemilik :

II KHUSUS

NO BOBOT KOMPONEN YANG DIPERIKSA NILAI SKORE

1 2 3 4 5 6

I KEBERSIHAN RUANG

(Jumlah Bobot=60)

1 Tempat Sampah 10 [ ] Tersedia tempat sampah yang cukup 40

[ ] 40

[ ] Dillengkapi dengan penutup 202 Kantong wadah muntah 10 [ ] 60

[ ] 40

3 Toilet 30 [ ] 25

[ ] Toilet masih berfungsi dengan baik 25

[ ] 25

[ ] 25

4 10 [ ] Tempat duduk kuat dan ergonomis 40

[ ] 40

[ ] Bebas kutu busuk 205 10 [ ] 60

[ ] Bebas kutu busuk 40

II PENGOLAHAN MAKANAN

(Jumlah bobot=10)

6 Penjamah makanan 4 [ ] 40

[ ] Berperilaku sehat 40

Kereta api/Bus kota/Bus antar Kota/Ferry/Bus air *)

VARIABEL UPAYA KESLING

Terbuat dari bahan yang kuat, kedap air & ringan

Tersedia kantong plastik untuk muntah dalam jumlah yang cukup

Kantong plastik terbuat dari bahan yang kuat & mudah di pakai

Tersedia sarana toilet dengan jumlah sesuai kebutuhan

Toilet dalam keadaan bersih dan tidak bau

Air bersih tersedia dalam jumlah yang cukup

Fasilitas tempat duduk Penumpang

Jarak antara tempat duduk dengan tempat duduk didepannya<40cm

Jenis kaca pada jendela/pintu

Kaca pada semua jendela/pintu dalam keadaan utuh

Kondisi fisik penjamah makanan tdk berpenyakit kulit, mata, ISPA

45

1 2 3 4 5 6

[ ] 20

7 Makanan jadi 3 [ ] 35

[ ] 35

[ ] 30

8 Peralatan makanan dan minum 3 [ ] 50

[ ] 25

[ ] 25

III

9 10 [ ] 50

[ ] 50

IV

(Jumlah bobot=20)

10 Pintu darurat 8 [ ] Terdapat pintu darurat 40

sesuai kebutuhan

[ ] 30

[ ] 30

11 Kotak P3K 3 [ ] 40

[ ] Berisi obat-obatan ringan 30

[ ] 30

12 3 [ ] 50

[ ] Tanda-tanda/instruksi 50

dapat dibaca dengan jelas

Berpakaian bersih & utuh tidak sobek

Makanan jadi dalam keadaan baik & sehat

Makanan jadi tdk ditempatkan pada wadah yang terbuat dari bahan/logam beracun (Cd,Ag,Au,dll)

Makanan jadi disimpan di tempat yang bebas dari debu dan kotoran lain serta gangguan serangga

Peralatan makan/minum dalam keadaan bersih

Peralatan makan/minum yang siap pakai disimpan pada tempat yang bebas dari pencemaran

Peralatan makan/minum tdk retak/gompel/pecah

PENGENDALIAN SERANGGA DAN TIKUS

Pengendalian serangga dan tikus

Dilakukan pengendalian serangga & tikus minimal 6 bulan sekali

Tidak ditemukan tanda-tanda kehidupan lalat, kecoa maupun tikus

KENYAMANAN DAN KESELAMATAN

Pintu darurat dilengkapi dengan petunjuk pemakaian

Pintu darurat mudah dijangkau oleh penumpang

Tersedia kotak P3K dengan jumlah yang cukup

Obat-obatan ringan dlm keadaan baik (tdk rusak, berubah bentuk/warna)

Tanda-tanda/instruksi upaya sanitasi

Terdapat tanda-tanda/instruksi pada tempat-tempat yg strategis

46

1 2 3 4 5 6

13 Tingkat kebisingan 3 [ ] 100

14 Tidak kecahayaan 3 [ ] 100

Mengetahui:

An. Ka.Din.Kes Dati II ................, .................,.........Kasi PKL Petugas Penilai,

(........................) (................................)NIP. NIP.

Tingkat kebisingan di ruang penumpang < 55 dBA

Intensitas cahaya secara umum > 100 lux

PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN (INSPEKSI SANITASI)PRASARANA ANGKUTAN UMUM

I UMUM1 :

2 Alamat :3 Pemilik :4 Luas Area : a Tertutup / bangunan …………….. m2

b Terbuka …………….. m2

II KHUSUS

No. VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SKORE1 2 3 4 5 6I

(Jumlah bobot=20)

1 Lokasi 5 a 25

b 25

c 25

d 25

2 Lingkungan di luar bangunan 5 a Bersih 40b 30

c 30

3 Tempat / halaman parkir kendaraan 5 a Bersih 40b 30

c Tidak becek/tidak berdebu 30

4 Pagar tembok 2 a 50

b 50

c 50

d 50

5 Kualitas Udara 3 a 50

Nama dan jenis prasarana angkutan umum

PENYEHATAN LINGKUNGAN LUAR

Terhindar dari pencemaran kimia

Terhindar dari Pencemaran fisika

Terhindar dari Pencemaran bakteri

Terhindar dari Pencemaran banjir

*) = Prasarana angkutan umum / darat meliputi antara lain:Terminal Bus/Ferry, Station Kereta Api. Depo Alat Angkutan Umum dan lain-lain yang sejenis.

Tidak memungkinkan sebagai tempat berkembang biak binatang pengganggu

Dapat mencegah masuk dan berkembang biaknya binatang pengganggu

Rata / tidak bergelombang, kuat dan kedap air

Terdapat pagar / tembok pembatas yang jelas

Pagar tembok bersih dan terpelihara

Kadar debu maksimal 0,26mg/m3 udara

Tingkat kebisingan maksiimal 70 dBA

Kadar debu maksimal 0,26 mg/m3 udara

b 50Tingkat kebisingan maksimal 70dBA

II

(Jumlah Bobot=15)A

(Jumlah Bobot=2)6 2 a Bersih 50

b 50

B RUANG TUNGGU(Jumlah bobot=8)

7 Lantai 1 a Kuat 20b Bersih 20c Kedap air 15d Rata 15e Tidak Licin 15f Mudah dibersihkan 15

8 Dinding & Langit-langit 1 a Bersih 40b Berwarna terang 15c Mudah dibersihkan 15d Bebas bercak/noda 15e Bebas sarang laba-laba 15

9 Tempat duduk 2 a Kuat 40b Bersih 30c Bebas serangga 30

10 Tempat Sampah 2 a 40

b 30

c Dilengkapi dengan penutup 30

11 Kualitas Udara Ruang Tunggu 2 a 35

b 35

c Tingkat kebisingan 30

C RUANG KANTOR(Jumlah bobot = 5)

