Form Data Nasabah

Nasabah Baru.

Walk In Customer ≥ RP 100 JUTA

DATA NASABAH

REKENING DI BANK SUMSEL NO :

Rekening yang Dibuka :

Nama Lengkap(sesuai dengan identitas)

Nama Singkat :

Tempat Lahir :

No. Identitas : KTP / SIM / Paspor No. …………………………………………………. (copy terlampir)

Alamat :

(Sesuai dengan identitas)

Kota :

Negara :

Alamat Surat Menyurat :

Kota :

Alamat Liburan :

Propinsi :

Telpon Rumah :

Telpon Kantor :

No. Handphone :

E-mail :

Mata Uang : ………………………………………………….

NPWP :

Referensi : ………………………………………………….

Sumber Dana :

Tujuan Penggunaan Dana :

Penyampaian Rekening Koran :

Tipe Nasabah :

DIISI KHUSUS NASABAH PERORANGAN

Pekerjaaan :

Jabatan : ………………………………………………….

Alamat Pekerjaan : …………………………………………………………………………………

Kewarganegaraan :

Status :

Pendidikan Terakhir :

Agama :

Golongan Darah :

Penghasilan per Bulan :

Perkiraan Jumlah Transaksi Per Bulan :

- Setoran :

- Penarikan :

Perkiraan Nominal Transaksi Per Bulan (Rp)- Setoran : ……………………………………..

- Penarikan : …………………………………….

Nama penghubung :

(Nama pembawa nasabah)

Nasabah Khusus *) :

Nama Gadis Ibu Kandung :

DIISI KHUSUS NASABAH NON PERORANGAN

Jenis Kelembagaan :

Bidang Usaha : ……………………………………………………………………………………

Asset :

Pendapatan per Tahun :

No. Akta Pendirian :

SIUP / SITU / TDP :

Struktur Manajemen Perusahaan : Nama : ………………………………………..

Nama : ………………………………………..

Nama : ………………………………………..

Informasi Lainnya : ……………………………………………………………………………………………………………………………………

DIISI KHUSUS NASABAH WALK IN CUSTOMER

Identitas Pihak yang Terkait dengan Transaksi

Nama Pemilik Rekening :

No. Rekening :

Jenis Rekening :

Hubungan dengan Pemilik Rekening : ……………………………………………………………………………………………………..

KHUSUS TABUNGAN

Tidak Bersedia Menerima Balas Jasa

Bersedia Menerima Balas Jasa

Dihibahkan / disalurkan :

KHUSUS DEPOSITO

Nominal Setoran : …………………………………………………

Jangka Waktu :

Pembayaran Bunga :

Diperpanjang Otomatis :

FASILITAS YANG DIINGINKAN

Kartu ATM Bank Sumsel

ATM Bank Sumsel (rekening tabungan/giro perorangan)

Pesanan Kartu Pengganti Tanpa PIN (untuk kartu rusak / cacat)

Nama di kartu :

Nomor Kartu :

Kartu Tambahan :

Nama di Kartu :

Nomor Kartu :

Standing Instrusction **) coret yang tidak perlu

Pembayaran :

Telepon / HP 1

2

PembayaranRekening listrik (PLN) 1

2

SMS BankingNomor Tujuan Transfer :

Phone Banking :

REKENING DI BANK LAIN YANG DIMILIKI

Jenis Rekening :

Nomor Rekening :

Sejak :

Diproses

Tanggal :

Nama/Jabatan :

Tanda Tangan :

Demikianlah permohonan ini, dan dengan inikami nyatakan bahwa akan mematuhi

ketentuan yang berlaku di Bank.

Tanda Tangan & Nama Jelas

FORMULIR DATA NASABAH

DATA NASABAH

GIRO …………………. TABUNGAN …………………

GIRO …………………. TABUNGAN …………………

Tanggal Lahir

KTP / SIM / Paspor No. …………………………………………………. (copy terlampir)

………………………………………………….

