STUDI PELACAKAN ALUMNI 2013 Fakultas Kedokteran Universitas AirlanggaAngkatan Tahun : 2005 2006 2007

INFORMASI KEPADA DOKTER INTERNSHIP SEBELUM MEMINTA INFORM CONSENT

Dalam rangka Peringatan 1 Abad FKUA, kami dari Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga (FKUA) yang dalam hal ini diwakili oleh MERSDU dan Panitia 1 Abad FKUA, saat ini sedang melaksanakan berbagai kegiatan, satu diantaranya adalah melakukan penelitian dengan tema Telaah Pendidikan Dokter yang berhubungan dengan pelaksanaan Pendidikan Dokter di FKUA.Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui pendapat Lulusan FKUA tentang proses pembelajaran, pencapaian kompetensi, UKDI, dan Internship. Hasil penelitian ini diharapkan dapat meningkatkan kualitas pendidikan, sehingga peserta didik dapat memperoleh kesempatan belajar yang memadai dan akan mampu menjadi seorang lulusan yang kompeten ketika menjalankan tugasnya sebagai dokter. Manfaat lain adalah untuk memberikan informasi kepada pihak yang berwenang terkait dengan pelaksanaan UKDI dan Internship bagi Lulusan Dokter pada umumnya dan Lulusan FKUA pada khususnya. Penelitian ini akan dilakukan dengan pengisian kuesioner oleh Dokter lulusan FKUA yang telah selesai dan sedang menjalani Internship di berbagai daerah. Para Dokter akan diminta kesediaannya mengisi kuesioner tentang pendapatnya.Identitas dan isian kuesioner Dokter akan diperlakukan sebagai rahasia, dan tidak akan mempengaruhi pekerjaan Dokter. Jawaban Dokter tidak akan mempengaruhi pekerjaan andan dan kelulusan dokter internship. Bila ada pertanyaan tentang penelitian ini, Dokter dipersilahkan mengajukan pertanyaan kepada Panitia (nama, no. telpon, email contact person terlampir) secara lisan maupun tertulis.Peneliti akan memberikan formulir kesediaan ikut dalam penelitian, kami mohon untuk diisi dan ditandatangani. Manfaat penelitian ini bergantung pada isian Dokter, karena itu kami mohon untuk mengisi kuesioner sesuai dengan pandangan Dokter yang sebenarnya. Demikian informasi tentang penelitian ini. Kami atas nama FKUA menyampaikan terima kasih yang sebesar-besarnya atas partisipasi Dokter dalam penelitian ini. Semoga penelitian ini bermanfaat bagi kita semua dalam meningkatkan kualitas pendidikan dokter dan meningkatkan kesejahteraan masyarakat Indonesia.

Salam

FORMULIR PERSETUJUAN MENGIKUTI PENELITIANOleh DOKTER INTERNSHIP

Saya yang berpartisipasi dalam penelitian ini telah mendapat penjelasan dari peneliti bahwa penelitian ini adalah untuk mengetahui pendapat saya terhadap Pendidikan Dokter FKUA, pencapaian kompetensi, UKDI, dan Internship. Saya juga telah mendapat penjelasan tentang tujuan dan manfaat penelitian ini.Pada penelitian ini saya akan ditanya tentang pendapat saya tentang beberapa hal yang telah dijelaskan dalam form penjelasan, dengan cara mengisi kuesioner. Saya juga telah diberi tahu bahwa identitas diri dan informasi yang saya berikan akan diperlakukan secara rahasia, dan tidak mempengaruhi pekerjaan saya.Saya telah diberi tahu bahwa saya dapat mengajukan pertanyaan-pertanyaan yang terkait dengan penelitian ini kepada peneliti. Dengan menandatangi formulir ini, saya setuju untuk berperan sebagai responden dalam penelitian ini.

Tanda tangan responden: Tanggal : 8 Juli 2013

Nama : Albert Hartono

Nama RS Internship : RSUD Soedomo, Trenggalek

Contact person:DataHelmia Hasan, dr., Sp.P (K), M.Pd.KedDr. Cita Rosita S.P., dr., Sp.KK (K)

AlamatDepartemen Ilmu Penyakit ParuFKUA / RSU Dr. Soetomo, SurabayaTelp: 031-5501656Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin FKUA / RSU Dr. Soetomo, Surabaya

No Hp081 134 0475081 132 8199

Emailel_helmia@yahoo.comcitarositasp@yahoo.com