12 Lantai 1 a Kuat/utuh 20b Bersih 20c Kedap air 20d Rata 15e Tidak Licin 15f Mudah dibersihkan 10

PENYEHATAN RUANG DAN BANGUNAN

IMPLACEMENT DERMAGA / TEMPAT PEMBERANGKATAN / TEMPAT KEDATANGAN

Implacement / dermaga / tempat pemberangkatan / tempat kedatangan Lantai kedap air, rata, dan

tidak licin

Tersedia minimal 1 buah tempat sampah pada radius 10 meter

Terbuat dari bahan yang kuat, kedap air, dan ringan

Pencahayaan minimal 100 Lux

Udara ruang tidak bau / Pengap

13 Tempat Duduk 2 a Kuat 35b Bersih 35c Bebas kutu busuk 30

14 Tempat Sampah 2 a 40

b 30

c Dilengkapi dengan penutup 30III FASILITAS SANITASI

(Jumlah bobot=25)15 Penyediaan air bersih 6 a 35

b 35

c 30

16 Toilet 6 a Tersedia minimal 2 toilet 35b 35

c 30

17 Tempat sampah di ruang terbuka 3 a 50

b 25

c 25

18 5 a 20

b Tidak permanen 20c 20

d 20

e 10

f 10

Tersedia minimal 1 buah tempat sampah pada setiap radius 10

Terbuat dari bahan yang kuat, kedap air, dan ringan

Tersedia air yang cukup pada setiap kegiatan

Kondisi fisik sarana air bersih dalam keadaan baik

Kualitas air bersih di lab. secara periodik

Toilet dalam keadaan bersih dan tidak berbau

Toilet dihubungkan dengan sistem pengolahan air limbah / IPAL, septic tank

Tersedia minimal 1 buah tempat sampah dalam keadaan baik pada setiap radius 20 m

Temopat sampah terbuat dari bahan yang kuat, antikarat, ringan, dan mudah dibersihkan

Tempat sampah dilengkapi dengan penutup

Tempat penampungan sampah sementara

Terletak pada lokasi yang mudah dijangkau oleh petugas

Tersedia air pembersih yang cukup

Di sekitarnya bersih, tidak becek / tidak lembab dan kedap air

Tidak menjadi tempat berkembangbiaknya serangga dan tikus

Sampah dibuang / diangkut < 3 hari sekali

19 Saluran air hujan 3 a 40

b 30

c 30

IV

(Jumlah bobot = 15)

20 Pencahayaan 3 a 100b < 100 lux 0

21 Kebisingan 3 a 100b < 55 dBA 0

Ventilasi 3 a 50

b 50

23 Alat pemadam kebakaran 2 a 25

b 25

c 25

d 25

24 Kotak P3K 2 a 100

b Tidak tersedia kotak P3K 0

V PENYEHATAN MAKANAN(Jumlah bobot = 15)

25 Penjamah makanan 5 a 40

b Berperilaku sehat 40c 20

26 Bahan makanan mentah 3 a 50

b 50

Terdapat saluran pembuangan air hujan yang kedap air

Air dapat mengalir dengan lancar

Saluran air tidak menimbulkan bau

KENYAMANAN DAN KESELAMATAN

≥ 100 lux

≥ 55 dBA

Tidak berbau (terutama gas NH3 dan/atau H2S)

Sirkulasi udara yang cukup baik

Tersedia dalam jumlah yang cukup

Terletak pada lokasi yang mudah dijangkau oleh petugas

Dilengkapi dengan petunjuk penggunaan

Ditera secara periodik oleh Dinas Pemadam Kebakaran

Tersedia kotak P3K yang berisi obat-obatan dalam keadaan baik

Penjamah makanan tidak berpenyakit kulit, mata, ISPA

Berpakaian bersih dan utuh / tidak sobek

Bahan Makanan mentah baik dan segar

Bahan makanan mentah disimpan pada tempat yang bersih dan sehat

27 Makanan Jadi 4 a 40

b 40

c 20

28 Peralatan makanan dan minuman 3 a 40

b 40

c 20

Makanan jadi dalam keadaan baik dan sehat

Makanan jadi tidak ditempatkan pada wadah yang terbuat dari bahan / logam beracun (Cd, Pb, Cu, dll)

Makanan jadi disimpan pada tempat yang bebas dari debu dan kotoran lain serta gangguan serangga

Peralatan makan / minum dalam keadaan bersih

Peralatan makan / minum tidak retak / gompel / pecah

Peralatan makan / minum yang siap pakai disimpan pada tempat yang bebas dari pencemaran

PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN KOLAM RENANG DAN ATAU PEMANDIAN UMUM

1 : ..................................................................................

2 ALAMAT / NO TELP. : ..................................................................................

3 : ..................................................................................

4 JUMLAH KARYAWAN : ..................................................................................

5 IJIN USAHA NO. : ..................................................................................

6 : ..................................................................................




A UMUM1 Lokasi 3 ( ) Terhindar dari pencemaran kimia 4

( ) Terhindar dari pencemaran fisika 3( ) Tidak terletak di daerah banjir 1

2 Lingkungan 3 ( ) Bersih 4( ) 3

( ) 2

( ) Berpagar kuat 1

3 Bangunan 1 ( ) Kokoh / kuat 5( ) 5

B PENGGUNAAN RUANG4 Pembagian Ruang 1 ( ) Dipergunakan sesuai fungsinya 10

C KONSTRUKSI5 Lantai 2 ( ) Bersih 4

( ) Bahan kuat, kedap air, permukaan rata 3( ) Tidak licin 2( ) 1

6 Dinding 1 ( ) Bersih 4( ) 3

( ) Berwarna terang 3

7 Atap 1 ( ) Tidak Bocor/kuat 5

NAMA KOLAM RENANG /* PEMANDIAN UMUM

NAMA PENGELOLA KOLAM RENANG / PEMANDIAN UMUM

PUSKESMAS PEMERIKSA / NIP



Dapat mencegah masuk dan berkembangbiaknya serangga dan tikus


Yang selalu kontak dengan air tiudak memungkinkan terjadinya genangan air (miring ke arah saluran pembuangan )

Permukaan yang selalu kontak dengan air kedap air


( ) 5

8 Langit-langit 1 ( ) Tinggi dari lantai minimal 2,5 m 6( ) Bersih 4

9 Pintu 1 ( ) 5

( ) 5

10 Pencahayaan 5 ( ) Cukup terang pada setiap ruang 5( ) Tidak menimbulkan silau 5

II

A UMUM11 Kondisi ruang 1 ( ) Tidak pengab 2

( ) 2

( ) Tidak berbau (H2S dan amoniak) 2( ) 2

( ) 2

B KHUSUS12 Ruang istirahat karyawan 1 ( ) Bersih 4

( ) 3

( ) 2

( ) Tersedia kamar / locker 1

13 4 ( ) Bersih 4

( ) Aliran limbah lancar 3( ) 2

( ) 1



14 Gudang 1 ( ) Bersih 3( ) 3



Dapat mencegah masuknya binatang penggangu

PERSYARATAN KESEHATAN KAMAR / RUANG

Bebas kuman Alpha streptococcus haemo liticus dan kuman pathogen

Kadar gas beracun tidak melebihi ambang batas

Tingkat kebisingan tidak melebihi persyaratan (kamar tidur < 40 dBA, kantor < 75 dBA, dapur < 80 dBA, ruang pertunjukan)

Tersedia jamban, peturasan yang terpisah untuk karyawan pria dan karyawan wanita

Ruang istirahat karyawan pria terpisah dengan karyawan wanita

Kamar mandi, jamban, dan peturasan


Perbandingan jumlah karyawan dengan jumlah minimal kamar mandi, jamban, dan peturasan