Ada

…………………………………………………. (Khusus Giro)

Gaji Hasil Usaha

Simpanan Keperluan Usaha

Diambil Sendiri Dikirim

I=individual B=Bisnis


Pelajar/Mhs Ibu RT BUMN

Kary. Swasta Wira Usaha TNI/ POLRI

………………………………………………….

…………………………………………………………………………………

Lajang Menikah Janda/Duda

SD SMP SMA

Islam Protestan Katolik

A AB B

< 15 jt 15 s/d <75 jt 75 s/d <100 jt

5 - 20 kali

5 - 20 kali

……………………………………..

…………………………………….

A = Non VIP B = VIP C = Pemda

< 5 kali > 20 Kali

< 5 kali > 20 Kali


Firma CV NV

Persero PT LTD

Lembaga Internasional Lembaga Pemerintah

Badan hukum Asing Lainnya

……………………………………………………………………………………

< 100 juta > 100 juta s/d 1 miliar

> 10 miliar s/d 100 miliar > 100 miliar s/d 500 miliar

< 100 juta > 100 juta s/d 500 juta

> 1 miliar s/d 10 miliar > 10 miliar

Nama : ……………………………………….. Jabatan : ……………………

Nama : ……………………………………….. Jabatan : ……………………

Nama : ……………………………………….. Jabatan : ……………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………


TABUNGAN GIRO DEPOSITO

……………………………………………………………………………………………………..

KHUSUS TABUNGAN

Kepada : …………………………… Rekening No.

Melalui Badan, Ormas Islam atau lain-lain yang ditunjuk Bank Sumsel

KHUSUS DEPOSITO

………………………………………………… ( …………………………………………………………………………………….. )

1 bulan 3 bulan 6 bulan

Diambil Tunai Dibukukban pd Giro/tabungan

Rekeing no. ……………………….

Ya Tidak


Biru Emas Paltinum

Baru Tambahan Pengganti (untuk kartu hilang/dicuri)

ATM Bank Sumsel (rekening tabungan/giro perorangan) SMS Banking

Pesanan Kartu Pengganti Tanpa PIN (untuk kartu rusak / cacat) Pesanan untuk nomor PIN hilang

No. Telepon / HP Atas Nama

No. Pelanggan No. Kontrak


Bank

Diproses Diperiksa




HARAP DITULIS DENGAN HURUF CETAK

DATA NASABAH

DEPOSITO ……………… No. Billyet ……………

DEPOSITO ………………

Laki-Laki Perempuan

Tanggal Lahir

Bukan Penduduk

Propinsi

Kode Pos

Kode Pos

Kode Pos

Tidak Ada

Hibah Hasil Penjualan Lainnya

Lainnya


Peg. Negeri

TNI/ POLRI Profesional Lainnya

Jenis Usaha/ Aktivitas : …………………

Janda/Duda

S1 S2

Hindu Budha

O

75 s/d <100 jt ≥ 100 jt

C = Pemda D = Pensiunan

> 20 Kali

> 20 Kali


Yayasan Perusahaan Daerah

Perum Koperasi

Lembaga Pemerintah

> 100 juta s/d 1 miliar > 1 miliar s/d 10 miliar


> 100 juta s/d 500 juta > 500 juta s/d 1 miliar

Tanggal

Dokumen Lainnya

Jabatan : …………………… Alamat : ……………………………….

Jabatan : …………………… Alamat : ……………………………….

Jabatan : …………………… Alamat : ……………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………


LAINNYA

KHUSUS TABUNGAN

KHUSUS DEPOSITO

( …………………………………………………………………………………….. )

12 bulan 24 bulan

dibayar pada Cabang/bank …………………..

Rekening no. …………………………………….


Pengganti (untuk kartu hilang/dicuri)

Pesanan untuk nomor PIN hilang

Atas Nama Kandatel/Operator

No. Kontrak Atas Nama SOPP


Bank Cabang

Diperiksa Disetujui

HARAP DITULIS DENGAN HURUF CETAK

DATA NASABAH

Perempuan

Bukan Penduduk

Lainnya



KHUSUS TABUNGAN

KHUSUS DEPOSITO



Jenis Nasabah : Baru Perubahan

Dalam Hal ini Bertindak Sebagai : Diri Sendiri Pihak Yang diwakili, Atas nama :…………………………….. (* Formulir Tambahan)

DATA NASABAH

REKENING DI BANK SUMSEL BABEL NO : 1 GIRO …………………. 2 TABUNGAN ………………… 3 DEPOSITO ……………… No. Billyet ……………

Rekening yang Dibuka : 1 GIRO …………………. 2 TABUNGAN ………………… 3 DEPOSITO ………………

Nama Lengkap L Laki-Laki P Perempuan

(sesuai dengan identitas)

Nama Singkat :

Tempat Lahir : Tanggal Lahir

No. Identitas : 1 KTP 2 SIM 3 PASPOR

No………………………………………………………………………………..

Status Kependudukan : Bukan Penduduk/WNA Bukan Penduduk/WNI

Berlaku s.d : - -

Alamat (sesuai tanda pengenal) : (FOTO COPY TANDA PENGENAL TERLAMPIR)

Alamat Tempat tinggal terkini :

Kota : Kode Pos

Propinsi :

Negara :

Lama Tinggal ditempat terkini : ………………………………………………………………………………………………….

Telpon Rumah :

No. Handphone :

Kewarganegaraan : 1 WNI 2 WNA, negara asal……………………………………..

KITAS/KITAP (khusus WNA) : 1 Tidak Ada 2 Ada, No………………..

Berlaku s.d : - -

Status : 1 Lajang 2 Menikah 3 Janda/Duda


Pendidikan Terakhir : 1 SD 2 SMP 3 SMA 4 D1/D3 5 S1 6 S2 7 Lainnya…………………………………………

Agama : 1 Islam 2 Protestan 3 Katolik 4 Hindu 5 Budha

Mata Uang : ………………………………………………….

NPWP : 1 Ada 2 Tidak Ada

Sumber Dana : 1 Gaji 2 Hasil Usaha 3 Hibah 4 Hasil Penjualan 5 Lainnya………………………………..

Tujuan Penggunaan Dana : 1 Simpanan 2 Keperluan Usaha 3 Lainnya……………………………………………………

Penyampaian Rekening Koran : 1 Diambil Sendiri 2 Dikirim

Nama penghubung/Referensi :



Pekerjaaan : 1 Pelajar/Mhs 3 Ibu RT 5 BUMN 7 Peg. Negeri 9 Pjb. Negara/daerah 11 Pengacara 13 Notaris 15 Pedagang

2 Kary. Swasta 4 Pengusaha 6 TNI/ POLRI 8 Dokter 10 Pensiunan 12 Akuntan 14 Wartawan 16 BUMD

17 Profesional Lainnya …………………………………….

Jabatan : ………………………………………………….

Nama Perusahaan/Instansi Tempat Bekerja : ………………………………………………………………………………….

Alamat Perusahaan/Instansi tempat bekerja : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Jenis Usaha/ Aktivitas : …………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Telpon Kantor : ……………………………………………………………………………..

Penghasilan per Bulan : 1 ≤ 5 jt 2 6 s/d 10 jt 3 11 s/d 15 jt 4 16 s/d 20 jt 5 21 s/d 25 jt 6 25 s/d 50 jt 7 50 s/d 100 jt 8 ≤ 100 jt


- Setoran : 1 < 5 kali 2 5 - 20 kali 3 > 20 Kali

- Penarikan : 1 < 5 kali 2 5 - 20 kali 3 > 20 Kali

Perkiraan Nominal Transaksi Per Bulan (Rp)

- Setoran : ……………………………………..

- Penarikan : …………………………………….