- 1 s.d. 25 karyawan, tersedia 2 kamar mandi, 1 jamban, 1 peturasan



- 1 s.d. 20 karyawan, tersedia 1 kamar mandi dan 1 jamban





( ) Barang yang disimpan ditata rapi 2( ) Dilengkapi dengan rak 1( ) 1Dilengkapi dengan rak dan lantai

minimal 20 cm

NO VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SKORE1 2 3 4 5 6III

15 Penyediaan Air 5 ( ) Memenuhi syarat kualitas air bersih 4( ) Tersedia dengan jumlah yang cukup 3( ) 1

( ) 1

( ) Terhindar dari cemaran silang 1

16 Pembuangan Air Limbah 2 ( ) Memiliki sarana pengolahan air limbah 3( ) Air limbah mengalir dengan lancar 3

17 Pancuran bilas 2 ( ) Bersih dan tidak bau 4( ) Air mengalir dengan lancar dan kontinyu 2

( ) Lantai kedapa air dan tidak licin 2( ) 2

18 Toilet untuk umum 3 ( ) Bersih dan tidak bau 4( ) 3

( ) 2

( ) 1

III PENGELOLAAN SAMPAH19 Tempat Sampah 2 ( ) 2

( ) Permukaan bagian dalam halus dan rata 2( ) 1

( ) 1

( ) Mudah diisi dan dikosongkan 2( ) 2

20 2 ( ) Tidak permanen 3

( ) 2

( ) 2

( ) 3

21 1 ( ) 5

( ) 5

22 Area kolam renang 3 ( ) 7

( ) 3

PERSYARATAN KESEHATAN FASILITASI SANITASI


Distribusi air menggunakan sistem perpipaan

Untuk setiap 40 orang minimal tersedia 1 pancuran bilas


Lantai kedap air, tidak licin, lantai miring ke arah saluran pembuangan


Terbuat dari bahan yang kuat, ringan, tahan karat, kedap air

Mempunyai tutup yang mudah diubuka / ditutup tanpa mengotori tangan

Jumlah dan volume tempat sampah sesuai dengan produksi sampah perhari


Tempat penampungan sampah sementara Tidak menjadi tempat perindukan

serangga dan binatang


Frekuensi pengosongan / pengangkutan sampah minimal 3x24 jam

Peralatan pencegahan masuknya serangga


Sarana penyimpanan air harus tertutup dan terbebas dari jentik nyamuk

Ada pemisah yang jelas antara area kolam renang dengan area lain sehingga orang yang tidak berkepentingan tidak boleh masuk

Ada pemisah yang jelas antara area kolam renang dengan area lain tetapi orang yang tidak berkepentingan masih dapat masuk


( ) 0

23 Volume air kolam ( ) 5

( )

24 Konstruksi kolam 3 ( ) 1

( ) Lantai berwarna putih atau terang 1( ) 1

( ) 1

( ) 1

( ) 1

( ) 1

( ) 1

( ) 1

( ) 1

25 Bak cuci kaki 2 ( ) 4

( ) Bak terisi penuh dengan air 3( ) Kadar sisa chlor 2 ppm 3

IV KARYAWAN26 ( ) 80 - 100 % jumlah karyawan memiliki 10

( ) 60 - 79 % jumlah karyawan memiliki 8( ) 40 - 59 % jumlah karyawan memiliki 6( ) 20 - 39 % jumlah karyawan memiliki 4( ) 1 - 19 % jumlah karyawan memiliki 2( ) 0 % jumlah karyawan memiliki 0

V

A AIR KOLAM RENANGFISIKA

27 Bau 4 ( ) Tidak berbau 10( ) Berbau 0

28 Benda terapung 2 ( ) Bebas dari benda terapung 10

( ) Tidak bebas dari benda terapung 0

29 Kejernihan 4 ( ) Jernih (diukur dengan piringan seci) 10( ) Tidak jernih 0

KIMIAWI30 Aluminium 1 ( ) Lebih kecil / sama dengan 0,2 mg/l 10

( ) Lebih besar dari 0,2 mg/l 0

31 Kebebasan (CaCO3) 1 ( ) 50 - 500 mg/l 10( ) 0

Tidak ada pemisah yang jelas antara area kolam renang dengan area lainnya

Kolam renang selalu terisi penuh dengan air

Jumlah perenang maksimum sebanding dengan luas permukaan kolam renang dibagi 3

Lantai dan dinding kolam kuat, kedap air, permukaan rata

Sudut-sudut dinding & dasar kolam melengkung teonus

Tidak terjadi hubungan langsung antara air bersih dan air kotor

Lubang pengurasan dilengkapi dengan jeruji besi

Pada kedalaman kolam kurang dari 1,3 m, kemiringan tidak lebih dari 30%

Tangga dan pegangan kolam berbentuk bulat, tahan karat, dan tidak menonjol

Lantai di tepi kolam renang kedap air, lebar minimal 1 m dan tidak licin

Ada tanda-tanda yang jelas tentang kedalaman kolam

Papan loncat / luncur sesuai persyaratan teknis yang berlaku dan tidak membahayakan perenang

Tersedia bak cuci kaki dengan ukuran : 1,5 m x 20 cm

Surat keterangan sehat dari dokter yang masih berlaku

KUALITAS AIR KOLAM RENANG DAN AIR PEMANDIAN UMUM

Lebih kecil dari 50 atau lebih besar dari 500 mg/l


32 Oksigen terabsorbsi 1 ( ) Lebih kecil atau sama dengan 1,0 mg/l 10( ) Lebih besar dari 1,0 mg/l 0

33 pH (Derajat keasaman) 1 ( ) 6,8 - 8,5 mg/l 10( ) 0

34 Sisa Chlor 10 ( ) 0,2 - 0,5 mg/l 10( ) lebih kecil dari 0,2 mg/l 0

35 Tembaga sebagai Cu 1 ( ) Lebih kecil atau sama dengan 1,5 mg/l 10( ) Lebih besar dari 1,5 mg/l 0

MIKROBIOLOGI36 Coliform total 15 ( ) Nol dalam 100 ml air 10

( ) Lebih dari Nol dalam 100 ml air 0

37 Jumlah kuman 10 ( ) 10

( ) Lebih besar dari 200 koloni/ml air 0

B AIR PEMANDIANFISIKA

38 Bau 5 ( ) Tidak berbau 10( ) Berbau 0

39 Kejernihan 2 ( ) Jernih (diukur dengan piringan seci) 10

( ) Tidak jernih 0

40 Minyak 5 ( ) 10

( ) 0

41 Warna 2 ( ) Lebih kecil sama dengan 100 skala TCU 10( ) Lebih besar 100 skala TCU 0

KIMIAWI42 Detergen 2 ( ) Lebih kecil atau sama dengan 1,0 mg/l 10


43 BOD 5 ( ) Lebih kecil atau sama dengan 5,0 mg/l 10( ) Lebih besar dari 5,0 mg/l 0

44 Oksigen terlarut 5 ( ) Lebih besar atau sama dengan 40,0 mg/l 10( ) Lebih kecil 40,0 mg/l 0

45 pH (Derajat keasaman) 3 ( ) 6,5 - 8,5 mg/l 10( ) 0

MIKROBIOLOGI46 Coliform total 15 ( ) 10

( ) Lebih besar 200 per ml air 0

RADIOAKTIVITAS47 3 ( ) Lebih kecil atau sama dengan 0,1 mg/l 10


48 3 ( ) 10

lebih kecil dari 6,8 mg/l atau lebih besar dari 8,5 mg/l

Lebih kecil atau sama dengan 200 koloni/ml air

Tidak berbau minyak / tidak nampak lapisan minyak / film

Berbau minyak / tampak lapisan minyak / film

lebih kecil dari 6,5 mg/l atau lebih besar dari 8,5 mg/l

Lebih kecil atau sama dengan 200 per 100 ml air

Aktivitas alpha (Gross alpha activity)

Aktivitas Beta (Gross beta activity)


TOTAL BOBOT 100 1000

MENGETAHUI : ..................................................