Tipe Nasabah : Perseorangan Perusahaan Yayasan Perkumpulan Cross Border Corespondent Banking

No CIF (diisi oleh Bank)


Jenis Kelembagaan : 1 Firma 5 CV 9 NV 13 Koperasi

2 Persero 6 PT 10 LTD 14 Lainnya…………………………………………………….

3 Lembaga Internasional 7 Yayasan 11 Lembaga Pemerintah

4 Badan hukum Asing 8 Perum 12 Perusahaan Daerah

Nama Perusahaan/Instansi : ……………………………………………………………………………………………………………………….

Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Bidang Usaha : ……………………………………………………………………………………

Asset : < 100 juta > 100 juta s/d 1 miliar > 1 miliar s/d 10 miliar

> 10 miliar s/d 100 miliar > 100 miliar s/d 500 miliar > 500 miliar

Pendapatan per Tahun : < 100 juta > 100 juta s/d 500 juta > 500 juta s/d 1 miliar


No. Akta Pendirian : Tanggal

SIUP / SITU / TDP : Dokumen Lainnya

Pengurus : (dokumen pengurus terlampir)

Group Usaha : Nama Perusahaan Hubungan Usaha Jenis Usaha Alamat

1

2

3

4





No. Rekening :

Jenis Rekening : TABUNGAN GIRO DEPOSITO LAINNYA


KHUSUS TABUNGAN



Dihibahkan / disalurkan : Kepada : …………………………… Rekening No.


KHUSUS DEPOSITO

Nominal Setoran : ………………………………………………… ( …………………………………………………………………………………….. )

Jangka Waktu : 1 bulan 3 bulan 6 bulan 12 bulan 24 bulan

Pembayaran Bunga : Diambil Tunai Dibukukban pd Giro/tabungan dibayar pada Cabang/bank …………………..

Rekeing no. ………………………. Rekening no. …………………………………….

Diperpanjang Otomatis : Ya Tidak


Kartu ATM Bank Sumsel Babel Biru Emas Paltinum


ATM Bank Sumsel Babel (rekening tabungan/giro perorangan) SMS Banking


Nama di kartu :

Nomor Kartu :

Kartu Tambahan :

Nama di Kartu :

Nomor Kartu :


Pembayaran : No. Telepon / HP Atas Nama Kandatel/Operator

Telepon / HP 1

2

Pembayaran No. Pelanggan No. Kontrak Atas Nama SOPP

Rekening listrik (PLN) 1

2

SMS Banking

Nomor Tujuan Transfer :

Phone Banking :


Bank Cabang

Jenis Rekening :

Nomor Rekening :

Sejak :

Diproses Diperiksa Disetujui

Tanggal :

Nama/Jabatan :

Tanda Tangan :

Demikianlah permohonan ini, dan dengan ini

kami nyatakan bahwa akan mematuhi




No CIF (diisi oleh Bank)

Jenis Nasabah : 1 Baru Perubahan.

√ Walk in Customer

Dalam Hal ini Bertindak Sebagai : √ Diri Sendiri Pihak Yang diwakili, Atas nama :……… (* Formulir Tambahan)

Pihak Lain

DATA NASABAH

REKENING DI BANK SUMSEL NO : GIRO …………………. TABUNGAN ………………… DEPOSITO ……………… No. Billyet ……………

Rekening yang Dibuka : GIRO …………………. TABUNGAN ………………… DEPOSITO ………………

Nama Lengkap Laki-Laki Perempuan


Nama Singkat :


No. Identitas : KTP / SIM / Paspor No. …………………………………………………. (copy identitas terlampir) Bukan Penduduk



Kota : Kode Pos

Propinsi :

Negara :

Telpon Rumah :

No. Handphone :

Kewarganegaraan :

Status : Lajang Menikah Janda/Duda


Pendidikan Terakhir : SD SMP SMA S1 S2 Lainnya…………………………………………

Agama : Islam Protestan Katolik Hindu Budha

E-mail :

Mata Uang : ………………………………………………….

NPWP : Ada Tidak Ada

Sumber Dana : Gaji Hasil Usaha Hibah Hasil Penjualan Lainnya………………………………..

Tujuan Penggunaan Dana : Simpanan Keperluan Usaha Lainnya……………………………………………………

Penyampaian Rekening Koran : Diambil Sendiri Dikirim




Pekerjaaan : Pelajar/Mhs Ibu RT BUMN Peg. Negeri

Kary. Swasta Wira Usaha TNI/ POLRI Profesional Lainnya……………………………………………………………….

Jabatan : ………………………………………………….


Alamat Perusahaan/Instansi tempat bekerja : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………Jenis Usaha/ Aktivitas : …………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Telpon Kantor : ……………………………………………………………………………..

Penghasilan per Bulan : < 15 jt 15 s/d <75 jt 75 s/d <100 jt ≥ 100 jt


- Setoran : 5 - 20 kali

- Penarikan : 5 - 20 kali


- Penarikan : …………………………………….




No. Rekening :




Bank Cabang

Jenis Rekening :

Nomor Rekening :

Sejak :

HARAP DITULIS DENGAN HURUF CETAK DAN BERI TANDA √ PADA KOTAK PILIHAN

< 5 kali > 20 Kali

< 5 kali > 20 Kali


Tanggal :

Nama/Jabatan :

Tanda Tangan :




FORMULIR DATA NASABAHNo CIF (diisi oleh Bank)

Jenis Nasabah : √ Baru Perubahan.

Walk in Customer

Dalam Hal ini Bertindak Sebagai : Diri Sendiri √ Pihak Yang diwakili, Atas nama (* Formulir Tambahan)

Pihak Lain

DATA NASABAH





Nama Singkat :





Kota : Kode Pos

Propinsi :

Negara :

Telpon Rumah :

No. Handphone :

Kewarganegaraan :





E-mail :

Mata Uang : ………………………………………………….










Jabatan : ………………………………………………….



Alamat Perusahaan/Instansi tempat bekerja : …………………………………………………………………………………………………………………………………………Jenis Usaha/ Aktivitas : …………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Telpon Kantor : ……………………………………………………………………………..






- Penarikan : …………………………………….


Jenis Kelembagaan : Firma CV NV Yayasan Perusahaan Daerah

Persero PT LTD Perum Koperasi


Badan hukum Asing Lainnya…………………………………………………….


Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Bidang Usaha : ……………………………………………………………………………………









1

2

3

4





No. Rekening :



< 5 kali > 20 Kali

< 5 kali > 20 Kali

KHUSUS TABUNGAN





KHUSUS DEPOSITO

Nominal Setoran : ………………………………………………… ( …………………………………………………………………………………….. )






Kartu ATM Bank Sumsel Biru Emas Paltinum




Nama di kartu :

Nomor Kartu :

Kartu Tambahan :

Nama di Kartu :

Nomor Kartu :



Telepon / HP 1

2



2


Phone Banking :


Bank Cabang

Jenis Rekening :

Nomor Rekening :

Sejak :


Tanggal :

Nama/Jabatan :

Tanda Tangan :



FORMULIR NASABAH YANG DIWAKILI (BO)



Nama Singkat :





Kota : Kode Pos

Propinsi :

Negara :

Telpon Rumah :

No. Handphone :

Kewarganegaraan :



Pekerjaaan : ……………………………………………………..

Jabatan : ………………………………………………….


Alamat Perusahaan/Instansi tempat bekerja : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Telpon Kantor : ……………………………………………………………………………..


Tanggal :

Nama/Jabatan :

Tanda Tangan :





DATA PIHAK LAIN YANG TERKAIT

DATA NASABAH





Nama Singkat :





Kota : Kode Pos

Propinsi :

Negara :

Telpon Rumah :

No. Handphone :

Kewarganegaraan :





E-mail :

Mata Uang : ………………………………………………….










Jabatan : ………………………………………………….


Alamat Perusahaan/Instansi tempat bekerja : …………………………………………………………………………………………………………………………………………Jenis Usaha/ Aktivitas : …………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Telpon Kantor : ……………………………………………………………………………..