( .............................) ( .............................)

PENGELOLA KOLAM RENANG / PEMANDIAN

UMUM

A.N. KEPALA DINAS KESEHATAN DATI II

GR*ND PC/My document/FORM2 revisi

INSTRUMEN lampiran I

INSPEKSI FAKTOR RISIKO KESEHATAN LINGKUNGAN DI SEKOLAH

1. NAMA SEKOLAH :

2. :

3. :

4. JUMLAH MURID :

5. JUMLAH GURU :

6. NAMA PEMERIKSA/NIP :

Berilah tanda silang (X) pada kondisi yang sesuai pada kolom (4) atau (6)

Faktor risiko KondisiTidak berpotensi Berpotensi

1 2 3 4 5 6

1 Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat

2 Dinding

a.

b.

c.

d. Berwarna terang3 Lantai

a. Bersihb. Kedap airc. Tidak licin4 Tangga Semua aspek terpenuhi

a. Semua aspek terpenuhi

b.

c. Ada pegangan tangand.

ALAMAT SEKOLAH/NO. TELP

NAMA PIMPINAN PENANGGGUNG JAWAB SEKOLAH

NO.

Atap dan Talang

Kemiringan cukup dan tidak ada genangan air, tidak bocor, tidak kotor

Minimal memenuhi aspek (a) dan salah satu aspek (b)/(c)/(d)

Bila hanya memenuhi 1 aspek saja atau lebih dari satu aspek tanpa

aspek (a)

Bersih,kuat,tidak retak,tidak pecah,



Minimal memenuhi aspek a) dan salah satu

aspek b)/c)

Bila hanya memenuhi 1 aspek saja atau lebih dari satu aspek tanpa

aspek (a)

Tidak ada salah satu aspek atau lebih tidak

terpenuhi

Lebar injakan tangga > 30 Cm

salah satu aspek atau lebih tidak terpenuhi

Tinggi anak tangga max 20 cm

Lebar tangga > 150 Cm



1 2 3 4 5 6

NO.




8 Ventilasi Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat

a.

ataub.

9 Kepadatan kelas Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat



12 Tempat cuci tangan Terpenuhi semua aspek

a.

b. Tersedia sabunc.

13 Kebisingan Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat

14 Air bersih Terpenuhi semua aspek

a.

Pencahayaan Ruang kelas dapat untuk membaca buku dengan jelas tanpa bantuan penerangan pada siang hari.

Pencahayaan Ruang perpustakaan dapat untuk membaca buku dengan jelas tanpa bantuan penerangan pada siang hari

Pencahayaan Ruang laboratorium dapat untuk membaca buku dengan jelas tanpa bantuan penerangan pada siang hari

80% R.Kelas yang tidak pakai AC Luas ventilasi ruang kelas ≥ 20 %

80% R.Kelas yang pakai AC harus berjendela dan tidak tercium bau apek

Setiap murid mendapat ruang seluas >1,75 M2

Jarak papan tulis dengan murid terdepan > 2,5 M

Jarak papan tulis dengan murid paling belakang < 9 M

Salah satu aspek atau lebih tidak terpenuhi

Tersedia 1 tempat cuci tangan untuk 2 kelas

Tersedia air bersih yang mengalir

Tidak ada keluhan bising dari peserta didik


Tersedia air bersih yang cukup untuk kebutuhan sekolah



1 2 3 4 5 6

NO.

b.

15 Kamar mandi Terpenuhi semua aspek

a. Bersih, tidak berbaub.

c.

d.

16 WC, urinoir Terpenuhi semua aspek

a.

b. Bersih, tidak berbauc.

d.

e.

f

17 Sampah Terpenuhi semua aspek

a.

b.

c.

18 SPAL Terpenuhi semua aspek

a.

b. Saluran air limbah tertutupc.

19 Vektor Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat

Air bersih, jernih, tidak berwarna, tidak berasa dan tidak berbau. Salah satu aspek atau

lebih tidak terpenuhi

Ada ventilasi dan penerangan yang cukup

Lantai kedap air, tidak licin, tidak ada genangan air

Tidak ada nyamuk dan atau jentik nyamuk


Jumlah sarana minimal 1 WC untuk 40 orang

Ada ventilasi dan penerangan yang cukup

Lantai kedap air, tidak licin, tidak ada genangan air

Tersedia air bersih dan sabun

Tidak ada nyamuk dan atau jentik nyamuk


Minimal 80 % dari jumlah ruangan tersedia tempat sampah

Tersedia tempat pembuangan sampah sementara (TPS)

Tidak ada sampah membusuk/ berbau di TPS


Air limbah mengalir dengan lancar ( tidak ada genangan)

Ada penampungan air limbah yang tertutup atau dialirkan ke saluran umum



1 2 3 4 5 6

NO.

20 Kantin Terpenuhi semua aspek

a.

b.

c.

d.

e. Kondisi kantin bersihf

g

h

21 Halaman sekolah Terpenuhi semua aspek

a.

b. Tanaman terlihat rapic. Tidak ada genangan aird.

22 Meja belajar peserta didik Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat

Kemiringan meja 15%23 Perilaku Terpenuhi semua aspek

a.

b.

c

Tidak ditemukan vektor (lalat, jentik nyamuk, kecoa, tikus, dll) di lingkungan sekolah


Penyajian makanan dalam keadaan tertutup

Semua aspek harus terpenuhi

Tempat pencucian peralatan tersedia air bersih mengalir dan sabun

Tersedia tempat cuci tangan cukup air bersih mengalir dan sabun

Penyimpanan bahan makanan mentah dan makanan siap saji terpisah

Peralatan makan dan minum bersih

Penjamah makanan tidak menderita sakit menular (hepatitis,kulit,diare,tipoid,dll)

Penjamah makanan kuku tangan pendek dan bersih, pakaian bersih dan rapi


Halaman sekolah tidak banyak debu

Tidak ada sampah berserakan


Tidak terlihat ada orang merokok di lingkungan sekolah

80% murid kuku tangannya pendek dan bersih

Tidak terlihat sampah berserakan



1 2 3 4 5 6

NO.

d

J u m l a h

Siswa terlihat cuci tangan dengan sabun sebelum masuk kelas

CHECK LISTPENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN HOTEL BINTANG

1 NAMA HOTEL :2 ALAMAT HOTEL/NO.TELP :

3:

4 JUMLAH KARYAWAN :5 IZIN USAHA NO. :6 NAMA PEMERIKSA/NIP :

NO VARIABEL BOBOT KOMPONEN YG DINILAI

1 2 3I

A UMUM1 Lokasi 2 a.

b.

c.2 Lingkungan 2 a.

b.

3 Bangunan 1 a.b.

B PENGGUNAAN RUANG4 Pembagian Ruang 1 a.

b.C KONSTRUKSI5 Lantai 1 a.

b.

c.d.

6 Dinding 1 a.

b.

NAMA PIMPINAN/PENANGGUNG JAWAB HOTEL

PERSYARATAN KESEHATAN. LINGK. & BANGUNAN

6 Dinding 1

c.

d.7 1 a.

8 Langit-langit 1 a.b.

9 Pintu 1 a.

b.

10 Pencahayaan 2 a.b.c.d.e.f.g.h.

11 Kebisingan 1 a.b.

II

A UMUM12 Kondisi ruang/kamar 5 a.

b.c.

B. KHUSUS13 Kamar Tidur 5 a.

b.

14 Ruang istirahat karyawan 3 a.b.

c.

Atap,talang dan saluran pembuangan air hujan

PERSYARATAN KESEHATAN KAMAR/RUANG

15 Kamar lena 1 a.b.c.

16 Ruang cuci 1 a.b.

c.17 Gudang 1 a.

b.

c.d.e.

18 25 a.

b.19 Hasil pemeriksaan kolam renang 10 a.

b.III

20 Kuantitas Air 10 a.

21 Pembuangan air limbah 6 a.

b.c.d.

22 Toilet untuk umum 10 a.b.

c.

d.

Sertifikasi Pengelolaan Makanan & Minuman


22 Toilet untuk umum 10

e.

23 10 a.b.

c.

d.

24 10 a.b.c.

d.

25 Pengelolaan Sampah (Tempat Sampah) 4 a.

b.

c.

d.e.

Tempat Pengumpul sampah sementara 6 a.b.

Kamar mandi dan wc untuk penghuni/tamu yang menginap

Kamar mandi, jamban & peturasan karyawan.

25

Tempat Pengumpul sampah sementara 6

c.

d.

26 Peralatan Pencegahan masuknya serangga 2 a.

b.

27 Pakaian kerja 1 a.

b.c.

28 4 a.

b.

c.

d.

e.f.

IV

29 5 a.

b.

30 Kadar gas beracun dalam kamar tidur 5 a.

b.

c.

31 Kualitas air bersih 9 a. 1a.2b.1b.2c.1c.2

TOTAL BOBOT

Surat keterangan sehat dari Dokter yang masih berlaku

PERSYARATAN LABORATORIUM ( untuk mendapatkan sertifikat laik sehat hotel)

Bebas kuman Alpha haemoliticus dan kuman pathogen lainnya dalam kamar tidur.

150 (147) ???

Mengetahui :Pimpinan Hotel...........................................

(...........................................)NIP...........................................

CHECK LISTPENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN HOTEL BINTANG

KOMPONEN YG DINILAI NILAI SCORE

4 5 6

4

3

Tidak terletak didaerah banjir 35

5

Kokoh/kuat 64

Dipergunakan sesuai fungsi 10Tidak dipergunakan sesuai fungsi 0

Bersih 43

Tidak licin 21

4

3

Tidak terletak pada daerah bantaran sungai/aliran sungai/ gelomabng tsunami/longsor

Hotel berjarak 5 km atau lebih dari TPA

Bersih tidak terdapat sampah dan sisa makanan di halaman

Tidak terdapat jentik dan tidak ditemukan kotoran tikus

Tidak terdapat jentik dan tidak ditemukan kotoran tikus

Bahan kuat, kedap air, permukaan rata

Yang selalu kontak dengan air tidak memungkinkan terjadinya genangan air (miring kearah saluran pembuangan)

Bersih, kuat, tidak retak, tidak pecah

Permukaan yang selalu kontak dengan air,kedap air

3

Berwarna terang 110

Tinggi dari lantai minimal 2,5 m 6Bersih 4

5

5

Ruang dapur > 200 lux 2Ruang looby > 200 lux 2Ruang tidur 5 lux 1Ruang untuk baca > 100 lux 1Koridor > 100 lux 1Restaurant > 100 lux 1Ruang Lena > 200 lux 1Ruang Relax > 30 lux 1Kebisingan < 60 dBA 10Kebisingan > 60 dBA 0

Kelembaban (40-70%) 3Tidak berbau (H2S dan amoniak) 2

2

d. Suhu 18 – 28 derajat C 3

Luas minimal 6Bintang 1 = 20 M2Bintang 2 = 22 M2Bintang 3 = 22 M2Bintang 4 = 24 M2Bintang 5 = 26 M2

4

Bersih 43

Tersedia lemari/locker 3


Kemiringan cukup, dan tidak menyebabkan genangan air

Dapat dibuka, ditutup/dikunci dengan baik


Tingkat kebisingan tidak melebihi (Kamar tidur < 40 dBA, kantor < 75dBA, Dapur < 80 dBA, ruang pertunjukan < 90 dBA)

Dinding, pintu, jendela dll yang tembus pandang/cahaya dilengkapi tirai

Ruang istirahat karyawan pria terpisah dari ruang karyawan wanita

Bersih 4Udara ruang segar 3Tersedia lemari tertutup 3Bersih 4

3

Lantai tidak licin 3Bersih 3

3

Barang yang disimpan ditata rapi 2Dilengkapi dengan rak 1

1

10

Sudah tidak valid 0Ada 10Tidak ada 0

2

2

Air limbah mengalir dengan lancar 3Saluran air limbah sistem tertutup 3Saluran air limbah kedap air 2Bersih, tidak berbau 3

3

2

1


Gudang bahan makanan, bahan berbahaya, alat kantor, alat rumah tangga,dll.

Tinggi rak dari lantai minimal 20 cm

Masa berlaku Laik Hygiene sanitasi Jasa Boga/Restoran masih Valid

Untuk hotel bintang 4 & 5 tersedia air minum 750 l/hari/tt

Untuk hotel Bintang 3 tersedia air minimal 500 l/hari/tt

Untuk hotel Bintang 2 tersedia minimal 300 l/hari/tt

Untuk hotel Bintang tersedia air minimal 150 l/hari/tt

Memiliki sarana pengolahan air limbah


Lantai kedap air, tidak licin, lantai miring kearah pembuangan


1

Bersih dan tidak berbau 33

2

2

Bersih 2Aliran limbah lancar 2

4

2



2

2

2

Mudah diisi dan dikosongkan 22

Tidak permanen 22

Tersedia WC untuk penyandang cacat

Letak tidak berhubungan langsung dengan dapur, kamar tidur, ruang tamu.

Setiap kamar tidur tamu harus tersedia toilet

Lantai kedap air, mudah dibersihkan, kemiringan 2-3 % kearah saluran pembuangan.

Sarana pembuangan air limbah kedap air dan tertutup.

Perbandingan jumlah karyawan dengan kamar mandi, wc, dan peturasan.