- Penarikan : …………………………………….


Jenis Kelembagaan : Firma CV NV Yayasan Perusahaan Daerah

Persero PT LTD Perum Koperasi


Badan hukum Asing Lainnya…………………………………………………….


Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Bidang Usaha : ……………………………………………………………………………………









1

2

3

4





No. Rekening :



KHUSUS TABUNGAN





< 5 kali > 20 Kali

< 5 kali > 20 Kali

KHUSUS DEPOSITO

Nominal Setoran : ………………………………………………… ( …………………………………………………………………………………….. )






Kartu ATM Bank Sumsel Biru Emas Paltinum




Nama di kartu :

Nomor Kartu :

Kartu Tambahan :

Nama di Kartu :

Nomor Kartu :



Telepon / HP 1

2



2


Phone Banking :


Bank Cabang

Jenis Rekening :

Nomor Rekening :

Sejak :


Tanggal :

Nama/Jabatan :

Tanda Tangan :




FORMULIR PERMOHONAN PEMBUKAAN REKENING

Jenis Nasabah : Baru Perubahan

Dalam hal ini betindak sebagai : Diri Sendiri

NASABAH PERORANGAN

Nama Lengkap (Sesuai tanda pengenal) : Golongan Darah : A B AB O

Pekerjaan : Pelajar/Mhs Kary. Swasta

Nama alias Ibu RT Wira Usaha

KTP SIM BUMN/BUMD TNI/POLRI

Peg. Negeri Profesional

No : Lainnya ________________________

Berlaku s/d : - - : s/d 5 jt 5 - 10 jt diatas 100 jt

Seumur hidup 10 - 50 jt 50 - 100 jt

Nama Gadis Ibu Kandun : Sumber Dana : Gaji Hasil usaha/penjualan

Nama Penghubung : Hibah Lainnya ________________________

Penghasilan Lainnya :

Per bulan : s/d 5 jt 5 - 10 jt diatas 100 jt

10 - 50 jt 50 - 100 jt

Nama kantor/Perusahaan tempat bekerja :

Kota :

Provinsi : Jabatan :

Negara : No. NPWP :

Kode Pos : Alamat kantor/Perusahaan tempat bekerja :

No. Telepon : -

No. Fax : -

No. HP :

Alamat E-mail : Kota :

Kode Pos :

No. Telepon : -

No. Fax : -

Kota : Nasabah Khusus : A = Non VIP C = Pemda

Kode Pos : B = VIP D = Pensiunan

Kewarganegaraan : WNI : Simpanan Lainnya

WNA, negara asal __________________________________ Keperluan Usaha

Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Perkiraan jumlah transaksi per bulan

Status Pernikahan : Lajang Menikah Setoran : < 5 kali > 20 kali 5 - 20 kali

Janda/Duda Penarikan : < 5 kali > 20 kali 5 - 20 kali

Tempat Lahir :

Tanggal Lahir : - - Perkiraan nominal transaksi per bulan (Rp)

Agama : Islam Protestan Setoran :

Katolik Hindu Penarikan :

Budha Kong Hu Chu Hobi :

Pendidikan Terakhir : SD SMP SMA/Sederajat Nama ahli waris :

Akademi/Diploma S1 Hubungan keluarga :

S2 S3 Lainnya Alamat :

NASABAH NON PERORANGAN

: PT Koperasi Nama Perusahaan/Instansi :

CV BUMN/BUMD Alamat Perusahaan/Instansi :

Firma Instansi Pemerintah

Yayasan Lainnya ________________

No. NPWP :

Bidang Usaha : Kota :

No. Akta Pendirian Provinsi :

Mohon diisi dengan huruf cetak dan diberi tanda ( Ö ) pada pilihan No CIF (diisi oleh Bank)

Pihak yang diwakili, Atas Nama : _______________________________________(copy pengenal dilampirkan)

Tanda pengenal : (copy dilampirkan) Passport dilampiri KITAP/KITAS/KIMS (pilih salah satu)