1 s/d 25 karyawan tersedia 3 KM, 1 wc, 1 peturasan



1 s/d 20 karyawan tersedia 1 KM, 1 wc



Terbuat dari bahan yang kuat, ringan, tahan karat dan kdap air

Permukaan bagian dalam halus dan rata dan kedap air

Mempunyai tutup yang mudah dibuka/di tutup tanpa mengotori tangan

Sampah dari tiap ruang diangkut/dikosongkan tiap hari.

Tidak menjadi tempat perindukan serangga dan binatang

3

3

5

5

4

Dipakai pada saat kerja 3Bersih & rapi 3

10

8

6

4

1-19 % kumlah karyawan memiliki 20 % jumlah karyawan memiliki 0

10

0

6

4

0

Memenuhi syarat fisik 4Tidak memenuhi syarat fisik 0Memenuhi syarat kimia 3Tidak memenuhi syarat kimia 0Memenuhi syarat bakteriologi 3

0

TOTAL NILAI/SCORE : 347


Frekwensi pengosongan/pengangkutan sampah minimal 3 x 24 jam

Dilengkapi dengan alat yang dapat mencegah masuknya serangga dan tikus.



80-100 % jumlah karyawan memiliki




Hasil pemeriksaan laboratorium negatif

Hasil pemeriksaan laboratorium positif

Hasil pemeriksaan laboratorium negatif

Hasil pemeriksaan laboratorium positif dan di bawah baku mutu

Hasil pemeriksaan laboratorium positif dan di atas baku mutu

Tidak memenuhi syarat bakteriologi

…………………………200A.N. KEPALA DINAS KESEHATAN1. Nama :

(...........................................)NIP...........................................

2. Nama :

(...........................................)NIP...........................................

3. Nama :

(...........................................)NIP...........................................

CHECK LISTPENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN HOTEL MELATI

1 NAMA HOTEL :2 ALAMAT HOTEL/NO.TELP :

3:

4 JUMLAH KARYAWAN :5 IZIN USAHA NO. :6 NAMA PEMERIKSA/NIP :

NO VARIABEL BOBOT KOMPONEN YG DINILAI NILAI SCORE

1 2 3 4 5 6

I PERSYARATAN KESEHATAN. LINGK. & BANGUNAN

A UMUM

1 Lokasi 2 a. 4

b. Hotel berjarak 5 km atau lebih dari TPA 3

c. Tidak terletak didaerah banjir 3

2 Lingkungan 2 a. Bersih tidak terdapat sampah dan sisa makanan di halaman 5

b. Tidak terdapat jentik dan tidak ditemukan kotoran tikus 5

3 Bangunan 1 a. Kokoh/kuat 6

b. Tidak terdapat jentik dan tidak ditemukan kotoran tikus 4

B PENGGUNAAN RUANG

4 Pembagian Ruang 1 a. Dipergunakan sesuai fungsi 10

b. Tidak dipergunakan sesuai fungsi 0

C KONTRUKSI

5 Lantai 1 a. Bersih 4

b. Bahan kuat, kedap air, permukaan rata 3

c. Tidak licin 2

d. 1

6 Dinding 1 a. Bersih, kuat, tidak retak, tidak pecah 4

b. Permukaan yang selalu kontak dengan air,kedap air 3

c. Permukaan bagian dalam mudah dibersihkan 2

d. Berwarna terang 1

7 Atap,talang dan saluran pembuangan air hujan 1 a. Kemiringan cukup, dan tidak menyebabkan genangan air 10

8 Langit-langit 1 a. Tinggi dari lantai minimal 2,5 m 6

b. Bersih 4

9 Pintu 1 a. 5

b. 5

10 Pencahayaan 2 a. Ruang dapur > 200 lux 2

b. Ruang looby > 200 lux 2

c. Ruang tidur 5 lux 1

d. Ruang untuk baca > 100 lux 1

e. Koridor > 100 lux 1

f. Restaurant > 100 lux 1

g. Ruang Lena > 200 lux 1

h. Ruang Relax > 30 lux 1

II PERSYARATAN KESEHATAN KAMAR/RUANG

A UMUM

11 Kondisi ruang/kamar 5 a. Kelembaban (40-70%) 3

b. Tidak berbau (H2S dan amoniak) 2

c. 2

d. Suhu 18 – 28 derajat C 3

B. KHUSUS

12 Kamar Tidur 5 a. Bersih 3

b. Luas minimal lantai 5

c. 2

13 Ruang istirahat karyawan 3 a. Bersih 3

b. 4

c. Tersedia lemari/locker 3

14 Kamar lena 1 a. Bersih 3

b. Udara ruang segar 4

c. Tersedia lemari tertutup 3

15 Ruang cuci 1 a. Bersih 3

NAMA PIMPINAN/PENANGGUNG JAWAB HOTEL

Tidak terletak pada daerah bantaran sungai/aliran sungai/ gelombang tsunami/longsor

Yang selalu kontak dengan air tidak memungkinkan terjadinya genangan air (miring kearah saluran pembuangan)

Dapat dibuka, ditutup/dikunci dengan baik


Tingkat kebisingan tidak melebihi ( kamar tidur < 40 dBA, kantor < 75; Dapur < 80 dBA, ruang pertunjukan < 90 dBA