Penghasilan Perbulan

Alamat (Sesuai tanda pengenal) :

Alamat Surat Menyurat (bila berbeda dengan alamat sesuai tanda pengenal)

Tujuan penggunaan dana

Jenis Badan Usaha

Tempat Pendirian Negara :

Tanggal Pendirian : - - Kode Pos :

No. Akta Terakhir No. Telepon : -

Tanggal Perubahan : - - No. Fax : -

Simpanan Lainnya SIUP/SITU/TDP No. :

Keperluan Usaha Tgl SIUP/SITU/TDP : - -

Sumber Dana : Hasil Usaha Hibah

Lainnya _______________________

Asset :

> Rp. 10 milyar s/d Rp. 100 milyar

:

> Rp. 1 milyar s/d Rp. 10 milyar

Struktur Manajemen Perusahaan : No. Nama Jabatan Alamat

1.

2.

3.

4.

PRODUK YANG DIPILIH

PESIRAH GIRO PESIRAH JUNIOR DEPOSITO BERJANGKA SERTIFIKAT DEPOSITO

SIMPEDA GIRO DEMANG TABUNGANKU DEPOSITO DEPATI TASBIH

Khusus TASBIH :



Dihibahkan/disalurkan : Kepada : _______________________ Rekening No.

Melalui Badan, Ormas Islam atau lain-lain yang ditunjuk Bank Sumsel Babel

Mata uang : IDR USD SGD EUR Lainnya ___________________

KHUSUS DEPOSITO

Nominal Setoran : __________________________ ( __________________________________________________________________ )


Pembayaran Bunga : Diambil Tunai

Dibukukan pada Giro/Tabungan Rekening No.

Dibayar pada Cabang/Bank Rekening No.

Diperpanjang Otomatis : Ya


Kartu ATM/Debit - Bank Sumsel Babel : Biru Emas Platinum

Nama di Kartu (Khusus ATM Non Instan) :

Rekening Koran : Diambil Sendiri Dikirim ke alamat

E-Banking : SMS Banking, Nomor Tujuan Transfer

Phone Banking

Internet Banking

Pembayaran Telepon/HP : No. No. Telepon/HP Atas Nama Kandatel/Operator

1.

2.

Pembayaran Rekening : No. No. Pelanggan No. Kontrak Atas Nama SOPP

Listrik (PLN) 1.

2.

REKENING YANG SUDAH DIMILIKI

Rekening di Bank Sumsel Babel : Rekening di Bank lain :

Bank :

Jenis : Tabungan Deposito Pinjaman Giro Lainnya_______

Tujuan penggunaan : dana

Dokumen Lainnya (jika ada, foto copy dokumen dilampirkan)

< Rp. 100 juta > Rp. 100 juta s/d Rp. 1 milyar > Rp. 1 milyar s/d Rp. 10 milyar

> Rp. 100 milyar s/dRp. 500 milyar > Rp. 500 milyar

Pendapatan per Tahun :

< Rp. 100 juta > Rp. 100 juta s/d Rp.500 Juta > Rp. 500 juta s/d Rp Rp. 1 milyar

> Rp. 10 milyar

(Copy dokumen struktur Manajemen Perusahaan dilampirkan)

Tidak (Bank akan memperpanjang Deposito secara otomatis apabila tidak terdapat konfirmasi dari nasabah paling lambat 7 hari kerja sebelum tanggal jatuh tempo)

Bank :

Jenis : Tabungan Deposito Pinjaman Giro Lainnya_______

Di proses Di periksa Di setujui

__________________________, ______________20__


(Tanda tangan diatas berlaku juga sebagai contoh tanda tangan Nasabah)

Demikianlah permohonan ini, dan dengan ini kami nyatakan bahwa kami akan mematuhi ketentuan yang berlaku di Bank

Lainnya ________________________

Lainnya ________________________

pengenal dilampirkan)

Lainnya_______

Form Data Nasabah

Documents

Transcript of Form Data Nasabah