· Single bed 4,5 M2

· Twin beds 8 M2

Dinding, pintu, jendela dll yang tembus pandang/ cahaya dilengkapi tirai

Ruang istirahat karyawan pria terpisah dari ruang karyawan wanita

15 Ruang cuci 1

b. 4

c. 3

16 Gudang 1 a. Bersih 3

b. 3

c. Barang yang disimpan ditata rapi 2

d. Dilengkapi dengan rak 1

e. Tinggi rak dari lantai minimal 20 cm 1

III PERSYARATAN KESEHATAN FASILITAS SANITASI

17 Kuantitas air 10 a. Tersedia air minimal 120/L/Hr/TT 5

b. 5

18 Pembuangan air limbah 6 a. Air limbah mengalir dengan lancar 4

b. Saluran air limbah sistem tertutup 3

c. Saluran air limbah kedap air 3

19 Toilet untuk umum 10 a. Bersih, tidak berbau 3

b. 3

c. Lantai kedap air, tidak licin, lantai miring kearah pembuangan 2

d. Toilet untuk pria terpisah dengan toilet untuk wanita 2

20 Kamar mandi dan wc untuk penghuni/tamu yang menginap 10 a. Bersih dan tidak berbau 3

b. 1

c. 2

d. Perbandingan wc dengan tempat tidur minimal : 2

1 - 6 TT : 1 wc

7 - 14 TT : 2 wc

15 - 24 TT : 3 wc

25 - 36 TT : 4 wc

37 - 48 TT : 5 wc

49 - 60 TT : 6 wc

e. 2

21 Kamar mandi, jamban & peturasan karyawan. 10 a. 3

b. Aliran limbah lancar 3

c. Sarana pembuangan air limbah kedap air dan tertutup. 2

d. 2



22 Pengelolaan Sampah

A. Tempat Sampah 3 a. Terbuat dari bahan yang kuat, ringan, tahan karat dan kedap air 2

b. Permukaan bagian dalam halus dan rata dan kedap air 2

c. 2

d. Mudah diisi dan dikosongkan 2

e. Sampah dari tiap ruang diangkut/dikosongkan tiap hari. 2

B. Tempat Pengumpul Sampah Sementara 4 a. Tidak permanen 2

b. Tidak menjadi tempat perindukan serangga dan binatang 2

c. Mudah dijangkau oleh kendaraan pengangkut sampah 3

d. 3

23 Peralatan Pencegahan masuknya serangga 1 a. 5

b. 4

24 Pakaian kerja 1 a. Karyawan dilengkapi dengan pakaian kerja 4

b. Dipakai pada saat kerja 3

c. Bersih 2

d. Utuh/tidak sobek 1

25 Surat keterangan sehat dari Dokter yang masih berlaku 1 a. 80-100 % jumlah karyawan memiliki 10

b. 60-79 % jumlah karyawan memiliki 8

c. 40-59 % jumlah karyaean memiliki 6

d. 20-39 % jumlah karyawan memiliki 4

e. 1-19 % jumlah karyawan memiliki 2


Lantai tidak licin

Gudang bahan makanan, bahan berbahaya, alat kantor, alat rumah tangga,dll.


Letaknya tidak berhubungan langsung dengan dapur, kamar tidur, ruang tamu.

Letak tidak berhubungan langsung dengan dapur, kamar tidur, ruang tamu.

Perbandingan jumlah KM dengan tempat tidur minimal 1 KM untuk setiap 1 – 10 kamar tidur

Lantai kedap air, mudah dibersihkan, kemiringan 2-3 % kearah saluran pembuangan.

Bersih

Perbandingan jumlah karyawan dengan kamar mandi, wc, dan peturasan.

· 1 s/d 25 karyawan tersedia 3 KM, 1 wc, 1 peturasan



· 1 s/d 20 karyawan tersedia 1 KM, 1 wc



Mempunyai tutup yang mudah dibuka/di tutup tanpa mengotori tangan

Frekwensi pengosongan/ pengangkutan sampah minimal 3 x 24 jam

Dilengkapi dengan alat yang dapat mencegah masuknya serangga dan tikus.


25 Surat keterangan sehat dari Dokter yang masih berlaku 1

f. 0 % jumlah karyawan memiliki 0

IV

26 3 a. Hasil pemeriksaan laboratorium negatif 10

b. Hasil pemeriksaan laboratorium positif 0

27 Kualitas air bersih 9 a.1 Memenuhi syarat fisik 4

a.2 Tidak memenuhi syarat fisik 0

b.1 Memenuhi syarat kimia terbatas 3

b.2 Tidak memenuhi syarat kimia terbatas 0

c.1 Memenuhi syarat bakteriologi 3

c.2 Tidak memenuhi syarat bakteriologi 0

28 3 a. Hasil pemeriksaan laboratorium negatif 10

b. Hasil pemeriksaan laboratorium positif 0

Mengetahui : …………………………200Pimpinan Hotel A.N. KEPALA DINAS KESEHATAN........................................... 1. Nama :

(...........................................) (...........................................)NIP........................................... NIP...........................................

2. Nama :

(...........................................)NIP...........................................

3. Nama :

(...........................................)NIP...........................................

PERSYARATAN LABORATORIUM ( untuk mendapatkan sertifikat laik sehat hotel)

Bebas kuman Alpha haemoliticus dan kuman pathogen lainnya dalam kamar tidur.

Kadar gas beracun (H2S dan NH3 ) dalam kamar tidur

ITEM YANG DINILAI

1 2 3Ruang Kepala Sekolah

1 Kebersihan dan kerapihan ruangan

a Bersih- Tidak ada debu 20- Tidak ada sarang laba-laba 20- Tidak ada bekas bocor lama pada dinding dan langit-langit 20

- Tidak ada sampah kecuali di tempat sampah 20b Rapi- Buku dan berkas tersusun rapi di tempatnya 20

2 Ventilasi (tidak termasuk jendela)a Tidak ada ventilasi atau ada AC tetapi tidak berfungsi 0b Luas Lubang ventilasi < 10% luas lantai 50c 100

3 Letak ventilasia Tidak ada ventilasi atau jika AC tidak berfungsi 0b Di satu sisi dinding 50c Di dua sisi dinding tidak berhadapan 75d Di dua sisi dinding berhadapan atau AC berfungsi 100

4 Pencahayaana Kurang terang 50b Terang dengan bantuan lampu atau terang alami 100

Ruang Guru5 Kebersihan dan Kerapihan Ruangan

a Bersih- Tidak ada debu 20- Tidak ada sarang laba-laba 20- Tidak ada bekas bocor lama pada dinding dan langit-langit 20

- Tidak ada sampah kecuali di tempat sampah 20b Rapi- Buku dan berkas tersusun rapi di tempatnya 20

6 Ventilasi (tidak termasuk jendela)a Tidak ada ventilasi atau ada AC tetapi tidak berfungsi 0b Luas Lubang ventilasi < 10% luas lantai 50

RANGE NILAI

NILAI YANG DIBERIKAN

Luas ventilasi ≥ 10% dari luas lantai atau pakai AC

c 100



Ruang Kelas9 Kebersihan dan Kerapihan Ruang

a Bersih- Tidak ada coretan di meja murid & guru 5- Tidak ada bekas bocor lama 10- Tidak ada sampah / kotoran di lantai 10- Tidak ada coretan di dinding' 15- Tidak ada debu 15- Tidak ada sarang laba-laba 15- Tidak ada sampah di laci 15b Rapi

Buku dan berkas tersusun rapi pada tempatnya 15

10 Ventilasi (tidak termasuk jendela)a Tidak ada ventilasi atau jika AC tidak berfungsi 0b Luas Lubang ventilasi < 20% luas lantai 50c 100



13 Rasio tempat cuci tangan dengan jumlah kelasa 25b 1: 3 50c 1: 2 75d 1: 1 100



1 : ≥ 4

14 Akses tempat cuci tangana Terkumpul di suatu tempat 50b Di sekitar kelas 100

15 Penggunaan air pada tempat cuci tangan'a 25

b 50

c 75

d Dengan air mengalir mengunakan gayung atau kran 100

16 Sabun pada tempat cuci tangana Tidak ada sabun di semua tempat cuci tangan 0b Ada sabun < 50% dari jumlah tempat cuci tangan 50c 75d Ada sabun di semua tempat cuci tangan 100

17 Jarak papan tulis dengan kursi terdepana Semua kelas < 2,5 m 0b Jika lebih banyak kelas < 2,5 m 50c 75d 100

18 Kepadatan ruang kelasa Semua kelas < 1,75 m2 per murid 0b Jika lebih banyak kelas < 1,75 m2 per murid 50c 75d 100

19

a 25b 1: 3 50c 1: 2 75d 1: 1 100

20 Tempat sampah di dalam dan atau di luar a Seluruhnya terbuka 25

b Jika lebih banyak yang terbuka 50c Jika lebih banyak yang tertutup 75d Seluruhnya tertutup 100

Tidak dengan air mengalir (tidak ada gayung, menggunakan satu wadah untuk bersama)

Bervariasi, dengan air mengalir dan tidak mengalir (lebih banyak menggunakan air tidak mengalir)

Bervariasi, dengan air mengalir dan tidak mengalir (lebih banyak menggunakan air mengalir)

Ada sabun ≥ 50% dari jumlah tempat cuci tangan

Jika lebih banyak kelas ≥ 2,5 mSemua kelas ≥ 2,5 m

Jika lebih banyak kelas ≥ 1,75 m2 per muridSemua kelas ≥ 1,75 m2 per murid

Rasio tempat sampah dengan jumlah kelas (di dalam atau di luar kelas)

1 : ≥ 4

21 Pemilahan sampah di luar kelas dibedakana Seluruh kelas sampahnya tidak dipilah 25b Sebagian besar kelas, tempat sampahnya tidak dipilah 50c Sebagian besar kelas, tempat sampahnya dipilah 75d Seluruh kelas sampahnya dipilah 100

Ruang Perpustakaan22 Kebersihan dan Kerapihan Ruang

a Bersih- Tidak ada coretan di meja murid & guru 5- Tidak ada bekas bocor lama 10- Tidak ada sampah / kotoran di lantai 10- Tidak ada coretan di dinding' 15- Tidak ada debu 15- Tidak ada sarang laba-laba 15- Tidak ada sampah di laci 15b Rapi

Buku dan berkas tersusun rapi pada tempatnya 15




26

a 1 - 3 judul 50b 4 - 5 judul 75c > 6 judul 100

Tempat Ibadah27 Kebersihan 50

a Kurang bersih 100b Bersih


Buku-buku tentang kesehatan (selain buku pelajaran termasuk artikel dan majalah kesehatan)

28 Kebersihan sarana ibadaha Lantai / karpet / alas 25b Kitab suci / perlengkapan ibadah 25c Rak / lemari / meja / kursi 25d 25




Ruang UKS32 Kebersihan dan kerapihan ruangan

a Bersih - Tidak ada bekas bocor lama pada dinding dan langit-langit 10

- Tidak ada sampah kecuali di tempat sampah 10- Lantai bersih 10- Tempat tidur dan sprei bersih 10- Tempat cuci tangan bersih 10- Peralatan UKS bersih 10- Tidak ada debu 10- Tidak ada sarang laba-laba 10

33 Ventilasi (tidak termasuk jendela)a Tidak ada ventilasi atau ada AC tetapi tidak berfungsi 0b Luas Lubang ventilasi < 10% luas lantai 50c 100


Tempat wudhu (termasuk toilet), tempat air suci / tempat sesaji / tempat dupa




36 Tempat cuci tangan di ruang UKSa 25

b 50

c Menggunakan air mengalir tanpa sabun 75d Menggunakan air mengalir dengan sabun 100

37 Tempat Sampaha Tidak ada 0b Ada terbuka 50c Ada tertutup 100

38 Perlengkapan ruang UKSa Tempat tidur 20b Alat ukur BB 10c Alat ukur TB 10d Termometer 10e Model rahang dan sikat gigi 10f Sarana pelayanan UKGS (kaca mulut, sonde, pinset) 10g Snellen chart / kartu E 10h Lemari 10i Senter 10j Air minum, gelas, dan sendok 10

39 Bahan dan obat-obatan P3Ka Obat luka 15b Kain kassa steril 15c Kapas 15d Alkohol 10e Plester kecil untuk luka 10f Elastis verban 10g Plester 5h Verban 5i Spalk (penyangga patah tulang) 5j Mitela (kain segitiga) 5k Gunting 5

40 Obat-obatan P3Pa Obat turun panas / obat pengurang sakit 20

Menggunakan air di dalam wadah (tidak mengalir) tanpa sabun

Menggunakan air di dalam wadah (tidak mengalir) dengan sabun

b Oralit 20c Talk atau bedak cair untuk gatal-gatal 20d Obat maag 20e Obat gosok 20

41 Kartu / buku data kegiatan UKSa KMS AS / Buku catatan pengukuran BB/TB 20b Buku data hasil pemeriksaan kesehatan 20c Buku data rujukan kasus 20d Buku / data harian & bulanan 20e Buku data kegiatan pembinaan UKS 20

42 Tim pelaksana UKSa 2 unsur 25b 3 unsur 50c 4 unsur 75d 5 unsur atau lebih 100

43 Bagan struktur organisasia Tidak ada 0b Ada, tidak ditempel di dinding 75c Ada, ditempel di dinding 100

44 Papan data kegiatan pelaksanaan UKSa Tidak ada 0b Ada, tidak ditempel di dinding 75c Ada, ditempel di dinding 100

45 Jumlah program / kegiatan Tim Pelaksana UKSa < 5 kegiatan 50b 100

46 Kerja sama Tim Pelaksanan UKS dengana Komite Sekolah 25b Dinas, instansi terkait lainnya (selain 4 instansi terkait) 25c Dunia usaha (selain industri rokok) 50

47

a < 5% 50b 5% - 10% 75c > 10% 100

48 Guru dan atau kepala sekolah yang mengikuti pelatihan UKS

≥ 5 kegiatan

Jumlah siswa yang sudah mengikuti pelatihan Kader Kesehatan Sekolah "Dokter Kecil"

a 1 orang, yang telah ditatar / dilatih UKS 50b 100

49 Pemanfaatan ruang dan fasilitas UKS dalam 1 tahun terakhir

a Sebagai sarana pelayanan kesehatan 50b Sebagai sarana pembelajaran 50

50 Buku-buku pengetahuan / media KIE tentang kesehatana Buku pedoman tentang kesehatan UKS/UKGS 25b Poster / banner 25c Leaflet / booklet 25d Lembar balik 25

Kantin Sekolah51 Letak kantin

a Berhubungan langsung dengan KM/WC 0b Tidak berhubungan langsung dengan KM/WC 50c 0

d 50

52 Bebas seranggaa Ada lalat 0b Tidak ditemukan lalat sama sekali 100

53 Kebersihan dan kerapihan ruangan a Bersih- Dinding 20- Lantai 20

- Langit-langit 15

b Rapi- Penataan meja dan kursi 15- Penataan peralatan masak 15- Penataan makanan yang dijual 15

54 Kebersihan sarana kantinPeralatan masakTempat menyimpan bahan makanan

≥ 2 orang, yang telah ditatar / dilatih UKS

Jarak > 20 cm dari tempat penampungan sampah sementara

Jarak ≥ 20 cm dari tempat penampungan sampah sementara / tidak ada tempat penampungan sampah sementara karena langsung diangkut

KET

4

Uji usap dengan tissu

Uji usap dengan tissu

Nilai kumulatif (dijumlahkan)

Jika AC tidak berfungsi, jendela harus dibuka

(untuk pertukaran udara)

Bisa membaca dengan jarak 30 cm dari buku,

diuji dengan




diuji dengan




diuji dengan




diuji dengan

- sikat gigi- pasta gigi- tempat sikat gigi

Sarana sikat gigi massal :


Jika spalk dan mitela terletak di ruang lain, diminta untuk diperlihatkan


Ket bersih :- Tidak ada debu

- Tidak ada bekas bocor




- Tidak ada sarang laba-laba


FORM IS By NyaK

Documents

Transcript of FORM IS By NyaK